内科护理学讲义-慢性肾衰竭病人的护理

慢性肾衰竭病人的护理本节考点1.病因2.临床表现3.护理措施慢性肾衰竭（简称慢性肾衰）是各种慢性肾实质疾病进行性发展恶化的最终结局，主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状，水电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。一、病因（1）原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎，慢性肾小球肾炎为最常见病因。（2）继发于全身疾病的肾脏病变：如高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等引起的肾损害最后均可导致慢性肾衰竭。（3）慢性尿路梗阻：如结石、前列腺肥大等。（4）先天性疾病：如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等均可导致肾衰竭。我国以慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症等较多见。二、临床表现肾衰早期除血肌酐升高外无临床症状，仅表现为基础疾病症状。病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，各个脏器系统功能失调，出现各种代谢紊乱，从而出现尿毒症的各种临床表现。1.消化系统：胃肠道症状是最早、最常出现的症状。初期表现为食欲不振、腹部不适，此外病人有口气尿臭味、恶心呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡。上述症状的产生与体内毒素刺激胃黏膜，水、电解质平衡紊乱，代谢性酸中毒等因素有关。2.心血管系统：心血管疾病是肾衰最常见的死因。1）高血压：大部分病人存在不同程度的高血压，少数发生恶性高血压。高血压主要是由于水钠潴留引起的，也与肾素活性增高和使用EP0／环孢素等有关。2）心力衰竭：是常见死亡原因之一。与高血压、水钠潴留、贫血、尿毒症性心肌病等有关。3）心包炎：可为干性心包炎，表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音，少数病人可为心包积液，多与尿毒症毒素沉着有关。尿毒症性心包炎是病情危重的表现之一。严重者有心包填塞征。4）动脉粥样硬化：本病病人常有高甘油三酯血症及胆固醇升高，动脉粥样硬化发展迅速，冠心病是主要的死亡原因之一。3．呼吸系统表现：代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒时呼吸深而长。4．血液系统：贫血：尿毒症病人常有贫血的症状，为正常色素性正细胞性贫血，主要原因是：①肾脏产生红细胞生成激素（EPO）减少；②破坏增加，如铁摄入不足；③失血；④红细胞生存时间缩短；⑤体内叶酸、蛋白质缺乏；⑥血中有抑制血细胞生成的物质。；出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。主要为尿毒症时血小板容易被破坏所致。透析能迅速纠正出血倾向。5．神经、肌肉系统：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、判断失误，并可有神经肌肉兴奋性增加。尿毒症时有精神失常、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，以下肢受累最多见，病人有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深腱反射迟钝或消失、肌无力、感觉障碍等，可能与毒素潴留有关。6．骨骼：可出现纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症，骨病有症状者少见。肾性骨病可致骨痛、行走不便和自发性骨折等，发生与活性维生素D3不足、营养不良、铝中毒、代谢性酸中毒及继发性甲旁亢等有关。7．皮肤表现：常见皮肤瘙痒。面色较深而萎黄，轻度水肿，呈“尿毒症”面容，与贫血、尿素霜的沉积有关。8．代谢紊乱：尿毒症时毒素可干扰胰岛素作用，且加强外周组织对胰岛素的抵抗性，故表现空腹血糖轻度升高，糖耐量异常。因长期恶心、呕吐使蛋白质摄入不足，出现负氮平衡及低蛋白血症。还有体温过低、高尿酸血症等。9．继发感染：以肺部和尿路感染常见，与机体免疫力低下、白细胞功能异常等有关，不易控制，多为主要死亡原因之一。（1）脱水或水肿：因肾小管浓缩功能差而致多尿、夜尿多，又常有畏食、呕吐或腹泻，易引起脱水，晚期病人尿量可少于400ml／d。另一方面肾脏排水能力差，当水、钠的摄入量增加而不能相应的排泄，则引起水钠潴留，出现水肿、高血压甚至心力衰竭。容易脱水和水肿为尿毒症常见的特点。（2）高血钾及低血钾：肾衰晚期，钾平衡失调多见。由于利尿、呕吐、腹泻、摄入不足可出现低血钾。终末期病人常发生高血钾，主要因进食水果、肉类多，尿量少及使用保钾利尿药造成。（3）酸中毒：尿毒症病人都有轻重不等的代谢性酸中毒。因肾脏对酸碱平衡的调节能力下降，导致酸性代谢产物在体内潴留。严重者出现柯氏呼吸（kussmaul呼吸）。（4）低钙血症与高磷血症：慢性肾衰竭时，尿磷排出减少，血磷升高。为维持钙、磷乘积，血钙下降。高磷低钙刺激甲状旁腺分泌增加，促使尿磷排出增多，终末期时尿磷排出不增加，甲状旁腺激素分泌增加，导致骨钙脱出，血钙增加，引起肾性骨病。三、辅助检查1.血常规红细胞数目下降，血红蛋白多在80g／L（8g／dl）以下，最低达20g／L（2g／dl）。白细胞与血小板正常或偏低。2.尿液检查尿量可正常但夜尿多，尿比重低，严重者尿比重固定在1.010～1.012。尿蛋白＋～＋＋＋，晚期可阴性。尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。可有红细胞，白细胞，若数量增多表示病情活动或有感染。3.肾功能检查肌酐清除率多在30ml／min以下，血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清电解质增高或降低，有代谢性酸中毒等。4.其他检查B超或X线平片，双肾体积小，肾萎缩，根据慢性肾脏病的病史，尿毒症临床表现和肾功能损害的指标，即可诊断本病。大便隐血实验可阳性，因消化道出血所致。四、治疗原则1.治疗原发病和纠正加重肾衰的可逆因素如水电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，是防止肾功能进一步恶化，促使肾功能有不同程度恢复的关键。2.饮食治疗低蛋白（20～40g／d），高生物价优质蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，蛋白质入量根据肾功能加以调整，应保证供给充足的热量以减少体内蛋白质的分解。并补充多种维生素。有高血压、浮肿及尿少者应限盐。每日液体入量应按前1天出液量加不显性失水500ml来计算。尿量在1000ml／d以上而又无水肿者，可不限制饮水。高钾血症者应限制含钾高的食物，尿量每日超过1000ml，一般无需限钾；限制含磷丰富的食物，每日食磷400～600mg。3.必需氢基酸的应用慢性肾衰竭时，低蛋白饮食虽可降低血中含氮的代谢产物，但如摄入低蛋白饮食的时间超过3周则会发生蛋白质营养不良，所以需要加用必需氨基酸才能使病人长期维持较好的营养状态。另外，必需氨基酸在合成蛋白质的过程中能利用部分尿素，使血尿素氮下降，改善尿毒症症状。4.对症治疗（1）水电解质和酸碱平衡失调1）水钠平衡失调：一般失水可通过口服补充，重度失水者可静脉滴注5%葡萄糖液。水过多时，应严格限制摄入水量，有条件时最好用透析治疗。低钠时补充钠盐，低钠血症出现惊厥、昏迷等精神症状时，可用5%氯化钠溶液静脉滴注。钠过多常伴有水肿，应限制水、钠的摄入，使用利尿剂等。2）高血钾：尿毒症病人易发生高钾血症，应定期监测血钾，高钾血症的防治同急性肾衰。3）钙、磷失调：限磷饮食。活性维生素D3（骨化三醇）0.25～0.5μg／d口服，有助于纠正低钙血症。进餐时口服碳酸钙2g，每日3次，既可供给机体钙，又可减少肠道内磷的吸收，同时还有利于纠正酸中毒。4）代谢性酸中毒：毒性不严重一般可口服碳酸氢钠1～2g，每日3次。当二氧化碳结合力＜13.5mmol／L时，酸中毒明显，应静脉补碱。在纠正酸中毒过程中同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。（2）心血管系统1）高脂血症：治疗原则同其他高脂血症。2）高血压：容量依赖型病人，限水钠、配合利尿药及降压药等综合治疗；对肾素依赖型高血压，应首选血管紧张素转换酶抑制剂；用药过程中注意药物副作用。3）感染慢性肾衰出现感染时，应积极控制感染，避免使用肾毒性药物，病情需要用药时可根据肌酐清除率、药物半衰期来调整药物剂量。4）心力衰竭：与一般心力衰竭治疗同，如限制水和钠的摄入、利用利尿剂、洋地黄类、血管扩张剂等，但疗效较差。5）心包炎：透析可改善心包炎的症状，当出现心包填塞时，应紧急心包穿刺或切开引流。（3）血液系统：主要治疗贫血，重组人类红细胞生成激素（EPO）疗效显著，应注意同时补充造血原料如铁剂、叶酸等，严重贫血可适当输新鲜血。（4）肾性骨病：骨化三醇提高血钙对骨软化症疗效甚佳，甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。（5）消化系统：上消化道出血按常规处理。5.透析疗法透析疗法可代替失去功能的肾脏排泄各种毒物，减轻症状，维持生命。6.肾移植对慢性肾衰竭的病人，经保守治疗无效时，应考虑肾移植。五、护理措施（一）一般护理1.休息尿毒症期应卧床休息以减轻肾脏负担，当出现烦躁不安、抽搐或昏迷时应有专人护理，采取保护性措施。2.饮食通常给予高维生素、高热量（每日为6.7～7.5MJ），高生物效价低蛋白，低磷高钙饮食，主食最好采用麦淀粉，必要时亦可采用必需氨基酸疗法，此疗法能满足病人在代蛋白治疗饮食的情况下合成机体蛋白质的需要而不增加体内尿素氮的潴留。腹膜透析时，由于大量蛋白质的丧失可给高蛋白饮食，视病情限制或补充水、钠、钾，并适当补充微量元素如铁等。3.心理护理慢性肾衰竭病人由于长期疾病痛苦使病人痛苦失去安全感和信心，后期需用透析疗法维持生命或做肾移植，须闯过许多难关，思想负担极重，护理人员应积极地用形象化方式向病人介绍尿毒症的治疗进展，鼓励病人参加力所能及的社会活动。争取工作单位和家属配合。帮助病人适应特殊治疗要求，培养自我护理能力。（二）病情观察1.观察症状、体征（1）意识改变如嗜睡、谵妄、昏迷。（2）有无恶心、呕吐、顽固性呃逆与消化道出血。（3）注意血压、心率与心律，有无心衰及心包摩擦音。（4）了解贫血的进展及有无出血倾向。（5）有无电解质紊乱表现，如低血钾可致肌无力、肠胀气、期前收缩等快速性心律失常；高血钾可致心率缓慢传导阻滞，严重时可引起心跳停搏。2.观察体重、尿量变化，以及液体出入量情况，并正确进行记录。（三）对症护理1.胃肠道症状注意口腔护理和饮食调节，对顽固性呃逆者可用耳针、针灸或肌内注射利他林。2.神经系统症状应安置病人于光线较暗的病室，注意安全，适量使用镇静剂。3.心血管系统症状（1）高血压脑病病人需迅速按医嘱快速降压、控制抽搐和降低颅内压。并观察降压药物不良反应，及时记录。（2）出现急性肺水肿或严重心律失常时，应积极配合抢救。4.造血系统症状有出血倾向应避免应用抑制凝血药物如解热镇痛剂，右旋糖酐及纤溶药物，以免诱发出血，出血严重者除局部止血外，应防止局部黏膜受刺激，必要时可输鲜血。5.少尿、高钾血症（1）观察血钾检验报告和心电图情况，及时与医师取得联系。（2）采集血钾标本时针筒要干燥，采血部位结扎勿过紧，血取出后沿试管壁注入，以防溶血，影响检验结果。（3）