微创手术结合中医辨证施治治疗复杂Pilon骨折

微创手术结合中医辨证施治治疗复杂Pilon骨折【摘要】报告1组GustiloⅢ型开放Pilon骨折病例，术后％患者出现早期软组织感染，而且胫骨假关节的发生率也很高。

图1Pilon骨折术前X线片图2Pilon骨折术后X线片图3Pilon骨折拆除固定物后X线片

治疗原则

20世纪70年代Ruedi提出Pilon骨折的治疗原则：腓骨长度的恢复和解剖复位；胫骨远端关节面的解剖复位；干骺端骨缺损用松质骨植骨；胫骨支撑钢板坚强内固定；踝关节早期活动。随着高能量损伤导致Pilon骨折的日益复杂化及外固定技术的日益发展，从20世纪90年代开始越来越多的学者提出有限内固定结合外固定支架作为严重粉碎Pilon骨折的治疗手段，并由此形成Pilon骨折治疗的“生物学原则”，强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离，间接复位技术、固定后的早活动、晚负重等。其治疗目标可归纳总结为“3P”原则：保护(preserve)骨和软组织的活力、进行(perform)关节面的解剖复位、提供(provide)踝关节早期活动的固定。

作者应用有限内固定结合外固定支架治疗严重复杂Pilon骨折符合上述的“生物学原则”。由于胫骨远端血运差，软组织较薄，不能提供良好的血运及保护，既往使用钢板内固定进一步剥离骨膜破坏血运，影响骨折愈合，另一方面内固定钢板的植入增加了小腿下端菲薄皮肤的“容量”，合并术后肢体肿胀，因此增加了伤口皮肤张力，影响伤口的缝合，增加伤口周围皮肤缺血坏死、感染机会，甚至导致钢板、骨质外露，需Ⅱ期皮瓣修复治疗。作者采用的有限内固定通过小切口克氏针、螺丝钉固定碎骨块，既减少骨膜剥离，保护血运，又可维持与固定关节面的解剖复位，属于微创治疗，结合超踝关节的双边单杆外固定支架，从而使骨折达到坚强、有效的固定。张伯锋等［5］采用自制超踝关节可活动外固定架治疗复杂Pilon骨折，手术创伤小、愈合率高，并发症少，疗效满意。

由于采用双边单杆外固定支架，作者对Pilon骨折的治疗顺序：暴露骨折端→腓骨复位内固定→复位胫骨近端骨折块→复位外侧关节面及干骺端→复位内侧骨折块→复位中间骨折块→植骨→引流、缝合皮肤→安放超踝关节外固定支架。在复位过程中助手维持足部的持续牵引。

对于腓骨的固定是否必要存在争议，张秋林等［6］认为固定腓骨增加手术时间和感染机会，而且需Ⅱ期取出内固定物，恢复踝关节稳定性比恢复腓骨的长度更为重要，可不必固定腓骨。作者认为固定腓骨很重要，Pilon骨折大部分合并有腓骨骨折、下胫腓联合分离，术中因胫骨远端呈严重粉碎性骨折并压缩塌陷时，难以准确恢复原来长度，此时通过腓骨复位恢复长度可以为胫骨的复位提供参考及支撑作用；对于胫腓骨下端粉碎性骨折(类似于三踝粉碎性骨折)及下胫腓联合分离的患者，作者的经验是采用克氏针从外踝尖斜向胫骨交叉固定或螺丝钉横向固定下胫腓联合，部分病例采用下胫腓联合融合，从而增加踝关节稳定性，防止距骨向外侧脱位的倾向性。

植骨

由于严重Pilon骨折大部分是压缩塌陷骨折，撬拨复位后常伴有骨缺损，作者采用自体髂骨或骨诱导活性材料——金世植骨灵填塞植骨，既可促进骨折愈合，减少畸形和骨不连发生，又可对关节复位后的维持起支撑作用，减少关节再次塌陷发生。任继鑫等［7］报道植骨后复位的关节面和下肢力线保持较好，平均塌陷mm，不植骨复位后关节面容易再塌陷，也容易发生力线的倾斜，平均塌陷mm。

并发症的防治

Pilon骨折并发症发生率很高。除了严格掌握手术时机外，术中尽量使骨折获得良好的对位对线，关节面要求达到解剖复位，避免克氏针或螺丝钉穿过软骨关节面进入关节腔。Pilon骨折术后早期并发症有伤口裂开、皮肤坏死、感染。对于开放性伤口作者强调反复多次冲洗，充分彻底地引流；对于闭合性骨折，作者采用腓骨前缘小腿、踝部前外侧切口，一个切口同时固定腓骨、胫骨，避免小腿外侧两个相邻切口之间皮瓣缺血坏死及皮肤张力大影响切口Ⅰ期愈合发生。加强外固定支架针口消毒清洗，可减少针口感染机会。作者术后～2个月复查X线片示骨折端骨痂生长时，予拆除外固定支架改用小夹板固定，行踝关节功能锻炼，通过对踝穴不断模压，促进关节面修复和关节功能恢复，从而减少术后晚期并发症如骨折迟缓愈合、骨不连、畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等的发生。随着健康理念的更新和现代假肢技术的发展，对于不可重建的Pilon骨折，也可考虑关节融合和截肢术。

天然药物的使用

肢体骨折后局部软组织损伤，破坏该处微循环，导致血流速度减慢，增加细菌培养基滋生机会，因而容易发生感染。作者在骨折获得良好固定情况下，发挥中医骨科三期辨证施治的优势，发掘天然传统药物的作用，经本院老一辈专家的临床反复应用，结合现代科学技术，研制出一批标准化、规范化的骨伤科系列制剂。伤科黄水［8］为本院经验方制剂，有清热解毒、活血祛瘀、消肿止痛、祛腐生肌功效。药理研究该药有抗菌、抗炎、止痛作用。其抗菌不是直接杀死细菌，而是通过改善损伤局部微循环、降低血液黏、聚、凝状态，改善组织局部血液供氧，从而起到抑制细菌生长，促进局部组织增生、增加肉芽组织中胶原纤维含量，加快创口愈合。用纱布湿敷可用于闭合性或开放性跌打损伤，促进骨折端瘀血吸收，瘀去则新生，促进骨折愈合。配合中药熏洗，也减少因血肿肌化、粘连引起骨折端周围肌肉挛缩、粘连，特别是近关节部位，有效促进肢体功能恢复。

【参考文献】

［1］李志永．Pilon骨折的诊断与治疗进展［J］．中国微创外科杂志，2005，5：407-408．

［2］王新，宋跃明，王磊．Pilon骨折内翻畸形愈合与不愈合的治疗［J］．中国矫形外科杂志，2003，11(5)：313-314．

［3］鲁凯伍，张震，王堰，等．胫骨远端解剖钢板治疗Pilon骨折［J］．中国矫形外科杂志，2003，11(3、4)：176-178．

［4］KilianO，BundnerMS，HorasU．Long-termresultsinthesurgicaltreatmentofPilontibialfractures．Aretrospectivestudy［Ｊ］.Chirurg，2002，73：65-72．

［5］张伯锋，李衡，李增利，等．超踝关节可活动外固定架治疗严重粉碎和开放性Pilon骨折初步报告［J］，中华骨科杂志，2003，23：220-222．

［6］张秋林，王秋根，纪方，等．动力外固定器加有限内固定治疗Pilon骨折［J］．中华创伤骨科杂志，