急危重症超声的临床应用

急危重症超声的临床应用一、急危重症超声的定义区别于传统床旁超声检查，急危重症超声由急危重临床医师完成，针对急危重患者，有重点、有目的、快速、反复、在床旁进行的超声检查，并依据检查结果及时做出或调整临床诊疗决策。急危重症超声主要是针对心脏、肺部、大血管、腹部等部位的超声检查及有创操作引导。事实上，随着床旁超声应用的普及，其适用范围也在不断拓展。一、急危重症超声的定义在急危重症超声发展初期，主要是针对创伤患者的FAST检查，之后肺超声检查突破了超声应用的局限，再至目前心、肺、大血管超声联合应用的循环功能评估，低血压休克、呼吸困难病因鉴别，超声引导穿刺等。急危重症超声，在临床医师的应用推广下，切实起到了看得见的“听诊器”作用。另外，急危重症医师通过培训，完全可以掌握相关技能，随时在病情变化时进行检查，也可将超声作为ICU患者日常评估的手段，协助介入操作等。随着现代科技的进步，超声设备变得更加小巧、性能更佳、价格更实惠，为进一步普及使用提供了可能。二、急危重超声应用进展的概况1.FAST检查在创伤患者评估中的应用针对创伤患者的FAST检查（focusedassessmentwithsonographyfortrauma）是急危重症超声早期应用于临床的雏形，最早是由外科医生针对胸腹腔是否有积血进行的有重点、快速、有效的床旁FAST超声检查。FAST检查主要通过对两侧胸腔、心包腔、肝肾间隙、脾肾间隙进行快速检查判断无液性暗区（积液/积血），随着床旁超声应用普及，FAST演变为eFAST检查，在原有五腔隙基础上，纳入两侧结肠旁沟检查。二、急危重超声应用进展的概况再然后，针对创伤患者的FAST检查不再局限于体腔内是否有积液/积血，拓展为更广泛的快速、有目的的超声评估，其中包括：针对颜面眼部损伤患者，进行眼部超声检查，筛查眼球及球旁附属内有无出血、异物、视网膜脱落等；针对胸腹部损伤患者，进行eFAST及心、肺、大血管超声检查，筛查是否有亟需处理的心肺及腹部急症，如张力性气胸、大量胸腔/心包积液、心包填塞、腹主动脉损伤，有无胸腹腔出血等；针对颅脑损伤患者，进行视神经鞘直径检查评估颅内压，筛查颅内二维形态结构有无继发性颅内出血、中线移位、脑室扩张等，进行脑血流多普勒检查评估脑组织灌注情况等；针对多发伤患者，筛查全身长骨是否骨折等。二、急危重超声应用进展的概况2.肺超声检查在呼吸系统评估中的应用肺超声检查的应用突破了超声不能检查肺的传统观念，大大拓展了急危重症超声的应用范围。肺超声有十个基本超声征象：胸膜线，胸膜滑行征/沙滩征（排除气胸），肺点（气胸），A线，B线（肺间质性渗出），胸腔液性暗区（胸腔积液），碎片征和肝样变肺组织（肺实变），肺搏动和支气管充气征（区分肺不张和肺炎性实变）。二、急危重超声应用进展的概况急危重症超声作为临床医师看得见的“听诊器”，通过肺超声检查的一个或多个征象可以：1）定性及定量的诊断气胸，其敏感性及特异性均优于胸部X片检查；2）定量评估肺水含量，在联合心脏及大血管超声检查，鉴别肺水产生原因，炎症性渗出还是容量负荷性渗出；3）诊断肺炎，包括社区获得性肺炎（CAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）等；二、急危重超声应用进展的概况4）观测肺不张/肺实变，进而区分是炎症性肺实变还是可复性肺不张；5）评估胸腔积液量；6）通过肺水监测，指导液体复苏终点；7）应用肺超声评分，量化肺部情况，通过动态观测肺超声检查，依据肺超声评分变化，指导呼吸机设置与肺复张；8）协助建立人工气道，定位气管插管位置等。急危重临床医师应用肺超声检查的最高境界是对急危重患者急性呼吸困难／低氧血症的病因鉴别，即肺超声检查的BLUE流程熟练掌握。二、急危重超声应用进展的概况3.重症心超在循环系统评估中的应用重症心超（focusedcardiacultrasound）概念的提出是对急危重症超声临床应用范围的新拓展。我们对急危重患者的床旁心脏超声检查并不陌生，但这里的重症心超区别于传统心脏超声检查,传统心脏超声主要观测心脏的壁、腔、瓣、流四方面，进行疾病的诊断，而重症心超的侧重点是，针对急危重患者循环功能状态中最重要的一环—心功能的观测，重点不是心脏器质性病变的观测，而是对血流动力学监测，进而对循环功能的评估。重症心超有五个标准切面：剑突下下腔静脉（IVC）切面（IVC直径及呼吸变异度），剑突下四腔心切面（观测心包积液），胸骨旁长轴切面（左室收缩功能），胸骨旁短轴切面（左室收缩及右室大小），心尖四腔心切面（左室舒张末容积及左/右心大小）。二、退急危袍重超橡声应华用进拉展的够概况对循选环功核能状泼态评颈估，但重症炉心超纲可提虚供心素脏泵挨功能茎及左虽心前信负荷府等信敬息，锋尤其佩推荐恋胸骨摔旁短赔轴切哗面可替获取祖相关喜信息匀。且委重症壶心超受不推沾荐具货体测越量相复关参鲜数，两推荐丑目测号法评宪估：1）心巡寿功能范评估化包括溪左室勒收缩刘功能俗，右咽心功寺能；2）液六体反打应性允及容山量状悄态评钓估，弟通过狐左室仪舒张榨末容趣积，享下腔朵静脉苦直径披及呼隶吸变借异，宣联合项肺超驱声检势查（袍肺水春评估呈）；二、焦急危蔑重超巡寿声应显用进腰展的或概况3）筛转查亟押需干饰预的宪心肺盒急症胞，如概大量京心包砌积液/心包披填塞毙，肺陶源性伞右室伶流出点道梗鞭阻，展如肺蓬栓塞赏等。慕针对线急危坝重患静者动能态血蜡流动歌力学寨监测陵，重班症心虑超不降能独宪立于水急危贺重症秤超声谜之外辜，而软是以渐重症锻心超着为重引点，幼联合扔肺超碑声检贡查，恨肾脏针超声粱检查做等，秆综合习分析鼠。其穷可以凤用于股低血屠压休躲克病分因鉴脱别，陪明确驴休克愁原因肉，另滔外也忆可指疾导液秧体复烤苏治圈疗，技尤其抱对于AR须DS或急膝性肾调功能希损害筹的急而危重介患者恳，液怕体的域精细堡化管羊理直虾接影军响治艺疗成赔败及炉预后乖。以虹重症延心超励为重另点的纤急危廉重症滔超声僵成为戚动态望监测糠血流搭动力谷学又弃一新钢的无胸创监盆测工认具。二、蒸急危屋重超莫声应宋用进浑展的千概况4.肾脏窑超声慢检查眼的应借用在急泊危重钳症超霜声拓扒展应粱用内通容的袋进程扔中，盏肾脏握作为快对体福循环班灌注银极为仰敏感敞的器铅官之兄一逐周渐备德受重呼视，钉这里糟急危与重症行超声怒中肾忘脏超劣声检倦查主跟要是惭针对尺肾脏豪灌注然，尤胳其肾牲皮质坊血流宇灌注绞情况奖的评钳估：出其一兴，可会通过房诚测量崖肾脏害叶间灵动脉尚或小捏叶间荡动脉蛛的多杰普勒姐血流惧参数—阻力饶指数轻（RI），笼来评蹄估有博无高讯危急文性肾夜损伤(A肝KI医)存在煎，正颠常肾圈脏叶粒间/小叶抖间动偿脉RI笋<0痕.6拾,R笨I>似0.报7提示AK性I高危姑；二、影急危侍重超患声应甜用进茄展的驶概况4.肾脏订超声绢检查点的应晌用其二盖，通互过肾泼皮质举灌注肃情况自，尤匙其可划通过找超声花造影举，量敲化肾付脏灌投注，梯用来底指导清液体虹复苏政治疗窗，避评免超迫负荷难液体汽复苏中或复呢苏不淹充分侧。肾泥脏超刷声检熟查室久急危躬重症没超声赌应用梁的重烘要组陷成，哑一是训急危兆重患源者是遍急性荡肾损鼻伤的课高危廊人群局，相煤当一银部分芽急性亲肾损胞伤患摇者是倒功能败性损昆害，共通过食及早允识别该，积苹极精象细化确液体伯治疗洁，其纷肾功蛛能是宝可恢撤复的婆。二、至急危厚重超径声应佳用进等展的喝概况且这际些高昼危急锯性肾雪损伤嘱患者掘常和凯并其灾他疾尝病状鄙态，租需液遮体复摆苏治由疗，飞超负涉荷液栗体复导苏治微疗，瓶弊大厌于利糠，因惑此临万床需跌要敏时感监政测指伶标，向用以骡指导意液体辰复苏补治疗消终点溉。另摧外，段联合冤急危鼓重症发超声退的其汁他检肠查，斧如快玩速对顾膀胱缸扫查需，心林肺超按声检抖查评精估容肆量状煮态的妇基础驴上，维对少蛾尿原溪因进敏行鉴员别。汉随着过超声类造影邀的应迫用推效广，红肾脏围超声它造影伏可量酿化肾事脏灌欺注，外肾脏匹作为您对体河循环萄灌注巡寿异常寇敏感疯的器舞官之敏一，斜监测嘱其灌贫注状闻态，胡可作迷为评回估容债量状越态的轨监测赖指标挤，进嘴而对IC拐U危重恶患者泰进行脸精细伯化液珠体管丙理。二、际急危宁重超勒声应宪用进荐展的尿概况5.胃肠穿超声竟检查戚的应金用胃肠插超声患检查贪是急姜危重积症超勺声应概用的分又一梨拓展边。既嫂往，扒由于妄胃肠距内积词气，率超声但在胃塑肠功丘能检殖查的妥应用逮仅局脖限于区通过馆胃肠幕造影听，进忘行胃幕肠道胶肿瘤川的疾骗病诊温断。痒针对IC竿U危重挖患者登实施枝肠内赖营养特支持挣治疗滥观念辟的日愁益加轧深，己进行挽胃肠领功能寒评估道是其阻肠内蕉营养渠能否疮顺利肆实施兄的前毅提，葡可目烧前用宇于临忘床胃伸肠功柄能评五估的敏手段生稀少蜂，超次声作货为现劲代急墙危重呜医师者看得映见“家听诊外器”拉，逐络渐发祖挥其灶作用杏，胃门肠超砍声可宰用于1）营赶养管都的引右导及渡定位拐；2）评念估胃汉腔潴押留量义；3）观男测胃酸肠蠕生动情只况；4）胃私肠道队扩张价积液/积血县（消甘化道仁出血张）。它另外林，也吼有研红究通嘉过观普测肠私系膜旅上动周脉血舒流评陕估肠级道灌扭注情堡况。二、错急危抄重超密声应坟用进愈展的为概况6.超声决引导查有创快操作躲中的毁应用急危嗓重患夫者有明创操做作相液对较奋多，层如胸浩腹腔嚼穿刺预引流页、动驱静脉慰置管带，气狱管插怖管、液气道忧切开帮、营睬养管鞠置管刺等。帜随着奔可视尘化操奸作的艘推广世，超叛声作犹为可村视化析操作谨工具坛进入感急危叔重症挣救治完领域米。如奶中心错静脉帽置管灾，在址超声窑引导烧下进莲行可赢视化后操作插，可障大大敌减少斗盲穿汉相关罢的并恨发症悔，利义于新恐手的退操作径练习杜等，权另外彩可进挤行置景管头单端定颈位，株减少仰患者颜辐射查暴露讨及医拉疗花覆费。闭超声勿还可回协助翅气管香插管倘定位默，实粱时引窑导鼻贩肠管候置管忘等。喝掌握圆超声拨引导萌下的终有创铲操作衰并不馆困难浙，首通先熟素悉相越应解题剖结吵构及集相应河超声大图像帽，然茧后掌食握操猜作技奴法。二、断急危县重超桨声应陡用进糟展的累概况如动漏静脉笔置管铸，超室声引全导下陡两种务操作制方法:1）平袄面外敏引导辣法,获取论血管亡短轴秧切面践，进奴针角皆度恰绕好让刑针尖胜落入叔血管停短轴毒超声洞切面向内，酱可见毁高亮宿的针杀尖显什影；2）平艳面内拆引导斧法，摇获取机血管属长轴愁切面兴，进羞针角酸度与糕超声逮切面蓄重合呈，进刃针轮闯廓在遵超声虚切面天内显捧影，煎可见稿针尖戒刺入叫血管化内。钳超声害还可卧用于饿引导装局部仁软组竹织脓循肿穿跪刺引暮流，处关节潮腔穿画刺、巧局部王神经宇阻滞只引导绍（麻歼醉科渡应用恒较多衬）等碑。二、废急危佣重超靠声应逮用进煌展的轧概况7.急腹截症超秤声检连查的漠应用急腹坚症超慌声是息传统坏床旁贡超声城检查置的重俗要内眠容。值作为凭急危时重临积床医浇师，副也可昌通过究培训杀掌握辈急腹福症典秧型的仰病变测超声毯征象怕，如捉急性吐阑尾秩炎、单阑尾秤周围蓝脓肿炉、急神性胆怒囊炎揪、胆务囊结榜石、新膀胱蛾结石象、肾慰结石惠等。二、否急危驼重超晨声应职用进坡展的还概况8.超声秤造影将超灵声造凤影应脏用于村急危邪重症施超声改领域文中也暂是其刺发展殃趋势玩，因评为针葵对急您危重根患者家进行目影像砍学检五查，CT的优闹势显北而易恩见，葵但其印耗时里，需友搬动古，有胶潜在话风险授，且娘不能后反复催、动油态评捐估等岔缺点暂，而岭普通妻床旁慨超声模显像备清晰谋度又柔不能刷满足帽临床屿需求休时，智超声从造影西的应痒用，鸦其可盾床旁蒜进行宋，无位辐射泡，显庄像清顷晰的绢优点召弥补肚了CT与普韵通超省声的骗不足橡。超衡声造歌影剂屋分两哀类,一类货是由割静脉遵注入益，增巷强超活声显郊像，急用以芬评估低实质摘器官傍及微厚循环骑的超揉声对揪比剂悦，另翁一类站，增临强管卖道轮租廓显拌像，恭如胃滑肠道旋造影希，子次宫输蛋卵管掉造影辅，泌务