外科学教学课件：胆道疾病第一节

胆道疾病重点内容1、掌握胆囊结石、肝外胆管结石临床表现、诊断和治疗原则2、熟悉胆道系统特殊检查方法和临床意义第一节解剖和生理概要一级支：左右肝管二级支：左内叶、左外叶、右前叶及右后叶肝管三级支：各肝段胆管1.肝内胆管应用解剖左、右肝管长约2.5～4cm、1～3cm直径约0.3～0.35cm胆总管长约7～9cm，直径0.6～0.8cm肝总管长约3cm直径约0.4～0.6cm2.肝外胆管胆总管分四段：十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠肠壁内段胆囊长约8～12cm，宽3～5cm容积为40～60ml是左、右肝分界标志点分为底、体、颈、胆囊管四部分胆囊三角胆囊动脉、肝右动脉及副右肝管由此经过胆囊管肝总管胆囊动脉肝外胆道血液供应胃十二指肠动脉肝固有动脉右肝动脉肝外胆道淋巴回流神经分布胆道系统分布丰富的神经纤维主要来自腹腔丛发出的迷走神经和交感神经术中过度牵拉胆囊，可导致迷走神经受激惹，诱发胆心反射严重者发生胆心综合征，心跳骤停，危及生命胆道及胆囊壁组织结构粘膜层肌层外膜层门静脉肝动脉胆总管肝门区解剖结构肝外胆道毗邻胆囊变异124536胆囊管与肝总管汇合变异先天性胆道闭锁先天性胆管囊性扩张124536胆囊动脉变异胆道和胰管结合处的变异肝胰壶腹括约肌胰肝胰壶腹胰管胆总管十二指肠生理功能1.胆汁的生成、分泌和代谢（1）胆汁的生成和成分

由肝细胞、胆管分泌，量约为800-1200ml/日成分:水分占97％，还包括胆盐、胆汁酸、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸和无机盐等（2）胆汁的作用

①乳化脂肪：形成溶水的脂肪微粒，刺激胰酶分泌并激活，促进脂肪、胆固醇和维生素A、D、E、K的吸收②抑制肠内致病菌生长和内毒素生成③中和胃酸④刺激肠蠕动

（3）胆汁分泌的调节

受神经内分泌控制迷走神经兴奋、促胰液素、脂肪酸和蛋白酸分解产物等可促进胆汁分泌交感神经兴奋抑制胆汁分泌促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌食物的分解产物刺激促胰素、促胆囊收缩素分泌增加，可促进胆汁分泌生长抑素、胰多肽等抑制胆汁分泌胆汁酸-卵磷脂-胆固醇按一定的比例组成微胶粒胆固醇-磷脂按一定比例组成非微胶粒溶液如比例失调，则易使胆固醇析出形成结石（4）胆汁代谢胆固醇溶解和运输胆红素与葡萄糖醛酸结合，形成水溶性结合型胆红素。感染时，大肠杆菌产生β葡萄糖醛酸酶将结合型胆红素水解，并与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。胆红素代谢胆汁酸(盐)在肝内合成，贮存于胆囊内。进食时，胆盐随胆汁排至肠道结合型胆汁酸80％以上末端回肠被主动吸收，其余分解后被动吸收非结合型胆汁酸少量在结肠转变为次级胆汁酸，部分被重吸收95％胆汁酸被再利用，以保持胆盐池的稳定胆汁的肠肝循环2.胆囊、胆管的生理功能肝细胞分泌压39cmH2O禁食时胆管内压力12～15cmH2O进餐后胆囊收缩，胆囊内压力超过胆管内压及十二指肠内压5cmH2O时，胆汁排泄胆道内压力压力达到20cmH2O，胆血返流。胆管生理功能胆囊生理功能1．浓缩和储存胆汁选择性吸收水和电解质，浓缩5～10倍并储存于胆囊。2．排出胆汁神经体液因素调节胆囊收缩及Oddi括约肌舒张。3．分泌功能分泌粘液性物质，约20ml／d；主要是粘蛋白，保护和润滑胆囊粘膜。胆囊切除后，胆道有一部分代偿功能第二节特殊检查诊断胆道疾病首选优点：无创、安全、快速、简便易行、可重复检查、价格适中、准确率高1.超声检查(1)诊断胆道结石胆囊结石：强回声光团，伴声影，并随体位改变而移动能检出2mm大小结石准确率达95％以上胆囊结石强回声光团声影肝外胆管结石：管腔内强回声光团伴声影，探头加压不变形，与管壁分界明显，胆管可扩张、增厚，准确率达70％胆总管下端因受气体干扰，准确率降低肝内胆管结石：沿门静脉旁的胆管分支内形状及大小各异的强光团伴声影，远端胆管扩张（不同于钙化）胆囊胆总管结石胆总管内多发结石(2)鉴别黄疸原因胆管扩张表现：肝内胆管显示；肝外胆管上段直径>5mm；中下段胆管>10mm定位：扩张部位及程度定性：结石呈强光团伴声影

肿瘤呈不均增强回声或低回声，不伴声影(3)其他胆道疾病胆囊炎胆囊及胆管肿瘤胆道蛔虫先天性胆道畸形(4)术中超声

可提高肝胆疾病的诊断率及时发现结石，指导取石，减后术后残留(1)口服法胆囊造影：碘番酸经胆道排泄，检查结果易受影响，已被超声检查所替代。适应证：慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊肿瘤。禁忌症：急性胆囊炎、严重肝功能损害者禁用该方法。2.放射学检查

(2)静脉法胆道造影：

影响因素多，已被核素胆道造影、内镜逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影等方法所取代。适应证：胆管疾病；胆囊疾病口服胆囊造影失败者；胆囊已切除者。禁忌症：造影剂过敏、急性胆囊炎、严重肝功能损害、甲状腺功能亢进者禁忌。（3）X线检查约15％～20％结石可显影，不作为常规检查需与肾结石、肠系膜淋巴结钙化鉴别。

(4)PTC及PTCD：PTC：在X线或B超引导下，穿刺肝内扩张胆管并注入造影剂，显示梗阻近端胆道。并发症胆汁漏、出血、胆道感染。PTCD：既可诊断，也可术前减黄，对不能手术的梗阻性黄疸病人可作为治疗措施适应证原因不明的梗阻性黄疸，ERCP失败术后疑有残余结石或胆道狭窄B超提示肝内胆管扩张禁忌症心肺功能不全、凝血时间异常、急性胆道感染、碘过敏者(5)ERCP内镜逆行胰胆管造影观察十二指肠及乳头部有无占位病变，可活检可收集十二指肠液，胆汁，胰液行理化及细胞学检查插管后注入造影剂，胆管胰管显影EST术、支架术等胆管结石充盈缺损适应证胆道疾病伴黄疸；胆源性胰腺炎；壶腹部肿瘤；先天性胆胰异常禁忌证急性胰腺炎、碘过敏者并发症：诱发急性胰腺炎和胆管炎，

(6)CT能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，其内结石、肿瘤或梗阻的情况。属于无创伤、准确性较高的检查。螺旋CT胆道成像对胆道疾病诊断有重要价值CT平描：胆囊内二个高密度影胆囊结石胆总管结石胆总管扩张，其内见稍高密度结石影急性胆囊炎，增强CT检查胆囊增大，壁增厚粘膜层明显强化水肿增厚的粘膜下层至浆膜层无强化慢性胆囊炎合并胆囊结石胆囊壁明显增厚，颈部见高密度结石影单用MRI对胆道系统疾病诊断无特异性MRCP可显示整个胆道系统影像，对先天性胆管囊性扩张症及梗阻性黄疸诊断有重要价值（6）MRI及MRCPT2胆囊呈高信号，病灶仍为低信号，中心为略高信号T1胆囊呈低信号，内有二个更低信号影，其中心为高信号MRI示胆囊结石MRCP检查，胆管末端结石肝内外胆管扩张胆总管下段弯细并信号减低远端可见椭圆更低信号影急性胆囊炎，MRI检查(7)术中或术后胆管造影：胆道手术时，可经胆囊管插管至胆总管作胆道造影。术后拔除T管前，应常规行T管造影。腹腔镜胆囊切除术中行胆道造影，了解有无胆管损伤3.胆道镜检查用于协助诊断和治疗胆道结石，了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤、蛔虫等，胆道术后结石残留。1．术中胆道镜(IOC)：检查顺序为先肝内胆管，后肝外胆管。2、术后胆道镜：术后>6周，经T管瘘道观察并取石二级胆道开口术中胆道镜适应证术前诊断不明，怀疑胆管肿瘤疑有残留结石胆管狭窄术后胆道镜适应证术后残余结石、蛔虫、狭窄、出血

第三节胆石病胆囊和胆管结石；常见病，胆石症患病率，美国10％，我国5.6％胆固醇结石>胆色素结石；女性>男性。概述胆道感染胆管异物胆道梗阻代谢因素胆囊功能异常致石基因及其他因素胆结石成因胆结石分类（1）胆固醇结石

占总数的50％其中80％发生于胆囊结石外观呈白黄、灰黄或黄色，剖面见放射状结晶质硬，表面光滑，呈多面体、圆形或椭圆形，X线检查多不显影1、化学成分（2）胆色素结石

占总数的37％，其中75％发生于胆管外观呈棕褐色或棕黑色，形状不定，质地松软，易碎。剖面呈层状。X线检查常不显影。（3）混合性结石占结石总数的6％；其中60％发生于胆囊，主要由胆红素、胆固醇、钙盐等混合而成；结石剖面呈层状，有的中心呈放射状而外周呈层状，因其含钙盐较多；X线检查常显影。胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石2、胆石所在部位上述三种可联合存在

一、胆囊结石见于成年人男：女约为1：3随年龄增长，性别差异减小雌激素可能在结石形成中起作用（1）消化不良等胃肠道症状诱因：饱食，特别是进油腻食症状：上腹部或右上腹隐痛不适、饱胀、伴嗳气、呃逆等c.常误诊为胃病病理生理（2）胆绞痛常发生于进油腻饮食后，或睡眠时体位改变，结石嵌顿，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而出现右上腹部突发剧烈绞痛，又称胆绞痛疼痛为右上腹阵发性剧痛，可向右肩胛部或背部放射，常伴有恶心、呕吐（3）Mirizzi综合征持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸发病率胆囊切除术病人的0.7％～1.1％Mirizzi综合征行ERCP检查及示意图（4）胆囊积液胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液积液呈透明无色，称为白胆汁（5）其他小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石进入胆总管的结石通过Oddi括约肌可引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎，称为胆源性胰腺炎因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘，结石经胆囊排至小肠引起肠梗阻，称为胆石性肠梗阻结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌变单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状。约30％可终身无症状，而在体检、手术、尸检时偶然发现，称为静止性胆囊结石。临床表现症状

右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有发热，常伴恶心呕吐、厌食腹胀等体征有时可扪及胆囊，右上腹可有不同程度的腹膜刺激征，Murphy征阳性血常规及肝功

白细胞计数及中性粒细胞比例增高；可伴有转氨酶及胆红素异常B超检查

胆囊增大，囊壁增厚，多数可见到胆囊结石影像治疗1、胆囊切除术是最佳选择适应证：结石直径大于2cm，结石数量多伴有胆囊息肉大于1厘米胆囊萎缩或瓷化胆囊胆囊局限性增厚即伴有慢性胆囊炎儿童无症状胆囊结石，原则不建议手术。开腹胆囊切除术OC治疗有症状胆囊结石金标准术中胆管损伤等并发症<0.2%手术死亡率低愈后效果好腹腔镜胆囊切除术LC目前创伤最小的胆囊切除术伤口小，对腹腔内脏器干扰小，术后恢复快，住院时间短并发症包括血管损伤、出血、胆漏、胆道损伤严重并发症发生率高于OC腹腔镜胆囊切除术禁忌症：疑有胆囊癌合并胆管狭窄腹腔内严重感染凝血功能障碍及出血倾向合并妊娠既往腹部手术史，疑腹腔广泛粘连腹腔镜胆囊切除术，中转开腹指征难以控制的动脉出血大量静脉出血，难以止血或术野显示不清者发现或疑有胆管、肠管损伤Calot三角或胆囊周围有坚固瘢痕粘连，难以分离者不能辨认正常解剖关系或发现解剖异常者小切口胆囊切除术创伤小直视下手术，安全可靠术野处理干净属于微创手术范围近、远期效果均较好有下列情况者，同时行胆总管探查术既往有梗阻性黄疸病史术前检查发现胆总管扩张或结石术中发现胆总管扩张或管壁增厚术中扪及胆管内结石、蛔虫及肿块术中胆道造影提示胆总管结石术中胆总管穿刺，抽出脓性或血性胆汁或泥沙样结石有胰腺炎病史或术中见胰腺弥漫性炎症改变，不能排除胆管病变者2、其他疗法溶石治疗灌注溶石治疗体外冲击波碎石经皮胆囊碎石溶石及胆囊闭腔术病理生理胆管梗阻继发感染，休克梗阻并感染可引起肝细胞损害，胆汁性肝硬化，脓肿胆石嵌顿于壶腹可引起胰腺的急性和（或）慢性炎症二、胆管结石症状：夏柯三联征（Charcot’striad）腹痛：胆绞痛寒战高热：合并感染表现黄疸：轻者呈波动性，完全梗阻则为进行性加重体征：皮肤、巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，感染重可有局限性腹膜炎，肝区叩击痛，偶可触及肿大胆囊临床表现实验室检查血白细胞可增高，血清胆红素高，直接胆红素升高明显，碱性磷酸酶升高，尿胆红素阳性，尿胆原降低或消失特殊检查B超为首选，可肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管内可见结石影像ERCP、CT、MRCP、内镜超声检查等鉴别诊断右肾绞痛肠绞痛壶腹癌或胰头癌治疗原则：

以手术治疗为主取尽结石解除狭窄及梗阻去除感染灶保持胆汁引流畅通1、胆总管切开取石、T管引流术术式：开腹手术、腹腔镜手术适应证：单纯胆管结石胆管上、下端通畅，无狭窄及其他病变肝外胆管结石留置T管的注意事项观察胆汁量及性状，防止排出不畅，引起胆汁外漏术后10