糖皮质激素基础知识及临床应用

关于糖皮质激素基础知识及临床应用第1页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三糖皮质激素的基础知识一、糖皮质激素的定义二、糖皮质激素的作用三、糖皮质激素的副作用四、糖皮质激素临床常用药物五、糖皮质激素类药物给药途径六、如何选择各类糖皮质激素第2页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/422一、糖皮质激素的定义

糖皮质激素(Glucocorticoid，GC)是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。第3页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/433二、糖皮质激素的作用

生理状态下所分泌的糖皮质激素——主要影响物质代谢过程。超生理的量应用的糖皮质激素——抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等药理作用。第4页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/444（一）糖皮质激素生理作用1、对糖代谢作用2、对蛋白代谢作用3、对脂肪代谢作用4、对水和电解质代谢的作用第5页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/4551、对糖代谢的作用糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一

刺激肝脏葡萄糖异生抑制外周组织对葡萄糖的利用增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源增加肝糖原、肌糖原含量减慢葡萄糖分解成CO2的氧化过程减少机体组织对葡萄糖的利用第6页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/4662、对蛋白代谢的作用促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉萎缩、影响儿童的生长发育。第7页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/4773、对脂肪代谢的作用糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入血中。由于糖皮质激素升高血糖的作用，会刺激胰岛素的分泌从而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量增加。超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布形成向心性肥胖和满月脸。第8页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/4884、对水和电解质代谢的作用生理情况下皮质醇通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾,起较弱的盐皮质类固醇的作用。皮质醇过多时，大量皮质醇可使11β-羟类固醇脱氧酶的代谢能力达到饱和，而与盐皮质类固醇受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留，钾离子丢失。糖皮质激素超生理剂量时组织蛋白质分解，使钾离子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。第9页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/499（二）、糖皮质激素的药理作用

抗炎—下调促炎因子，上调抑制促炎因子；

抗毒—增强机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素,对外毒素无作用。抗休克—稳定溶酶体膜；减少心肌抑制因子的形成；加强心肌收缩力；降低血管对缩血管活性的敏感性,改善循环。免疫抑制—作用于免疫过程中多个环节；小剂量抑制细胞免疫；大剂量干扰体液免疫。

第10页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/41010三、糖皮质激素的副作用不可避免会出现毒副作用，受累器官广泛：肾上腺萎缩下丘脑-垂体-肾上腺轴正常反馈受抑制糖代谢絮乱-糖尿病脂代谢絮乱-医源性库欣综合症，血脂絮乱骨代谢絮乱-骨质疏松，股骨头坏死，生长停滞肌肉系统-肌无力，肌萎缩免疫系统-广泛抑制，激活潜在病毒（带状疱疹)第11页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/411118.心血管系统-高血压，血栓形成9.消化系统-溃疡病，消化道出血，胰腺炎10.中枢神经系统-行为，认知，情绪改变11.泌尿系统-排钾，保钠12.皮肤-痤疮，毛细血管扩张，多毛，伤口愈合13.眼-青光眼，白内障14.妊娠-最初3个月有腭裂可能第12页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/41212糖皮质激素的副作用与剂量的关系

英国的两个临床资料：

2006年，观察33例多发性硬化的患者。两年中服用了10g以上的甲强龙。5例（15.5%）发生了骨坏死，对照组未服用GC27例MS患者无一例发生骨坏死。

400例RA无高血压患者，其中281例服用GC小于3个月者，189例（67.3）发生高血压;58例泼尼松龙<7.5mg/日，持续6个月以上者，41例（70.7%）发生高血压;而59例泼尼松龙大于等于7.5mg/日，50例（84.7%）发生高血压。

第13页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/41313避免糖皮质激素副作用的原则1、严格掌握适应症和禁忌症2、慎重衡量应用糖皮质激素的利弊3、在保证疗效前提下，尽量减少剂量4、能用短效，不用中效，特别是不用长效药物5、能隔日用的，不要每日用6、一旦发生副作用，及时减、撤药7、辅助措施：⑴注意补钾、补钙或应用双膦酸盐⑵抗酸药或质子泵抑制剂应用⑶避免与肝素类联用⑷戒烟、酒，合理饮食第14页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/414148、注意撤药综合症递减、隔日、早晨服长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由于HPA轴被抑制，自身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，称为“激素撤药综合症”，应注意与疾病复发相鉴别。使用糖皮质激素治疗，超过72小时HPA轴必定受到干扰、副作用不可避免会发生。要严格掌握适应症和禁忌症，将治疗获益最大化，副作用最小化。第15页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/41515四、糖皮质激素临床常用药物1、内源性可的松Cortisone氢化可的松Hydrocortisone2、外源性泼尼松Porednisone泼尼松龙Prednisonlone甲泼尼龙Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone第16页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/41616各类糖皮质激素的比较药物名称抗炎强度水钠潴留等效剂量短效糖皮质激素（t1/2<12h)可的松0.80.825氢化可的松1120中效糖皮质激素（t1/2=12~36小时）泼尼松40.85泼尼松龙40.85甲泼尼龙50.54长效糖皮质激素（t1/2>36h)地塞米松20~3000.75倍他米松25~3000.6第17页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/41717各类糖皮质激素的比较

激素名称半衰期（h）HPA轴抑制天数血浆生物短效可的松0.58-121.25-1.5氢化可的松1.68-121.25-1.5中效泼尼松2.6-318-361.25-1.5泼尼松龙2-418-361.25-1.5甲泼尼龙2-318-361.25-1.5长效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.75第18页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/41818五、糖皮质激素类药物给药途径全身给药口服给药静脉给药肌内给药

局部给药吸入给药经口吸入鼻腔喷雾关节内给药眼内局部给药滴眼剂眼部注射滴耳给药皮肤外用给药皮损内注射给药硬膜外给药直肠给药第19页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/41919六、如何选择各类糖皮质激素1、应考虑对HPA轴的抑制作用药物半衰期越长HPA轴抑制越强，长效药只能短期使用，所以儿童慎用长效药物。中效药物可长期使用，但应关注HPA轴和水钠潴留等不良反应。2、危重抢救病人选作用迅速，排泄较快的氢化可的松静脉点滴。3、肝功能状态可的松和泼尼松需要在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，所以，严重肝病时宜用氢化可的松或泼尼松龙口服。甲泼尼龙疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。琥珀酸钠酯氢化可的松是水溶性制剂，吸收快，迅速发挥作用，肝病者可选用。第20页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/42020

临床应用第21页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/42121一、糖皮质激素的临床应用

内分泌、风湿性疾病和自身免疫病、呼吸、血液、肾脏、严重感染或炎性反应、重症患者、异体器官移植、过敏性疾病、神经、慢性运动系统损伤、预防治疗某些炎性反应后遗症。第22页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/42222（一）肾上腺皮质功能减退症

1、应模拟激素生理昼夜分泌规律，全日用量的2/3于清晨8AM，全日用量的1/3于下午3PM2、成人每日起始用量，任选其一：氢化可的松20~30mg可的松25~37.5mg甲泼尼松龙4~6mg3、视病情轻重酌情增减剂量，一旦处于应激时应增加剂量4、血压偏低者，可加用氟氢可的松0.05~0.2mg/日第23页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/42323（二）先天性肾上腺皮质增生症1、治疗目的：补充肾上腺皮质功能不足抑制ACTH过量分泌抑制肾上腺皮质增生减少雄激素或其他中间产物如孕酮、17α-羟孕酮的分泌2、儿童患者氢化可的松10~20mg/日，睡前氢化可的松的半衰期短,对儿童身高生长发育影响较小。3、成人患者泼尼松5~10mg/日，睡前；地塞米松0.75~1.5mg/日睡前上述剂量也可分为早8点1/3，晚10点2/3；服药后需根据ACTH，雄激素17α-羟孕酮等水平和临床表现调整药物剂量。第24页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/42424（三）肾上腺皮质危象1、在最初24小时内静脉滴注，琥珀酸氢化可的松100mgq6h2、如病情改善次日50mgq6h3、以后递减4~5天内，如可正常进食，改为口服维持量4、若病情不缓解，则可保持初始剂量或增加剂量5、24小时内最大剂量可达800mg第25页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/42525（四）中、重度Graves眼病1、起始剂量泼尼松/甲泼尼松48小时即可改善，剂量维持2～8周后逐渐减量，糖皮质激素治疗一般需维持3个月，此时加用环孢素。

2、如活动期的Graves眼病行碘131治疗后1～3天予以泼尼松0.3～0.5mg/kg.d口服，逐渐减量，2个月后停药。

3、静脉：甲泼尼龙500～1000mg静脉滴注冲击治疗，隔日1次，连用3次。

第26页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/42626(五)、协助内分泌疾病的诊断1、地塞米松抑制试验用于皮质醇增多症的诊断和鉴别诊断1mg小剂量地塞米松抑制实验——用于筛查2mg小剂量地塞米松抑制实验——用于定性诊断8mg大剂量地塞米松抑制实验——用于病因诊断能被抑制——ACTH依赖性，病源来自垂体或异位ACTH综合症不能抑制——非ACTH依赖型，病变来自肾上腺第27页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/427272、地塞米松——醛固酮抑制实验

用2mg小剂量地塞米松——醛固酮抑制实验：诊断肾上腺糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症；用于原发性醛固酮增多症的分型鉴别第28页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/42828

糖皮质激素在重症感染中有：

抗休克作用，控制过高体温减少机体过度的炎症反应减少渗出减少化疗方案的不良反应或缩短疗程

第29页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/42929常见感染性疾病的激素治疗诊断选用激素剂量给药途径疗程流行性脑脊髓膜炎-脑膜脑炎型氢化可的松500-800mg/日v1-3天或地塞米松20-40mg/日v1-3天或甲基泼尼松龙100-160mg/日v1-3天伤寒-重症氢化可的松50-100mg/日v3-5天或强的松15-20mg/日po3-5天或甲基泼尼松龙10-20mg/日v3-5天菌痢-中毒型氢化可的松200-900mg/日v1-2次/总或地塞米松10-20mg/日v1-2次/总或甲基泼尼松龙40-180mg/日v1-2次/总第30页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三2023/7/43030流行性腮腺炎-中毒症状严重氢化可的松5-10mg/kg/日v3-5天或甲基泼尼松龙1-2mg/kg/日v3-5天麻疹-合并脑炎等氢化可的松5-10mg/Kg/日v或甲基泼尼松龙1-2mg/kg/日v淤胆型肝炎强的松30-40mg/日po3-4周亚急性甲状腺炎强的松30-40mg/日po3-7天重症斑疹伤寒-心肌炎、毒血症氢化可的松100-300mg/日v3-5天或甲基泼尼松龙20-60mg/日v3-5天钩端螺旋体