全麻腹部手术对呼吸比较和护理对策

全麻腹部手术对呼吸比较和护理对策

1．资料与方法

一般资料：在19998-20008间，分别选择全身麻醉上腹部和下腹部手术患者各25例，无严重的心肺疾病。上腹部组：男性11人，女性14人，年龄26岁-66岁，平均57岁，其中胃手术7例、胆道手术10例、脾脏手术4例、贲门手术2例、胰腺手术2例。下腹部组：男性13人，女性12人，年龄25岁-68岁，平均56岁，其中结肠手术12例、直肠手术13例。

方法：

呼吸功能指标测定：二组患者分别在术前1天和术后6h，测定动脉血气分析和氧饱和度，用Microlab3000Series仪测定肺功能指标，并观察呼吸情况。二组患者术前各项指标都在正常范围，术后6h分别收集动脉二氧化碳分压、血氧饱和度、肺活量、用力肺活量指标，其中VC、FVC因受年龄、性别、身高等因素的影响而变化，故用实测值占预计正常值的百分比来表示。统计方法：所有数据均以均数±标准差表示。数据用SSPS统计软件包处理，统计结果显著性标准定为P<。

临床症状评定：术后6h至术后第1天分别观察患者胸闷、气急、咳嗽、呕吐、呃逆等症状，采用症状自评量表五级评分制[2]进行评分，由护士向患者说明评定的方法，理解后患者自己独立打分，不带任何诱导和暗示。采用秩和检验方法进行统计分析，数据用平均秩和表示。

表1症状自评量表5级评分

结果：

全麻上、下腹部手术后6h各项呼吸指标比较结果见表2。从表2看，二组在PCO2、SaO2上存在明显差异。由于术后6h，受麻醉抑制、体力不支、切口疼痛等因素的影响，上、下腹部手术患者所表现的VC和FVC都比正常预计值有明显的下降，其中，VC比较有明显差异性。从表3看，二组术后胸闷、气促、呕吐、呃逆症状程度量化比较有明显差异。

表2术后6h两组呼吸指标比较

表3术后症状二组比较

2．讨论

人们认为术后肺部并发症与术后肺部限制性通气功能障碍有关[3]。全麻上腹部手术由于手术部位邻近胸腔，创伤刺激、神经反射和炎症反应对膈肌、胸腔、肺部所产生的影响比较大，会引起不同程度的限制性通气功能障碍。主要有以下几个影响因素。

膈肌和胸廓的影响。膈肌运动是维持正常胸腔压力和肺部膨胀所必需的。上腹部手术横膈向头方向移位，可使胸腔容量减少500ml，全身麻醉下的胸廓、肋骨架内径的缩小，以及中心血容量的增高等都可使胸腔容量缩小[4]，导致胸肺顺应性降低。这种影响虽然会随手术的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功能却需要在术后比较长的时间才能恢复。另外术后腹腔的膈下积液、膈下感染，会引起膈肌痉挛。术后胃肠胀气、胃潴留、胃扩张，致腹内压增高，膈肌上升。从表3看，上腹部比下腹部手术更易引起呕吐、呃逆的发生，这些因素都会导致肺活量下降，引起限制性肺功能障碍。从表2测定的VC看，上腹部比下腹部手术有明显的下降。

切口疼痛。上腹部手术切口位置高，接近胸部，随着术后麻醉的消退，切口疼痛会越来越明显，患者由此惧怕深呼吸和咳嗽，只能作浅而快的呼吸，且不能及时将气管分泌物咳出，而影响有效呼吸。从表3看，上腹部手术更易导致术后胸闷、气促。另外，疼痛可引起骨骼肌反射性紧张，导致肺胸顺应性下降，肺通气不足，产生低氧血症[5]。从表2看，上腹部比下腹部手术SaO2有明显的降低，虽然绝对值不是很低，但不加以重视，必然影响呼吸生理功能。

神经反射刺激。手术操作时，牵拉、损伤、压迫上腹部相关神经，反射性刺激肋间神经、膈肌神经以及其它辅助呼吸肌的支配神经使胸廓、肋骨架内径缩小。加之全麻手术抑制迷走神经兴奋，从而抑制了呼吸中枢与肺脏之间正常的反射传导。虽然在术中，可以通过麻醉师的辅助呼吸，保证维持正常的呼吸功能，但术后仍可表现为神经功能紊乱引起的肺功能减退。

肺动脉压增高。上腹部手术时，由于内脏血管收缩，引起中心血容量的增加，上腹部术后肺动脉压可有增高，可增高达70%之多，同时，肺静脉压亦可增高，引起肺血流的再分布使肺血液较多的分布于肺上叶部分，从而形成较明显的分流，这可能是上腹部手术后肺功能紊乱的主要原因之一[6]。

从表2发现，二组VC、FVC都有明显的下降，说明都存在不同的程度的通气功能障碍，由于全麻刺激呼吸道分泌物增多，可引起部分阻塞肺通气功能障碍，二组FVC都有明显下降。从表3发现，二组咳痰症状比较无明显差异，说明术后咳痰大多受全麻的影响，而非手术部位的影响。因此，全麻下腹部手术对呼吸也会造成一定影响。

3．护理对策

重视呼吸功能锻炼。对于上腹部大手术患者，术前要有针对性的制定呼吸功能锻炼计划，以便术前、特别是术后能学会和应用，减少术后并发症。呼吸功能锻炼包括：1）深呼吸运动。鼓励患者在术前一周练习深而慢的吸气，在吸气末停滞1-2秒后缓慢地呼气，每日2-3次，每次10分钟，每分钟8-12次。2）有效咳嗽训练。教会患者先做深吸气后关闭声门，尔后胸腹肌骤然收缩，将气冲出呼吸道。3）束腹胸式呼吸训练。使用腹带绑住病人腹部，松紧适宜，以制造术后生理状态，加强患者有效的胸式呼吸，以代偿因术后切口疼痛引起的低效腹式呼吸。

加强生命体征监测。术后6h内，因患者尚未完全清醒，要密切观察患者的自主呼吸的恢复情况，包括呼吸频率、节律、幅度、肺部罗音。一般全麻上腹部大手术后，48h内持续心电监护、血氧饱和度监测，定时测定动脉血气，并观察中心静脉压的变化，避免加重心肺负荷。

及时给予氧疗。由于麻醉和手术刺激反应，使患者总肺顺应性下降，通气功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此全麻腹部手术后病人，常规必须给予吸氧24h，流量2-4升/分，具体视情况而定。上腹部手术，老年性肺功能不全者术后氧疗时间适当延长，停止时采取间断过渡法直至完全停止。

采取早期半卧位。半卧位是腹部手术后最佳的医疗体位，特别对于上腹部手术患者，可防止膈下感染。早期半卧位不但有利于腹部引流，同时因膈肌下降增加肺活量，一般能使血氧饱和度提高1-2%。一般术后病人回病房，第一个血压测定在正常范围，即可抬高床头30-450，使病人处于半卧位或斜坡位。

减少疼痛刺激反应。在大手术或高危患者，术后疼痛可能导致功能残气量的明显减少，刺激呼吸次数代偿性增加，但长时间的呼吸功能增加可能导致呼吸功能衰竭。可见，术后疼痛可延缓术后病人的呼吸功能的恢复，因此术后有效镇痛非常重要，应客观评估患者术后疼痛。防止患者因对镇痛药的副作用的误解而强忍疼痛。对于上腹部大手术患者，尽可能使用PCA泵镇痛减轻术后疼痛刺激反应。

保持呼吸道通畅。全麻术后，呼吸道分泌物较多，在患者未完全清醒时，要防止窒息，对大手术患者，床边准备吸引器，及时吸出分泌物和呕吐物。清醒后，因患者无力咳嗽咳痰，必须采用辅助的方式：如痰多不易咳出可辅以雾化吸入，用糜蛋白酶1支、庆大霉素8万、地塞米松5mg，氧气雾化，每次15分钟，每天二次，以稀释痰液，易于咳出。由于手术当天机体应激反应水钠潴留可以引起血管外肺水的增高，对于老年人心肺功能不全患者，如手术当天咳嗽泡沫痰多、心率增快要注意心衰发生，并需注意中心静脉压。

有效地控制感染。术后要保持腹部引流管通畅，特别是上腹部手术，要防止膈下积液和膈下感染，以免影响呼吸运动和引起肺部感染。上腹部手术患者偶尔会发生顽固性膈肌痉挛，要及时采取措施，加以制止，如针灸、镇静剂等，否则对呼吸功能影响是很大的。同时，要合理使用抗菌素，促进腹部和肺部炎症消退。

总之，全身麻醉腹部手术，特别是上腹部手术，对呼吸功能产生的不良影响，应引起高度重视，我们应遵循预防为主、护患配合、综合护理的原则，才能最大限度地减少术后呼吸道并发症。

参考文献：

1.谢荣主编麻醉学第3版科学出版社

2.吴文源，等症状自评量表中华精神科杂志1986，19：121-293

4.谢荣主编麻醉学第三版科学出版社

5.应隽综述术后镇痛与手术康复的研究进展临床麻醉学杂志

6.谢荣主编麻醉学第三版科学出版社

摘要：通过对50例全麻上、下腹部手术患者术后呼吸指标和临床症状的观察、比