微创手术注意事项课件

微创颅内血肿清除手术

注意事项

重庆医科大学第二临床学院神经外科张清忠亟需完成及术前准备的工作急救：解除呼吸道阻塞，高颅压（频繁呕吐、极度躁动）和高血压。诊断及鉴别诊断：１．迅速鉴别意识障碍的原因（心、脑病变、水盐平衡或代谢障碍），不要忽视对其他系统疾病的诊疗。２．尽早行CT扫描，明确血肿诊断，确定是否有手术适应症。３．确定脑出血是原发或外伤性，一般而言微创适合于进展缓慢的外伤性血肿。４．对脑内出血要仔细鉴别，排除禁忌症（出血性疾病、肿瘤卒中、血管畸形和颅内动脉瘤）。病史、体检和辅助检查，影像学诊断有助鉴别，特别注意血肿部位、形态，有无增强效应等。保护性医疗对医疗全程的安全、医患关系的和谐至关重要（包扩我们的语言、行为举止，手术环境，工作作风等，处处给病家一种信任感）。穿刺手术应在手术室或专用治疗室进行。室内应有良好照明，配有空气消毒、吸氧、心电监护、心肺功能复苏设施及相关药品器材。无论神经内、外科医生，执行的所有操作，使用的手术环境和技术必须符合外科操作无菌原则和相应的规范。手术时机选择：超早期、早期和择期（多为6小时左右）。术中注意事项术中施行心电及生命体征监测。控制躁动（安定米哒唑仑）、必要时施以短时静脉麻醉（异丙酚）。调控血压（硝普钠硝酸甘油）。一般采用局麻，注意保持呼吸道通畅（舌后坠为维持呼吸通畅者应托起下颌、插入通气导管等，难以维持的呼吸困难者行气管插管或切开），术中充分吸氧。徒手钻颅穿刺时须多人配合瞄准，严格使钻颅沿两条（水平、垂直）线行进。做到精准定位，钻颅时最好使用限位器，以减少损伤。使用定位器方法按〈定位器操作规程〉进行。深部血肿、小血肿穿刺钻颅可使用定位器导向。定位器能避免穿刺的人为误差、达到精确穿刺目的，可使初学者很快掌握微创穿刺技术。向脑组织刺入或拔除微创针时，应插入塑料针芯方可进行。血肿周边常有液态血，可先穿刺血肿浅层抽取容易尽快减压，减压后再进入靶点。抽取血肿时不用过大负压，较小血肿抽取后不做过多冲洗。若疑有再出血可能，在获得血肿减压效果后即改为等量冲洗，不宜做繁多的操作和大量抽吸，采用以液化引流为主的治疗。清除过程准确记录出入液体量。穿刺在血肿腔内时，可用生理盐水以震荡手法交换血肿腔内液体，有利吸出粘稠血块和制作出空腔，后者有利冲洗。大血肿穿刺若遇抽吸困难时，可用双针穿刺行对口引流。液化剂的使用不能千篇一律，根据病情有强化和弱化和正常使用等不同方式。术中术后均应防止低血压，严禁烂用降压、大剂量脱水，由此产生的脑缺血将可能严重影响功能恢复和预后。重点注意的问题施行微创手术，应将防止手术最大危险-再出血，列为贯穿手术始终的指导思想。提示再出血可能的迹象和表现：1.血压过高和极度躁动不安。2.影像学提示：血肿大而不规则；血肿不在高血压脑出血好发部位；血肿腔内有异常密度影像。3.年龄较轻、无高血压，发病后血压不高者。4.既往有神经症状、体征（头痛、癫痫、麻痹、瘫痪）。要提高警惕、尽量避免发生，严格执行适应症禁忌症规范。对某些有严重再出血倾向但不得不进行手术者，应事前解释清楚，并尽量对其原因迅速作出相应处理，及时解除危险因素。一旦发现应作针对处理，直至止血，若出血无停止倾向应及时开颅手术。疑有再出血可能者，使用液化剂时，要慎用或不用肝素。5.脑血管畸形、颅内动脉瘤患者。6.有酗酒、慢性肝病、肝功异常。7.凝血障碍病史，长期服用阿斯匹林、抗凝药者。8.超早期手术者。9.手术中过度抽吸，表现为抽出量明显大于血肿计算量。10.定位不准，穿刺针引起血肿边缘损伤出血，表现吸引有新鲜出血，吸出后凝固。11.拔管时再出血原因为：穿刺时已损伤了血管，由于穿刺针的压迫而不出血，拔针撤出了压迫引发出血；针尖拔针时切割了血管。要提高警惕、尽量避免发生，严格执行适应症禁忌症规范。对某些有严重再出血倾向但不得不进行手术者，应事前解释清楚，并尽量对其原因迅速作出相应处理，及时解除危险因素。一旦发现应作针对处理，直至止血，若出血无停止倾向应及时开颅手术。疑有再出血可能者，使用液化剂时，要慎用或不用肝素。术后冲洗及治疗一般情况下开放引流管在术后4小时（颅压过高可提前开放），根据病情每日冲洗1-3次。引流袋高度根据具体情况而定，术后早期采用低位引流。当有多量脑脊液引流时，应提高袋口高度至120-180mm，维持正常颅压。术后第一天最好复查CT，及时了解血肿缩小后穿刺针尖位置，及时调整以利引流。术后第三天后根据引流情况可复查CT，以决定何时拔管。根据病情随时复查CT。术后引流不畅的处理：1.首先，了解和调整穿刺针位置和方向。2.振荡血肿腔，适度抽吸消除针口阻塞。3.增加液化剂浓度、剂量和使用频率。4.多针穿刺或重新穿刺。5.观察。拔管时间3-5天（可延长至10天）。脑脊液漏的防治术后治疗重点

冲洗治疗过程中，必须严格执行无菌操作规程。由于常有昏迷、呕吐误吸等，早期常规使用抗菌素，目的主要为防治肺部感染，一旦感染征象明显应更换有效广谱抗菌素。关于止血药的应用：不主张人人使用，主要用于出血倾向、手术中有新鲜出血者，应选用2-3种止血药。脱水剂应根据下列情况使用：血肿大小和血肿残留情况；中线结构移位情况；环池是否清楚；有无高颅压情况；脑水肿情况等），根据颅压高低使用甘露醇、甘油果糖或速尿每日1-3次，颅压不高要减少或不用，不主张长时间使用大剂量脱水剂。维持水电解质平衡（早期可保持轻度脱水）适时补充电解质。降低颅内压、调控血压、头颅或全身降温，为神经功能恢复创造条件。早期鼻嗣流质，维持营养。预防和治疗系统并发症，特别是控制肺部感染，早期行气管切开。防止术