22例晚期肾结核的诊治分析

22例晚期肾结核的诊治分析

作者：陈馨白志强郭晓汤志灵邵欢应向军

【关键词】结核病

近年来结核病发病率有所上升，国内外报道临床肾结核发病率也呈上升趋势[1]，但由于肾结核临床表现多不典型，医患双方认识的不足，诊断不及时和治疗不规范，因而在医院检出的肾结核以晚期较多。为探讨晚期肾结核的临床特征及有效的治疗方法，本次研究对22例晚期肾结核患者的临床特点和诊断治疗进行回顾性分析，旨在提高肾结核的诊断水平。现报道如下。

1资料与方法

一般资料

选择2001年1月至2006年1月嘉兴市第二医院收治22例晚期肾结核患者，其中男性14例，女性8例，年龄27～63岁，平均年龄岁。病程1个月～10年，平均年。其中右肾结核14例、左肾结核8例。肾结核合并输尿管结核13例、膀胱结核5例。临床表现：单纯一侧腰部疼痛不适者7例，单纯尿频、尿痛等尿路刺激症状者3例，一侧腰部疼痛不适伴有尿频、尿痛者10例，尿频、尿痛伴有间歇肉眼血尿者2例。

22例患者均行尿常规及尿抗酸杆菌检查。18例患者的尿常规检查提示有不同程度的红细胞、白细胞以及脓细胞，3例患者的尿抗酸杆菌阳性。22例患者均行胸片检查，1例患者的胸片提示陈旧性肺结核，其余患者的胸片检查未见明显异常。

22例患者均行B超、CT及腹部X线平片＋静脉尿路造影检查。B超以及CT均提示患侧肾脏有不同程度的积水，7例肾盂壁欠光滑，输尿管壁增厚，2例患侧肾结石，5例发现患侧肾皮质区多发无回声灶，内光点不均，考虑结核。KUB＋IVU提示22例患侧肾脏均不显影，对侧肾积水3例，膀胱挛缩1例。9例行逆行肾盂造影检查，提示患肾多数呈空洞性破坏阴影，虫蛀样边缘，输尿管僵直、管腔狭窄扩张相继出现呈串珠状等改变。13例行膀胱镜检查，9例可见膀胱黏膜充血、水肿、溃疡及散在粟粒状结节。膀胱黏膜活检5例为结核性膀胱炎。

方法

22例患者均手术治疗切除患侧肾脏，其中1例肾功能不全者先行右肾造瘘术，术后一月肾功能恢复正常后行左侧无功能肾切除术。手术中发现患侧肾脏均有不同程度的形态改变，体积增大，表面凹凸不平，2例肾表面见粟粒样结节，肾盂及肾内各盏明显破坏，内有黄白色脓液，肾实质内可触及大小不等的散在结节。15例患者患侧输尿管增粗、僵直，呈结节状，同时行输尿管全切术。术前2周及术后给予正规抗结核治疗1年以上。

2结果

手术后病理诊断均为肾结核，其中合并输尿管结核l3例、输尿管慢性炎性改变2例。22例患者手术后恢复良好，顺利出院。手术后随访：有2例患者在外地居住失访，其余20例患者每1个月复查1次肝功能和肾功能，每3个月复查时增加B超和尿常规检查，均未见结核复发。

3讨论

晚期肾结核并不是一个获病时间的概念，而是一个肾脏受结核病变破坏程度的分期，亦是肾脏功能基本丧失的标志，即所谓的自家肾切除或自截肾。肾结核的典型临床表现是逐渐加重的尿频、尿痛或伴有血尿等慢性膀胱炎的症状。部分患者除膀胱刺激症状外，还伴有腰痛及低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。但近年来肾结核的临床症状多不典型，由于症状不典型，初诊常难以确诊，而延误诊治极易导致晚期无功能肾等严重后果。本次研究中有7例患者仅因一侧腰部疼痛不适而来院检查即发现是肾结核，此时的检查已提示患侧肾脏功能丧失，因此应重视不典型肾结核的临床表现。其次应注意肾结核临床症状容易与泌尿系感染症状相混淆，约70％的肾结核患者合并细菌感染，当肾结核患者混合细菌感染时更容易误诊。本次研究中有1例患者误诊为泌尿系感染，最后经IVU、CT等检查诊断为左肾结核。还有其他容易误诊的情况，例如误诊为肾结石，本次研究中有1例患者曾在外院误诊为肾结石而行体外冲击波碎石术。

由于肾结核疾病发展过程是一长期病理变化的过程，在肾结核发展到出现临床症状时，原发病灶可能已经痊愈。因此，有些肾结核患者的胸片检查未发现有肺结核。本次研究中仅有l例患者的胸片提示陈旧性肺结核，其余患者的胸片均未见明显异常。另外，在男性患者最常见的并发症是生殖系统结核，因此，男性生殖系统结核的发现对诊断肾结核有帮助。本次研究中1例患者合并附睾结核。

肾结核临床表现不典型，诊断主要依靠影像学的特征性表现。CT结合IVU常有较高的诊断价值。但目前，典型的肾结核X线表现已较少见，而盏颈及输尿管狭窄致肾盂肾盏积水扩张、输尿管变形僵硬成为常见的影像学变化。一侧肾结核、对侧肾积水的典型肾结核表现已逐渐减少，本次研究中仅有3例患者辅助检查提示上述表现，而显示患侧肾积水的病例逐渐增多，本次研究中B超以及CT均提示患侧肾脏有不同程度的积水，经手术证实为肾积脓伴有干酪样坏死。本次研究B超及CT检查均发现患侧肾脏形态结构影像学改变：肾体积增大，外形不规则，肾实质被破坏，密度不均匀，肾积水呈云朵样等改变。而IVU多表现为患侧肾脏不显影，其中有3例对侧肾积水。这些影像学改变提示患肾功能丧失，因而诊断为晚期肾结核。晚期肾结核因肾实质破坏严重，肾功能失常，常使患肾不显影，对于患肾不显影的晚期肾结核IVU的诊断正确率较低。所以，对于不明原因之一侧肾脏不显影或一侧上尿路严重梗阻而无其他明显依据支持肾结核者，可行RGP检查提高诊断正确率。本次研究9例患者行RGP，阳性率100%。在检查项目中应注意尿找抗酸杆菌的阳性率低，本次研究中仅有3例患者尿液中找到抗酸杆菌，其阳性率为％，与文献报道接近。检出率低可能与“肾自截”、抗酸杆菌间断性排出的特性以及正在服用抗结核药物有关，故尿结核菌的检查应连续3次，最好5次，检查前一周停用抗结核药和抗生素。若作结核菌培养，则阳性率可提高。

肾结核术前病理学诊断主要依靠膀胱镜检查。膀胱镜检加膀胱黏膜活检是诊断泌尿系结核的一种安全、快捷、有效的方法。另外，膀胱镜检时可经输尿管口插入输尿管导管至肾盂，收集肾盂尿进行尿常规、细菌培养及结核菌检查。本次研究有13例行膀胱镜检查，9例可见膀胱黏膜充血、水肿、溃疡及散在粟粒状结节，膀胱黏膜活检5例为结核性膀胱炎。而且13例行膀胱镜检查者无一例出现严重并发症。

综上所述，肾结核的诊断应根据患者的临床表现、影像学检查、实验室检查、膀胱镜检加膀胱黏膜活检等多种方法综合分析。对无功能的结核性脓肾外科手术切除仍是其治疗的主要手段[10]，同时，由于对肾结核手术治疗认识的提高，已有资料报道在肾切除的同时应尽可能切除患侧输尿管[2，7]。本次研究肾结核患者经CT、IVU等检查，提示患侧肾脏的病程已进入晚期，无功能性，遂均予以手术切除患侧肾脏。手术之前需正规抗结核治疗2周以上，同时需检查肝功能、肾功能均良好时方可施行手术治疗。行输尿管全切的必要性在于：①肾切除后输尿管残端多为结核改变，残留的输尿管有时是膀胱结核不能恢复的原因；②输尿管梗阻或狭窄的部位多位于输尿管中下段；③单纯肾切除后仍有部分患者出现输尿管残端综合征。本次研究中发现有15例患侧输尿管增粗、僵直，呈结节状，考虑患侧输尿管发生病变，遂在切除患侧肾脏后加以切除全长患侧输尿管。手术后病理检查提示有13例患者输尿管也存在结核。对于未发现输尿管有明显变化时也应尽量切除患侧输尿管，直至切口远端。另外，对于合并有膀胱挛缩者可行肠膀胱扩大术，不适于行膀胱扩大术者可采用尿流改道术。肾结核手术治疗后需继续抗结核治疗，用药直至1年以上，同时需定期复查肝功能、肾功能变化，如果有肝功能、肾功能减退，需停用抗结核药物，应用保护肝肾功能的药物，使之恢复良好后再继续抗结核用药，相应的抗结核用药疗程需延长。

本次研究样本量较少，尚不能反应晚期肾结核的所有临床表现，需要进一步研究。

【参考文献】

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