椎管内麻醉穿刺与置管相关

椎管内麻醉穿刺与置管相关并发症冯正琪1可编辑版一.椎管内血肿椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫，如感觉阻滞平面恢复正常后又重新出现或更高的感觉阻滞平面，则应警惕椎管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。2可编辑版一.椎管内血肿血肿的形成因素1.椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤2.椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。3可编辑版一.椎管内血肿危险因素1.患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常2.麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除3.治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。4可编辑版一.椎管内血肿预防1.穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺。2.对有凝血功能障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞。3.对凝血功能异常的患者，应根据血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原定量等指标对患者的利益和风险后做出个体化的麻醉选择。有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般认为，血小板低于80×10／L椎管内血肿风险明显增大。5可编辑版一.椎管内血肿预防4.关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，椎管内血肿的预防原则可参考美国局部麻醉和疼痛医学会（ASRA）于2003年发布的椎管内阻滞与抗凝的专家共识5.依据抗凝治疗的反应，确定神经功能监测的时间间隔，对行溶栓的治疗的患者应每2小时进行一次神经功能检查6.产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。6可编辑版一.椎管内血肿诊断与治疗1.新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁2.尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请神经外科医师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术3.椎管内血肿治疗的关健在于及时发现和迅速处理，避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压近超过8小时则预后不佳。7可编辑版二.出血在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针或置管刺破硬脊膜外腔血管，见血液经穿刺针内腔或导管溢出。对于凝血功能正常的患者，此情况极少致严重后果（如硬膜外血肿），但对于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能异常或应用抗凝治疗的患者，则是硬膜外腔出血的危险因素。8可编辑版二.出血处理1.是否取消该次手术，应与外科医师沟通，权衡利弊，根据患者具体情况作出决定。2.如仍行椎管内阻滞，鉴于原穿刺间隙的出血，难以判断穿刺针尖所达部位是否正确，建议改换间隙得新穿刺。3.麻醉后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状和体征。9可编辑版三.感染椎管内阻滞的感染并发症包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染。前者出现为局部组织红肿或脓肿，常伴有全身发热。后者包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期约为40小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检查。10可编辑版三.感染危险因素1.潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病2.穿刺部位的局部感染和长时间导管留置3.激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）。11可编辑版三.感染预防1.麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序，建议使用一次性椎管内阻滞材料2.理伦上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管内感染的风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每个患者个体化的利弊分析3.除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者，不建议采用椎管内阻滞12可编辑版三.感染预防4.对于有全身性感染的患者，如已经过适当的抗生素治疗，且表现出治疗效果（如发热减轻），可以施行脊麻，但对这类患者是否可以留置硬外腔导管或鞘内导管仍存在争议。5.对在椎管穿刺后可能存在轻微短暂菌血症风险的患者（如泌尿外科手术等），可施行脊麻。6.硬膜外腔注射固醇激素以及存在潜在的可引起免疫抑制的疾病，理伦上会增加感染的风险，但HIV感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌。13可编辑版三.感染治疗1.中枢神经系统感染早期诊断和治疗是至关重要的，即使是数小时的延误也将明显影响神经功能的预后2.浅表感染经过治疗很少引起神经功能障碍，其治疗需行外科引流和静脉应用抗生素3.硬膜外腔肿伴有脊髓压近症状，需早期外科处理以获得满意的预后。14可编辑版四.硬脊膜穿破后头痛临床表现1.症状缓解，90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常2.头痛持点为体位性，即在坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后30分钟内头痛逐渐缓解或消失，症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈时疼痛加剧3.头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部4.可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听力丧失、耳鸣）、视常见症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。15可编辑版四.硬脊膜穿破后头痛危险因素1.患者因素：最重要的是和年龄，其中年轻人发病率高。其他因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有意外穿破硬膜病史，有研究表明低体重指数的年轻女性发生硬脊膜穿破后头痛的风险最大2.操作因素：细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发病率低。其他因素有：穿刺针斜口与脊柱长轴方向平行发症率低、穿刺次数增加时发病率高。16可编辑版四.硬脊膜穿破后头痛预防1.采用脊—硬联合阻滞技术时建议选用25G~27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针2.如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针3.在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低4.在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率5.麻醉后延长卧床时间和积极补液并不能降低硬脊膜穿破后头痛的发生率。17可编辑版四.硬脊膜穿破后头痛治疗1.减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。2.硬脊膜穿破后发生轻度到中度头痛的患者，应卧床休息、注意补液和口服镇静药治疗，有些患者无须特殊处理，头痛能自行缓解3.硬脊膜穿破后发生中度到重度头痛等待自行缓解的病例，需给予药物治疗。常用咖啡因250mg静脉注射或300mg口服，需反复给药。口服醋氮胺250mg，每日3次，连续3日4.硬膜外腔充填法：是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例。18可编辑版四.硬脊膜穿破后头痛硬膜外腔充填法

1）方法：患者取侧卧位，穿刺点选择在硬膜穿破的节段或下一个节段。穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以1毫升／3秒的速度缓慢注入硬膜外腔，注入充填液体时，患者述说腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过程正常反应。拔针后可扶患者坐起并摇头，确认头痛症状消失，使患者建立进一步治疗的信心；19可编辑版四.硬脊膜穿破后头痛硬膜外腔充填法2.充填液体的选择：①无菌自体血10-20毫升。能获得立即恢复颅内压和解除头痛的效果，与注入中分子量人工胶体的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘连之虑。自体血充填不建议预防性应用；禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者；目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者；②6%中分子量右旋糖酐溶液15-20毫升。与注入无菌自体血的效果相同，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用维持时间较长；20可编辑版四.硬脊膜穿破后头痛硬膜外腔充填法3.由粗针（如硬膜外腔穿刺针）引起的硬脊膜穿破后的头痛症状多较严重，持续时间长，往往需要进行多次硬膜外腔充填后症状方能逐渐缓解；4.在综合治疗时可以配合针刺印堂、太阳、头维、丝足空及合谷穴治疗。21可编辑版五.神经机械性损伤

神经损伤的发生率，脊麻为3.5/10,000-8.3/10.000，硬膜外腔阻滞为0.4/10,000-3.6/10,000。病因1.穿刺针或导管的直接机械损伤：包括脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤；2.间接机械损伤：包括硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内注射引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外腔占位性损伤（如硬膜外腔血肿、硬膜外腔脓肿、硬膜外腔脂肪过多症、硬膜外腔肿瘤、椎管狭窄）。22可编辑版五.神经机械性损伤临床表现及诊断1.对于椎管内阻滞后发生的神经损伤，迅速地诊断和治疗是至关重要的。2.穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能；3.临床上出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再现，应立即怀疑是否有神经损伤的发生；4.进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则高度可疑硬膜外腔血肿或脓肿，应尽快行影像学检查以明确诊断；23可编辑版五.神经机械性损伤临床表现及诊断4.值得注意的是产科患者椎管内阻滞后神经损伤的病因比较复杂，并不是所有发生于椎管内阻滞后的神经并发症都与椎管内阻滞有关，还可能由妊娠和分娩所引起，应加以鉴别诊断；5.影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。24可编辑版五.神经机械性损伤危险因素1.尽管大多数的神经机械损伤是无法预测的，但仍有一些可以避免的危险因素：2.肥胖患者，需准确定位椎间隙；3.长期鞘内应用阿片类药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽肿风险；4.伴后背痛的癌症患者，90%以上有脊椎转移；5.全身麻醉或深度镇静下穿刺。25可编辑版五.神经机械性损伤预防1.神经损伤多无法预知，故不可能完全避免。如下方法可能会减少其风险：2.对凝血异常的患者避免应用椎管内阻滞；3.严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙、细心地实施操作；4.在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静；5.对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内阻滞；6.穿刺或置管时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管。建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方法。26可编辑版五.神经机械性损伤治疗出现神经机械损伤应立即静脉给予大剂量的类固醇激素（氢化可的松300mg/d，连续三天），严重损伤者可立即静脉给予甲基强的松龙30mg/kg，45min后静注5.4mg/kg·h至24小时，同时给予神经营养药物。有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。27可编辑版

六.脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症

脊髓的血供有限，脊髓动脉是终末动脉，但椎管内阻滞引起脊髓缺血性损伤极为罕见。脊髓前动脉综合症是脊髓前动脉血供受损引起，典型的表现为老年患者突发下肢无力伴有分离性感觉障碍（痛温觉缺失而本体感觉尚存）和膀胱直肠功能障碍。28可编辑版六.脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症产生脊髓缺血性损伤的原因1.直接损伤血管或误注药物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾病；2.病人原有疾病致脊髓血供减少，如脊髓动静脉畸形，椎管内占位性病变的压迫或动脉粥样硬化和糖尿病；3.外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓无灌注或血供不足；4.椎管内血肿或脓肿压迫血管引起脊髓血供不足或无灌注；5.局麻药液内应用强效缩血管或肾上腺素的浓度高、剂量大，致动脉长时间显著收缩影响脊髓血供。29可编辑版六.脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症防治重视预防，椎管内阻滞时应注意：1.测试穿刺针或导管是否在硬膜外腔时建议使用生理盐水；2.椎管内避免使用苯肾上腺素等作用强的缩血管药，应用肾上腺素的浓度不超过（5ug/ml）；3.控制局麻药液容量避免一次注入过大容量药液；4.术中尽可能维护血流动力学稳定，避免长时间低血压；5.对发生椎管内血肿和脓肿病例应尽早施行减