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文档简介

临时医疗救助申请书申请人基本信息姓名：张三性别：男年龄：50岁户籍所在地：山东省临沂市兰山区现居住地：山东省临沂市罗庄区建设路123号联系方式：138****9876就诊信息就诊医院：山东省立医院就诊科室：心内科就诊日期：2021年10月15日诊断结果：急性冠状动脉综合征家庭经济状况家庭人口：4人（包括本人、配偶、两个孩子）家庭月收入：3000元家庭月支出：支出项目金额房租1000元孩子学费1000元生活费1000元申请原因本人在2021年10月15日突发急性心脏病，在就近的山东省立医院紧急救治，被诊断为急性冠状动脉综合征。经过诊治，医药费用共计15,000元。由于家庭经济状况有限，无法承担此项医疗费用，特向有关部门申请临时医疗救助。申请材料身份证原件及复印件就医发票原件及复印件医院诊断证明原件及复印件家庭收支状况表承诺本人承诺，所提供的信息完全属实，如有不实，愿意接受处罚并承担法律责任。如获得临时医疗救助，将按照相关规定使用救助款，不进行任何非法用途。联系方式申请人签名：（签名）申请日期：2021年10月20日地址：山东省临沂市罗庄区建设路123号邮编：276000联系电话：138****9876以上是本人对于急性冠状

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