中心静脉穿刺操作指南及评分标准

中心静脉穿刺置管测压技术及评分标准一、基本知识中心静脉（C是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。主要适应于以下情况：）体外循环下各种心血管手术）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术）严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救）需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗）研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用）经静脉放置临时或永久心脏起搏器禁忌症：）凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺；）局部皮肤感染者应另选穿刺部位；）血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。并发症血肿气胸心律失常空气栓塞和感染。二、基本操作指导目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。脉骨静是静的延，于第人约3~4第间合作。⑴锁路窝约1.0针与身体中或骨成4角冠持或前1关在：①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~童2进3~5而，，；如，，，定。：钢。，。应内）而，。而般5~10可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固用缝针固定时下针的方向应与导管平行不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进所以较锁骨下进路为安全此进路不经过肋间隙送管时阻力小用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉到位率比锁骨下路高也可以经此路放置Swan-肺动脉导管或心内膜起搏器。⑵锁骨下路病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针右肩部可略垫（也可不垫头低位约15~°0从锁骨中内1约1肋进。针肤于1°紧靠锁内缘徐推进，这样可免穿胸膜肺组所引的气进针过程边进边轻回，当有暗色血时停前进反复试其畅情确定在脉腔时便置达4~5伤，说向同。由，要。胸管到位率较低导管可进入同侧颈内静脉对侧无名静脉据观察此进路的到位率小儿为32为84。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。．颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房成人颈内静脉较粗大易于被穿中右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-为方便。颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。⑴前路病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3c，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动并向内侧推开颈总动脉在颈总动脉外缘的0.5成30~°针尖向同乳头锁骨中内1界处前进常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。⑵中路在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5针干与皮呈3°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜1°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚定点会有一些困难此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合穿刺时以左手拇指按压以确认在约1~1.干针2~3再。⑶路下1交或锁上缘3~5作为进针点在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧穿刺时面部尽量转向对侧针干一般保持水平在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。以上三种进针点一般以中路为多因为此点可以直接触及颈总动脉可以避开颈总动脉故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试的。脉动约2~3进针针尖指向头侧针干与皮肤成3°，一般较易成功置管方法与锁骨下静脉相同但由于距下腔静脉较远故置管的位置不易达到中心静脉所测得的压力受腹腔内压力的影响往往高于实际中心静脉压如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉但导管在血管内行程较长，留置时间久难免引起血栓性静脉炎现已很少采用除非在某些特殊病情如巨大胸主动脉瘤或布加综合征时采用术后应及早拔除以减少血栓性静脉炎的发生。．贵要静脉一般不用此途径，在巨大升主动脉瘤不宜用锁骨下静脉或颈内静脉（以免误伤动脉瘤选用但由于该静脉较细路途弯曲故送管困难。必须用一种特殊的穿刺针Drum-Cartrid导,1.7内径1.1管腔内有弹性钢丝芯卷成盘形装于可转动的塑料匣内，穿刺针头长5.径2.1内径1.8当穿中贵要静脉后将该导管由穿刺针腔内送入静脉并以顺时针方向旋转塑料匣将导管送至中心静脉后退出穿刺针，抽出导管内钢丝局部包扎固定，并与测压装置连接。三、注意事项强与病人的沟通与交流，讲明穿刺利弊及可能发生的风险和意外情况，取得病人及家属的理解和认可。．用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。．正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为正式穿刺时粗针头相对较钝易将静脉壁向前推移甚至压瘪尤其是低血容量的病人有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，边退边抽往往可抽得回血。．应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。．穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。．穿刺成功后应将导管内的气体抽出注入盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。．固定导管时，缝针的方向一定要与导管的走向平行，且不可横跨导管，以免在皮下穿破导管。中心静脉穿刺技术评分标准? 姓名： 得分： 考核时间：项目适应症6分禁忌证3分

内容术的非外环术危重的救疗环系用器1刺。。

分值111111111

扣分标准 扣分口一扣分口一扣分口一扣分口一扣分口一扣分口一扣分口一扣分口一扣分口一扣分术前准备1分操作方法7分

．了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈。。％压。。包以颈内静脉穿刺为例：）病人仰卧侧头，头低脚高位）戴好帽子口罩，消毒铺巾，清醒病人可在颈动脉搏动表面你选择穿刺点处用少量局部麻醉药麻。

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未或叩分情扣分选扣2分漏一项扣为止口一扣分口一扣分体扣分未口帽扣分未洗手扣分未铺扣分）术者立于病人穿刺侧，戴无菌手套，用左手针

未戴手套或手消毒扣530分干与皮肤呈45角，从动脉搏动外侧约 定位欠佳定扣30.5-。）固定好穿刺针，依次置入导丝，扩张器，中心导置度约12m10锁下13-1cm

分反扣分置扣1分据分据分畅险，。包管肤皮下无坚。．穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因