04中医护理业务查房记录

日期：2023年7月2日患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：腹痛、腹泻查房记录：患者精神状态可，自觉腹痛、腹泻症状有所缓解。查体时，腹部柔软，无压痛及反跳痛。舌苔薄白，脉细弱。辨证分析：根据患者的主诉和查体结果，初步判断为湿热蕴结型。湿热蕴结型属于中医的证型分类之一，主要特点是腹部疼痛、腹泻等症状，舌苔薄白，脉细弱。可能是饮食不当或外感湿邪所致。治疗建议：1.中药治疗：建议口服清热利湿的中药，如黄连、苦参、木香等药物，以清除体内湿热。具体用药剂量根据患者的具体情况调整。2.饮食调理：忌辛辣、油腻食品，多吃清淡易消化的食物，如蔬菜、水果等，避免食用生冷和刺激性食物。3.调理生活习惯：保持室内空气流通，避免潮湿环境，保持情绪稳定，合理安排作息时间。随访计划：预约患者于三天后复查，观察治疗效果，调整药物剂量。建议患者注意饮食和生活习惯，避免诱发湿热的因素。如有症状进一步加以记录，并及时反馈。签名：XXXX医院中医护理业务查房记录范例日期科室患者姓名床号主查人员住院号性别√男□女年龄责任护士西医诊断主持人中医诊断辩证分型施护原则参加人员全体护理人员（附：签到表）查房内容一、查房目的、意义（主持人)今天我们查房的是幽门梗阻的病人，主要是要大家掌握该疾病的发生发展及相应的护理。二、查房步骤（主查者：王娇）中医查体望诊1.神志：□有神□倦怠□烦躁□嗜睡□谵妄□昏迷□其他2.面色：□如常□红润□两颧潮红□苍白□萎黄□晦暗□青紫□其他3.形态：□自如□半身不遂□步履艰难□不得平卧□肢体活动受限□其他皮肤：□正常□黄染□苍白□水肿□青祡□破损（部位）□其他5.舌象：=1\*GB2⑴舌质：□淡红□淡白□红绛□紫暗□暗红□其他=2\*GB2⑵舌苔：□薄白□薄黄□黄苔□白苔□白腻□黄腻□少苔□其他闻诊1.语言：□清楚□语音低微□失语□呻吟□其他2.呼吸：□如常□气促□呼吸缓慢□喘息气粗□其他3.咳嗽：□无□有咳痰：□无□有色□白□黄□铁锈色□血痰□其他质□清稀□粘稠□其他4.嗅气味：□无异味□臭□腥臭□酸臭□腐臭□其他问诊1.饮：□口不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其他2.食：□正常□纳呆□多饮善饥□恶心呕吐□留置胃管□禁食□其他3.听力：□正常□下降□耳聋□其他4.视力：□正常□下降□失明（□左□右）□其他5.睡眠:□正常□难入寐□易醒□服镇静剂□其他6.大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造瘘□其他7.小便：□正常□频数□癃闭□少尿□无尿□血尿□失禁□留置尿管□造瘘□其他8.嗜好：□无□吸烟□饮酒□酸□甜□肥甘□其他切诊1.脉象：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代□其他2.脘腹：□正常□胀满□腹痛喜按□腹痛拒按□其他专科查体1.肝：肝区无叩击痛，墨菲氏征（-），肝颈静脉反流征（-）；2.脾：肋下未扪及肝脾；3.肾：双肾区无扣痛；4.其他：生命体征T:36.6℃BP：161/81mmHgP:70次/分SPO2：98%R:25次/分（□辅助呼吸）心理社会1.情志：□平和□易怒□焦虑□恐惧□其他2.对疾病：□了解□部分了解□不了解3.家庭关系：□和睦□紧张□其他4.经济情况:□公费□医保□自费□其他5.自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖6.生活起居：□合住□独居□其他风险评估跌倒风险：□无□有（评分项）坠床风险：□无□有（评分分）三、病史汇报负责人：王娇一般资料：床岁主治医师：初步诊断：患者因“上腹部疼痛4+天”，于2017年12月06日21:40转入重症监护病房查：T36.6°CP70次/分R25次/分BP161/81mmHg。患者精神萎靡，诉上腹部胀痛、头昏、心慌胸闷及活动后感踹累，外一科带入胃肠减压管一颗查随机血糖：7.8mmol/L辅助检查：内窥镜示：实验室检查：心电图示四、提出护理问题及护理措施负责人：一）焦虑与疼痛----与疾病及知识缺乏有关护理措施：多与病人交谈，分散病人注意力，给患者讲解本病的诱发因素，疾病的过程及治疗效果，增加病人治疗信心，克服焦虑、紧张心理，必要时给予止痛药；二）营养失调---与低于基体需要量，不能进食有关护理措施：输液补充足够的能力，病情较重营养很差的患者，应给予全胃肠外营养；三）皮肤完整性受损---与长期卧床有关护理措施：保持患者皮肤及床单位清洁干燥，变换体位卧床休息；四）潜在并发症---上消化道出血及穿孔护理措施：密切观察患者引流量的颜色及生命体征，不要时给予止血药；五）气体交换受损---与咳嗽无耐力有关护理措施：鼓励患者咳嗽咳痰，每2小时翻身扣背一次，给予祛痰药；六）坠床的危险护理措施：密切观察病人的举动，加床档。五、健康教育指导负责人：1.心理护理：有资料表明，幽门梗阻最常见的病因是消化性溃疡，而该病是典型的心身性疾病之一，因此患者应对此病有所了解，以增强积极治疗疾病的信心，对于精神紧张、情绪波动明显者，可适当给予药物镇静，对于需要插胃管及胃肠减压者，应给予配合。2.饮食护理：梗阻症状轻者可给予流质饮食，梗阻症状重者应禁食，迅速建立静脉通道，由于大量频繁的呕吐，患者往往表现为脱水、电解质紊乱、酸碱失衡、营养不良、消瘦等，应该补充高能量营养剂，补充量依据出量及生理需要量进行补充。3.口腔及皮肤的护理：由于胃内食物存积潴留，患者除表现大量呕吐症状外，尚有频繁的食物反流现象，口腔内有酸酵味，易致恶心、呕吐，年老体弱者易致坠积性肺炎，故应加强口腔护理，患者在呕吐和反流后用0.9%氯化钠溶液或5%硼酸溶液漱口，由于患者脱水明显，血供量不足，末梢循环欠佳，局部营养供应不足，故应加强皮肤护理，同时还应预防褥疮的发生。4.休息与热敷：患者应卧床休息，以减轻胃蠕动和减少热量消耗，幽门梗阻属于中医学中“反胃”范畴，发病基础为脾胃阳虚，对于脾胃虚寒、寒饮内积、肾阳虚衰等虚寒型患者可给予腹部热敷，有助于康复。六、讨论：护师：由于该病人心功能不好，输液速度不宜过快；护士：加强情志护理；护士：加强皮肤的护理；护士：针对患者的疼痛，可以分散他的注意力，或遵医嘱应用止痛药;护士：焦虑，消除患者的紧张情绪，多于患者及其家属沟通；护士：并发症