外科学教学课件：腰椎间盘突出症

第三节腰椎间盘突出症

Lumbarintervertebraldischerniation

Hippocrates(460-370BC)

第一个描述坐骨神经痛和腰腿痛的人，也是第一个把腰椎病变和肢体麻木联系在一起，他发现肢体麻木总是出现在脊髓损伤的一侧。"Fatherofthespinesurgery"Cotugno(1736-1822)1764年提出腰腿痛是坐骨神经疾病导致的Cotugno'sdiseaseVirchow（1821-1902）1857年描述了腰间盘纤维环的破裂Virchow'sTumor1932“腰椎椎管内肿瘤”，术后病理诊断为“内生软骨瘤”，与正常椎间盘组织进行病理比较，两者结构完全相同。1933theAnnualMeetingoftheNewEnglandSurgicalSociety1934年“腰椎间盘突出症”的概念NewEnglandJournalofMedicineMixterWJ,BarrJS.Ruptureoftheintervertebraldiscwithinvolvenentofthespinalcanal.NewEngJMed,1934,21:210Mixter和Barr方先之中国骨科先驱，天津骨科医院创始人1946年国内首次开展腰椎间盘突出症的手术解剖学基础脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带等连接椎间盘由上、下软骨板，髓核及周围的纤维环构成软骨板：1mm透明软骨髓核：胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维网结构，含有80%水量、蛋白多糖—弹性和膨胀性。纤维环：胶原纤维和纤维软骨，共约12层，各层相互呈90°交织。椎间盘的负荷定义腰椎间盘突出症(Lumbarintervertebraldischerniation)

因腰椎间盘退行变、外力作用下纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫窦椎神经和神经根、马尾神经所表现的以腰腿痛为主要症状一种综合征。流行病学发病年龄：20-50岁最常见

＜20岁占6%

老年人发病率低性别：男：女4-6:1职业：长期弯腰劳动和坐位工作史病变节段：腰45、腰5骶1

90-96%

腰23、腰34＜5%

多节段同时发病仅占5-22%

腰3以上间盘突出有其特殊原因：脊柱滑脱症病变间隙原有异常终板缺损Scheuermann病有脊柱骨折或脊柱融合术病史退变—基本因素损伤积累性伤力、反复弯腰、扭转遗传因素妊娠发育异常：病因病理腰椎间盘退变脊柱运动和负荷----承受应力年龄纤维环、髓核含水量、蛋白多糖弹性蛋白髓核失去弹性纤维环出现裂隙、空洞营养有限、不易修复间盘高度丢失骨赘形成分型及病理膨隆型2.突出型3.脱出型4游离型

5.Schmorl氏结节及经骨突出型临床表现典型临床表现：两痛、两麻、两减弱、一阳性症状

腰痛：发生率91%主要是因为椎间盘突出时，刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。牵涉痛椎间盘突出较大，则可刺激硬膜而产生硬膜痛。疼痛感觉部位较深，定位不准确，一般为钝痛、刺痛或放射痛，症状

下肢痛由于95%的椎间盘突出症发生于腰4、5及腰5、骶1椎间隙，故患者多有坐骨神经痛。坐骨神经痛多为逐渐发生，多呈放射痛，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧，放射至跟部或足背。马尾神经受压症状鞍区感觉异常，大小便障碍。坐骨神经痛的原因：（1）破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；机械性压迫（2）突出的髓核压迫和牵张已有炎症的神经根使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，从而对疼痛的敏感性增高；（3）受压的的神经缺血。三种原因相互关联、互为因果。

体征

1、腰椎侧突姿势性腰活动受限腰部压痛伴放射痛直腿抬高试验及加强试验神经系统表现体征腰椎侧凸姿势性腰活动受限腰部压痛伴放射痛

直腿抬高试验及加强试验神经系统表现体征

腰椎侧凸姿势性腰活动受限腰部压痛伴放射痛直腿抬高试验及加强试验神经系统表现Lasegue’sSign体征

腰椎侧突姿势性腰活动受限腰部压痛伴放射痛直腿抬高试验及加强试验神经系统表现：感觉异常、肌力下降、反射异常踝反射减弱或消失足趾跖屈乏力或不能外踝附近及足外侧皮肤麻木骶1神经根腰5～骶1腱反射无改变趾背伸无力小腿外侧或足背皮肤麻木腰5神经根腰4～5膝反射减弱或消失伸膝无力膝关节周围、小腿前内侧皮肤麻木腰4神经根腰3～4腱反射异常肌力下降感觉异常受压的神经根突出节段神经系统表现骶1神经根腰5神经根腰4神经根受压的神经根踝反射减弱或消失腱反射无改变膝反射减弱或消失腱反射异常腰5～骶1腰4～5腰3～4突出节段足趾跖屈乏力或不能外踝附近及足外侧皮肤麻木趾背伸无力小腿外侧或足背皮肤麻木伸膝无力膝关节周围、小腿前内侧皮肤麻木肌力下降感觉异常神经系统表现影像学检查腰椎X线片正侧位斜位片动力位片椎间盘造影CT、MRICTMRI诊断典型腰间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经节段有退行性表现即可作出初步诊断。结合X线造影、CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。鉴别诊断1、与腰痛为主要表现的疾病鉴别腰肌劳损第3腰椎横突综合征椎弓崩裂和脊椎滑脱:X-RAY、CT、MRI腰椎结核和肿瘤：症状、X-RAY、CT、MRI

2、与腰痛伴坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别神经根及马尾肿瘤：MRI腰椎管狭窄症椎管因某种因素产生骨性或纤维结构异常，产生一处或多处管腔狭窄，致神经根或马尾神经受压所引起的一种综合征。间歇性跛行3、与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别梨状肌综合征盆腔疾病

下肢血管疾病梨状肌综合征治疗

1、非手术治疗卧床休息牵引理疗非甾体抗炎药物、脱水消肿、

激素、神经营养适应症：

①年轻、初次发病或病程较短者②休息后症状自行缓解者③无明显椎管狭窄者④有手术禁忌症2、手术治疗①腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效，经常复发且疼痛较重者；②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著者，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位；③出现单根神经麻痹或马尾神经综合征；④中年病人，病史较长，影响工作或生活；⑤病史虽不典型，经影像学检查，CT、MRI或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫；⑥腰椎间盘突出症并有腰椎椎管狭窄。手术指征：1、全椎板切除