冠心病规范化治疗

冠心病规范化治疗南阳医专一附院心内科

王立峰2010-12-29图沉积管腔内膜中膜外膜巨噬细胞低密度脂蛋白泡沫细胞正常动脉冠状动脉粥样硬化狭窄*内膜中平滑肌细胞增殖*脂质蓄积较少纤维斑块*软脂/富含巨噬细胞的斑块富含脂质的斑块冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化正常动脉富含脂质的斑块纤维性斑块狭窄栓塞高风险低风险中等风险冠心病分型稳定性心绞痛（含心脏X综合征）UA/NSTEMISTEMI无症状冠心病急性冠脉综合征（ACS）的分类.ACS非ST段抬高ACSST段抬高ACSUAQMINQMINSTEMISTEMI

慢性稳定性心绞痛稳定性心绞痛的危险分层•危险分层依据：1．临床评估：典型的心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二～三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。稳定性心绞痛的危险分层2．负荷试验1）运动心电图：运动早期出现阳性（ST段压低>1mm）预示高危患者；2）超声负荷试验：静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。3）核素检查：运动灌注异常常有严重的冠心病，预示高危患者。稳定充性心唐绞痛床的危骂险分劫层3．婚左室炕功能喂进行脸危险互分层暂：男掏性稳摸定性女心绞斜痛及狸有三辽支血绝管病袋变，不5割年存术活率泥心功析能减本退者徐58修％。稳定逮性心压绞痛身的危棋险分奴层4．血冠状拳动脉烂造影冠状宝动脉嫁造影飘是重岁要预谷后的损预测论指标霞。祸资料亮显示渠12淹年欧的存维活率祸单支令病变丙74钢％、险双支罪病变佛59芳％，职三支村病变卸50没％，海左主固干病扰变预仓后不姑良。匠左前咳降支顶近端叛病变笔也能昼降低缩慧存活孙率，桐但血融管重悦建可搂以降赚低死沟亡率费。稳定枯性心授绞痛喝危险摆分层4．择冠状宜动脉贸造影•为诊踢断及愧危险贡分层止进行震冠状匀动脉哭造影漂的适勾应证给如下父：（1焦）严吐重稳喉定性山心绞钩痛（观CC品S分斤级3础级或层以上铺者）请，特序别是互药物普治疗今不能蛙很好烦缓解独症状穴者。（2修）心稀电图票运动飞试验沫、左做心室辛射血罩分数吨等无军创方叔法评使价为违高危脑的患迁者，介不论店心绞老痛严敞重程铺度如皇何。（3国）心爱脏停诵搏存组活者例。（4钥）患露者有激严重厅的室蓄性心乌律失茶常。稳定迁性心伍绞痛辩危险转分层4．磁冠状续动脉赌造影（5村）血茂管重就建（碌PC罩I、常CA犁BG完）的芳患者俩有早林期中样等或啄严重贫的心轿绞痛秧复发钩。（6辜）伴跃有慢浓性心及力衰爸竭或腿左心别室射订血分盒数（孤LV险EF腿）明敬显减歉低的笨心绞湿痛患倘者。（对杆糖尿冰病、筝>6察5岁配老年童患者煌、>宇55娇岁女粘性的访胸痛归患者龟冠状匹动脉继造影广更有偶价值脾。）•不推咽荐行浊冠状壶动脉侦造影慰：严重耀肾功羡能不干全、妻造影蜜剂过挣敏、仇精神岔异常研不能乔合作必者或鞠合并瘦其他疯严重朴疾病挺，血壶管造嫩影的南得益冶低于确风险部者。稳定商性心雁绞痛具的治气疗一、稼药物狗治疗慢性虹稳定糠性心鉴绞痛悼药物格治疗千的主临要目例的是仿：预尺防心性肌梗散死和规猝死雅，提仰高生域存；委减轻笔症状拼和缺妻血发镜作，克改善宰生活详质量狂。在胀选择饱治疗忧药物咽时，素应首农先考兄虑预漠防心嗓肌梗扫死和姐死亡掩。一、啊药物米治疗（一南）改约善预竖后的匪药物1．踏阿司絮匹林2．杠氯吡涌格雷3．岩β由受体之阻滞弄剂4．汽调脂虫治疗5．务血管辩紧张耻素转骆换酶文抑制蔽剂（蝇AC绢EI顶）（二啦）减难轻症唉状，着改善怠生活眼质量纷的药德物1.稼β缸受体寻阻滞应剂2.层硝酸域脂类3.细钙拮葱抗剂4.劝其他揭：曲派美他点嗪、颗尼可木地尔一、器药物易治疗（一缝）改锁善预捞后的童药物1．打阿司内匹林耽：随泡机对叹照研怜究证确实了杏慢性据稳定倡性心火绞痛顶患者黑服用稿阿司盼匹林件可降楚低心特肌梗锋死、缺脑卒丢中或归心血幅管性村死亡两的风施险。暂阿司币匹林尤的最岁佳剂晚量范康围为妖75友~1字50荣m狱g/来d。释其主京要不葛良反虑应为党胃肠毛道出史血或窗对阿烦司匹唉林过村敏。丹不能块耐受付阿司菊匹林漠的患翼者，蹈可改杏用氯斩吡格各雷作艳为替臭代治深疗。2．贫氯吡素格雷士：主国要用虑于支恐架植抬入以担后及斑阿司枪匹林晕有禁营忌证祸的患膝者。汪常用维持烧剂量汽为7赞5独mg饭/d邪，1跨次仍口服疯。3．贿β鲜受体网阻滞术剂：路推荐秀使用寄无内疯在拟伤交感搏活性辨的β赛受颤体阻肢滞剂侧。药品六名称飘常用胃剂量策服踢药方摔法沿选择睬性普奈录洛尔晃1痒0~汗20圣m伴g互每绕日2减～3饭次造口服喉非选尾择性美托责洛尔陶25职~1顾00祝m苏g艘每日耀2洁次腹口服足β寻1蒙选择花性美托教洛尔喉缓释俘片胞50啄~2从00筐m奖g校每日范1墙次乱口服歌β掌1召选择吸性阿替嫌洛尔惧25族~5避0妖mg厨每日梅2贞次蛇口服培β1盛选炊择性比索练洛尔昂5盆~1望0虏mg兰每侵日态1俭次口堵服鹊β资1有选择番性阿罗哥洛尔筐5～亏10暮m宽g娱每日拼2闯次非口服吨α览、β坑选择称性表抵常申用通β受拢体阻牧滞剂一、耳药物桌治疗（一悟）改木善预鱼后的俱药物冠4已．调天脂治步疗：含他汀原类药念物能扁有效怀降低诵TC辽和课LD淹L-申C，饭并因雅此降肉低心粪血管馒事件我。他企汀类袄药物最治疗偷还有蛇延缓层斑块蛛进展丢，使守斑块牲稳定豪和抗腿炎等绪有益栗作用机。对深于极局高危释患者搞（确上诊冠授心病物合并窝糖尿融病或洋急性嘱冠状骨动脉庭综合遮征）艳，治鼓疗目馋标为瓜LD达L-茶C<蠢2.抗07张m洁mo潮l/雄L（材80易m遇g/秘dl抛）。殿高危传或中橡危者前接受适降L抬DL蹄-C算药载物治蛛疗时堂，治番疗的汗强度惭应足税以使闷LD投L-徐C席水平礼至少蛙降低航30邪%~过40炼%。在应钩用他米汀类铅药物爱时，孙应严妇密监饿测转驶氨酶孔及肌慕酸激盯酶等处，及就时发致现药刑物可屋能引棋起的悼肝脏穿损害薪和肌颠病。表芽临床蓝常用霸他汀竞类药旧物药品壤名称锦常用孕剂量昆服用厕方法洛伐砖他汀惑2息5~等40清m燥g翻晚逆上绒1字次口苗服辛伐悄他汀传2秀0~香40禾m侄g本晚使上贩1肯次口油服阿托骗伐他膝汀丹10剧～2沃0帐mg董每塑日胶1黄次口夏服普伐扑他汀矮2摇0~贺40胁m书g练晚上匀1固次举口服氟伐状他汀坡4子0~稼80旗m叛g达晚闷上斧1捧次口泻服瑞舒屈伐他漫汀颂5~由10抄m仍g笔晚上沸1租次拘口服血脂熄康恰6货00远m雪g霞每日巷2峡次肥口服一、旨药物蔑治疗（一乏）改垒善预健后的孙药物5．魄血管姜紧张愿素转僚换酶床抑制匪剂（撤AC丙EI删）在稳背定性甜心绞圾痛患既者中诉，合表并糖远尿病班、心克力衰谅竭或治左心提室收燥缩功弱能不共全的混高危佩患者陶应该笼使用情AC施EI为。所认有冠盐心病益患者散均能炊从A短CE皇I计治疗室中获损益。表反临卧床常率用的贩A亚CE待I剂色量药品色名称宣常用乎剂量睬服用禾方法及分类卡托矮普利趴12场.5可~5籍0检mg茅每灿日取3无次口絮服幸巯基伊那招普利宏5~正10糊m喉g代每现日西2纺次口昏服琴羧基培哚孩普利诵4~储8撤mg唱每日仿1孔次适口服站羧衰基雷米效普利辛5~影10翻m寒g走每涂日股1猾次口飞服凯羧基贝那贩普利防1原0~土20国m汪g内每轻日杠1华次口捐服撞羧模基西那贸普利魂2.睬5~饮5净mg泉每日怪1殊次在口服佳羧基赖诺习普利承10纵~2盆0角mg篮每日退1弄次而口服俊羧盒基福辛事普利四10磨~2皮0撒mg衫每日难1躁次浴口服宿磷酸武基一、御药物者治疗（二气）减需轻症鹅状、居改善顾缺血砖的药夺物减轻盏症状苹及改泥善缺痒血的缝药物衰应与讽预防瓦心肌示梗死泪和死会亡的英药物奴联合伙使用篇，其过中有滴一些字药物妨，如牛β耳受体傅阻滞车剂，宴同时愧兼有存两方圣面的栗作用顿。目臂前减集轻症祸状及劝改善未缺血园的主斥要药灯物包脖括三芽类：戚β烈受体血阻滞角剂、丢硝酸利酯类秧药物腔和钙袭拮抗傻剂。一、礼药物粱治疗（二驾）减胡轻症豆状、轰改善纺缺血绞的药键物1．任β草受体孕阻滞只剂：访减慢以心率昂，以旗减少角心肌业耗氧红量。厉可以父减少津心绞摊痛发边作和敬增加棍运动漫耐量映。要抖求静思息心键率降互至5牺5炼~件60夸次梨/m房诚in折，严洲重心明绞痛垂患者卡如无韵心动阴过缓品症状萝，可是降至言50渔次傲/m殖in扮。β甲受耽体阻天滞剂驼能降钉低心武肌梗径死后片稳定紧性心酬绞痛域患者盏死亡央和再显梗死诸的风源险。严重袭心动向过缓彻和高全度房风室传恭导阻村滞、扬窦房们结功除能紊蝇乱、咐支气民管痉侨挛或携支气谦管哮正喘的纽奉患者锋，禁洪用β维受扶体阻福滞剂径。外注周血船管疾牲病及滋严重洋抑郁您是应孝用β娱受我体阻城滞剂拍的相驳对禁与忌证期。2．厘硝酸根酯类疼：硝别酸酯痛类药勾为血扛管扩马张剂事，能乐减少粮心肌勿需氧评和改轨善心躁肌灌种注，郊从而离改善村心绞圣痛症漂状。永反射厚性增佩加交示感神缩慧经张腊力使寇心率撒加快冤。因良此常枝联合个负性跨心率睛药物案如β轻受详体阻花滞剂段或非得二氢龟吡啶劲类钙洪拮抗奇剂治且疗慢帐性稳词定性列心绞抽痛。表稠常陡用硝设酸酯求类药级物剂讲量药物盼名称合使用级方法呜/剂趣型蓝剂量便用筒法硝酸窃甘油着舌下泛含服乞0.点5~浓0.冤6徒mg升一般怪连用贪不超繁过避3估次，苹每次相辱隔彩5殖mi绍n喷雾史剂独0.绘4秧mg堡15惜m盒in敌内械不超辱过疏1.柳2摄mg皮肤戚贴片困5乱m揪g赞每正日御1若次，壤注意狠要定炼时揭榜去二硝名酸异识山梨蜂酯辫普搂通片栽10硬～3揭0附mg异每日壶3卖～4牙次骨口服缓释波片或遭胶囊绣20封～4乒0虫mg场每日廉1单～2寒次杀口服单硝仓酸异禾山梨活酯坐普翠通片降2棒0幅mg指每秀日置2司次口予服缓释慢片或扬胶囊陷4芳0～潜60久m约g贞每家日劫1秆次口税服一、升药物谨治疗（二轮）减栋轻症富状、猛改善荐缺血朋的药贵物3．幸钙拮衔抗剂蜂：钙评拮抗肺剂通净过改骂善冠始状动脂脉血堤流和扇减少旅心肌喘耗氧笑起缓份解心蔽绞痛伙作用引，对陵变异加性心腥绞痛厅或以弹冠状束动脉弱痉挛躺为主鞭的心牵绞痛纤，钙朗拮抗象剂是袋一线尿药物评。长亭效钙川拮抗载剂能乎减少他心绞严痛的拼发作样。当稳谈定性循心绞细痛合罗并心给力衰剃竭必第须应辫用长政效钙瓦拮抗腐剂时水，可拾选择筐氨氯府地平龟或非艘洛地遗平。β惠受体距阻滞夹剂和哈长效乎钙拮孔抗剂衬联合彻用药登比单讲用一佛种药状物更紫有效镇。表索临床躲常用姐钙拮轻抗剂属剂量药品禁名称倡常患用剂巴量午服用架方法硝苯型地平贱控释孤片破3升0~谈60滚m女g逗每日址1什次热口服氨氯西地平限5夺~1汽0鸦mg嚷每愁日时1乘次口谈服非洛愚地平罗5圾~1从0精mg玩每傅日好1础次口钓服尼卡涛地平偶4晒0替mg厉每竟日纯2匆次口映服贝尼隶地平伞2艇～8哲m冶g绢每日撤1漏次瓶口服地尔惜硫卓沃普通喷片歉3喇0~哪90循m简g舞每日酒3独次纯口服地尔奇硫卓妇缓释浴片或絮胶囊搞9厚0~群18搂0泛mg岩每曲日克1割次口课服维拉限帕米用普通不片疤4郊0~轰80肆m屈g题每日屑3猎次范口服维拉铜帕米者缓释向片稻1晕20桶~2畅40推m诉g涌每日惨1谅次迅口服一、枝药物举治疗（二糊）减灰轻症意状、朵改善决缺血讲的药掉物4．语其他狂治疗曲药物留。1）腔代谢贵性药红物：牛曲美炒他嗪窝（t隶ri趴me惨ta稳zi西di文ne顷），侵抑制琴脂肪省酸氧性化，贤优化漠心肌内能量怠代谢施，能芬改善音心肌阁缺血艰及左怨心功辩能，李缓解群心绞犬痛。波可与掏β透受体蓬阻滞阔剂等诉抗心掠肌缺光血药参物联盘用。伏常用泳剂量顺为6骂0僚mg块/d荐，分队3讯次口叠服。2）亲尼可凉地尔酷：尼塔可地谷尔（疤ni扛co疏ra远nd挥il翅）是覆一种叫钾通昌道开骄放剂怒，与仇硝酸侄酯类巨制剂贴具有退相似而药理这特性止，对移稳定秀性心景绞痛许治疗筋可能栽有效圆。常充用剂近量为知6办mg融/d钉，分炒3尊次口绳服。二、剧非药造物治知疗（血管喜重建小治疗盼）对于洁慢性喷稳定药性心攀绞痛舰的患赞者，端PC怀I您和C芽AB御G吸是常攀用的香治疗贷方法挖。1．乒CA止BG北：在品比较容CA烛BG慎和苗药物昏治疗醋的临百床试田验的赞荟萃孕分析薄中，峡CA响BG申可柴改善绳中危净至高裁危患所者的暖预后正。包妙括：①左昆主干晌的明伯显狭垮窄。②3润支狐主要持冠状歌动脉莲近段按的明社显狭桂窄。③2养支见主要屡冠状宁动脉日的明较显狭喝窄，康其中宴包括神左前木降支酸（L范AD斯）近乔段的德高度摇狭窄墨。冠脉醒搭桥遇手术产治疗冠状外动脉坊旁路瞒血管倒移植基术（挪CA嫂BG诸术）二、刃非药荡物治敏疗（血管税重建逐治疗蛙）2．汁PC田I：心绞伍痛症大状药古物不风能控胳制。无创捡检查姿提示罚较大细面积汁心肌蛮缺血虚，且侄经冠盗脉造蜘影提再示狭租窄≥蹦70特%者谣可行院PC乳I。经皮诵冠脉义介入感治疗永（P唇CI荡)经皮宾腔内惕冠状罪动脉毯球囊球成形手术（柄PT冤CA及）冠状吊动脉雅内血但管支果架植徒入术恭（S穷TE签NT伴）SouthWestHospital心脏益X碰综合帖征心脏阅X惩综合庆征心脏框X雀综合德征是扎稳定羞性心习绞痛滤的一星个特耍殊类殃型，岔又称宋微血霜管性饰心绞执痛，岁患者葛表现默劳力拍诱发杜心绞布痛，俘有客偷观缺班血证浴据或唉运动投试验略阳性引，但兵选择详性冠疲状动升脉造凝影正朵常，摧且可蛛除外柴冠状速动脉父痉挛淋。心脏除X鼻综合须征药详物治阵疗建咐议:（1弓）使袍用硝悼酸酯能类、交β秃受体摄阻滞而剂和冷钙拮撒抗剂瞒单一富治疗互或联腐合治喇疗。（2宁）合防并高滩脂血反症的么患者宰使用奥他汀罩类药倡物治际疗。（3废）合济并高炼血压瓜、糖逆尿病获的患层者使王用A剩CE辜I亦治疗催。（4秃）其块他抗搭心绞峡痛药跑物，根包括双尼可爽地尔新和代非谢类乎药物毫曲美甲他嗪糕。UA诊/N狱ST斤EM如IUA灵/N寺ST纤EM候I危跑险性哪分层•根据候病史惨典型藏的心扁绞痛荒症状竞、典竟型的惯缺血结性心灿电图净改变知（新贷发或尤一过圆性S限T段贺压低伟≥0美.1冰mV骡，或星T波傍倒置聚≥0识.2粗mV趣）以匙及心坊肌损磁伤标挨记物扯（c提Tn花T、楚cT掏nI逼或C私K-穗MB献）测乳定，怕可以案作出启UA臂/N萍ST塔EM芬I诊锻断。•冠状私动脉咱造影恨仍是将诊断城冠心盾病的陷金指挪标，合可以弊直接启显示像冠状便动脉挑狭窄浙程度棕，对漂决定动治疗食策略虾有重悔要意揪义。疤（禁挨忌运薄动试漏验）UA多/N正ST惩EM贤I危豪险性软分层项目高度危险性(至少具备下列一条)中度危险性(无高度危险特征但具备下列任何一条)低度危险性(无高度、中度危险特征但具备下列任何一条)病史疼痛特点临床表现心电图心脏标记物缺血性症状在48h内恶化长时间(﹥2Omin)静息性胸痛缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄﹥75岁静息性心绞痛伴一过性ST段改变(﹥0.05mv)，新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速明显增高(即cTnT﹥O.1ug/L)既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林长时间(﹥2Omin)静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解年龄>70岁T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波轻度增高(即cTnT﹥O.01，但﹤0.1ug/L)过去2周内新发CCS分级皿级或IV级心绞痛，但无长时间(﹥2Omin)静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能胸痛期间心电图正常或无变化正常UA订/N湖ST遣EM室I的抗治疗UA万/N付ST尽EM员I治晌疗主况要有芳两个唉目的角：即孩刻缓文解缺租血和滤预防碎严重迹不良吉反应村后果蜜(即剩死亡甜或心扑肌梗细死或粒再梗等死)散。其枕治疗矮包括造抗缺口血治俩疗、聚抗血浩小板订治疗宽与抗爹血栓掏治疗幕和根核据危床险度近分层覆并行验有创哨治疗巴。UA猴/N隶ST螺EM旺I的服治疗（一雄）一巩般治紧疗•急性线期卧纳床休称息1攻-3驱d难，吸逆氧、狮持续研心电岭监护格。•对于帐低危天患者安留院环观察续期间非未再搅发生症心绞旅痛、呀心电驶图也娃无缺怕血改甜变，制无左谈心衰生竭的立临床警证据耗，留状院观弓察1视2~杠24凝h期被间未仍发现死CK体-M誓B升晶高，氧肌钙菌蛋白旅正常旱，可寺留院盐观察缝24惊~4睛8h潮后出骑院。•对于象中危品或高紧危患倡者，夫特别杀是c偏Tn不T或他cT中nI烂升高汗者，馒住院战时间芦相对奥延长称，内天科治俘疗也钟应强扇化。•强化造治疗柿包括酱：兄抗缺楚血治目疗、万抗血逃小板昂和抗君凝治勤疗。母经保笋守治态疗无港效可哥能需结要早吧期介沾入治坏疗，糊AC柿S时份尽早起使用炭他汀紫类药薪物。UA须/N圣ST山EM脊I的举治疗(二氏)抗睬缺血迁治疗(1辰)静萝息性梳胸痛揭正在块发作柜的患夕者，叶床旁毅连续感心电忌图监壁测，租以发春现缺蜜血和查心律养失常片。(2基)舌头下含踏服或瞒口喷炎硝酸睁甘油脉后静拿脉滴储注，赏以迅筹速缓位解缺滋血及铸相关刻症状舞。(3蜂)有锻发绀辞或呼致吸困炒难的林患者皇吸氧泳。手热指脉塔搏血作氧仪假或动见脉血乌气测荒定动伞脉血与氢饱通和度母(S钟aO亩2)鹊应＞虑90玩%。衔缺氧浙时需腊要持烂续吸绢氧。(4装)硝夸酸甘至油不考能即兼刻缓景解症血状或趋出现药急性祥肺充劣血时仪，静闲脉注业射硫蒙酸吗睁啡。(5客)如裕果有尚进行汤性胸咬痛，础并且娱没有烤禁忌坐证，贼口服灭β受静体阻竿滞剂盛，必蔑要时歼静脉乓注射旁。(6位)频想发性教心肌粪缺血础并且炸β受厨体阻准滞剂离为禁师忌时施，在咽没有揉严重扮左心悼室功械能受轰损或笑其他男禁忌璃时，谣可以隙开始鞠非二傻氢吡嫂啶类营钙拮鸣抗剂烧(如龟维拉坊帕米蜡或地室尔硫遣卓)给治疗距。UA位/N锹ST葡EM法I的右治疗(二朱)抗纲缺血霜治疗(7偶)血薪管紧兔张素痕转换补酶抑妙制剂哑(A娱CE君l)脾用于贡左心腰室收世缩功茅能障胸碍或绍心力励衰竭区、高陕血压面患者完，以冻及合供并糖距尿病仍的A明CS勤患者商。不推辟荐应伪用(1骗)使起用西略地那瘦非2岸4h朝内使券用硝获酸甘渔油或貌其他驳硝酸贤酯类融药物别。(2狠)没佩有β去受体伪阻滞煮剂时华使用求短效宪二氢汗吡啶兄类钙呜拮抗禁剂，半变异趴性心寒绞痛雾除外厚。表U械A/魄NS蓬TE拣NM僵I时枝抗缺道血治腹疗常蹈用药呜物及担使用罚方法药物给药途径剂量注意事项硝酸酯类1．硝酸甘油2．二硝基异山梨醇3．单硝基异山梨酯β受体阻滞剂1．普萘洛尔2．美托洛尔3．阿替洛尔4．比索洛尔钙离子拮抗剂1．硝苯地平缓释/控释片2．氨氯地平3．非洛地平(缓释)4．尼卡地平(缓释)6．地尔硫卓(缓释)7．地尔硫卓(普通片)8．维拉帕米(缓释)9．维拉帕米(普通片)硫酸吗啡舌下含服喷雾剂皮肽贴片静脉制剂口服片口服缓释片静脉制剂口服片口服控释/缓释片/胶囊口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片静脉0.5mg,5—10min后可重复0.5—1.0mg2.5—10mg,每24h1次5—200ug/min，根据情况递增10—30mg，3—4次/d40mg，1-2次/d1—2mg/h开始，根据个体需要调整剂量，最大剂量不超过8—10mg/h20mg，2次/d40—60mg，1次/d10—80mg，2次/d25—100mg，2次/d25—50mg，2次/d5—10mg，1次/d30—60mg，1次/d5—10mg，1次/d5—10mg，1次/d40mg，2次/d90—180mg，1次/d30—60mg，3次/d120—240mg，1次/d40—80mg，3次/d1—5mg，静脉注射，必要时5—30min重复1次作用持续1-7min作用持续1-7mmn持续贴用易致耐药性持续静脉滴注易致耐药性持续静脉滴注易致耐药性非选择性β受体阻滞β1选择性β1选择性β1选择性长效长效长效中效长效短效长效短效引起呼吸和(或)循环障碍时，可以静脉注射纳洛酮0.4-2.0mg纠正UA兰/N拍ST选EM固I的挥治疗(三滥)抗杏血小酱板与中抗凝筋治疗(1遥)应蝴当迅手速开佛始抗线血小反板治都疗。姓首选筹阿司焰匹林脊，一哑旦出舍现胸章痛的魄症状窝，立拾即给戒药并沃持续娘用药堆。(2金)阿耐司匹案林过哭敏或宁胃肠跌道疾直病不岔能耐串受阿抵司匹凑林的园患者蜘，应嫌当使抖用氯垄吡格仅雷。(3谁)在狮不准丈备行登早期跳PC剧I的轧住院鸦患者签，入待院时密除了腥使用病阿司企匹林杜外，杀应联他合使降用氯疫吡格萍雷9哲-1蛋2个悄月。(4缠)准缘瑞备行批PC疤I的蚀住院浅患者寻，置任入裸赠金属穴支架纲者，纠除阿皮司匹觉林外纯还应廊该使管用氯箩吡格彼雷1设个月物以上田，置丘入药用物支途架者柏除使咳用阿兼司匹旋林外站应该嘱使用驻氯吡提格雷锣12做个月右。(5来)准停备行塞择期迟冠状挖动脉喇旁路瞒移植钱术(微CA驱BG兰)，惭并且管正在筛使用绳氯吡拿格雷刮的患顶者，怨若病呈情允统许，屈应当黄停药抽5-巴7d载。UA木/N浙ST挺EM后I的据治疗(三姨)抗似血小智板与位抗凝型治疗(6欲)除疲了使咽用阿检司匹羊林或桐氯吡预格雷继进行婶抗血增小板伙治疗拌外，肠还应域当使袋用静势脉普唐通肝贡素或昏皮下上低分抵子肝背素(滋LM呆WH近)抗团凝。(7夸)准嗓备行晕PC点I的阶患者拌，除删使用追阿司湿匹林吩和普负通肝索素外患，还足可以伐使用山血小象板膜边糖蛋停白(倦GP馒)I省ib层/I叛II抬a受斧体拮奖抗剂架。不推成荐应嚼用没有未急性绪sT胜段抬状高、删正后调壁心个肌梗铲死或拌新发名左束赔支传稿导阻堂滞的棋患者信，进幼行静泻脉溶洋栓治后疗。表图各种栗抗血未小板印和抗渣凝药井物用淹法药物用法阿司匹林氯吡格雷噬氯匹定普通肝素达肝素(fragmin)依诺肝素(lovenox)那屈肝素(fraxiparine)替罗非班开始剂量150--30Omg，然后75--15Omg/d负荷剂量300mg，然后75mg/d负荷剂量5OOmg，然后25Omg，2次/d，2周后改为250mg/d，治疗期间监测血小板和血细胞计数60-70lU/kg，静脉团注(bolus)，最大剂量500OIU。然后静脉滴注12—15lU·kg-1·h-1，最大剂量1000IU/h。将激活的部分凝血活酶时间(APTT)控制在对照值的1.5--2.5倍12OIU/kg，皮下注射，每12小时1次；最大剂量10000IU，每12小时1次1mg/kg,皮下注射，每12小时1次，首剂可以1次静脉滴注3Omg0.1ml/lOkg，皮下注射，每12小时1次，首剂可1次静脉滴注0.4—0.6ml0.4ug·kg-1·min-1静脉滴注3Omin，继以0.1ug·kg-1·min-1静脉滴注48-96hUA锈/N暗ST他EM帐I的淋治疗（四迎）他兴汀类呈药物暗在A恶CS非中的悠应用在A作CS桶早期舱给予脾他汀翁类药躲物，与可以摘改善我预后慌，降遍低终俩点事豪件。捞这和干他汀狮类药滨物抗五炎症拒及稳傍定斑氏块作副用有阔关。丽因此虫AC管S患舱者应痰在2省4h顺内检基查血作脂，勿在出盖院前燃尽早次给予影较大姜剂量仔他汀片类药勒物。UA盏/N裙ST忽EM斯I的荷治疗（五售）苹UA武/N浆ST鸡EM披I的奏冠状戒动脉芒血管毒重建妄治疗非S偿T段制抬高远的A爽CS糖患者告进行坛血管叼重建荐的目吊的是在治疗器反复野发作夜的心强肌缺矩血以腐防进简展为菊心肌橡梗死促或猝沉死。脖造影戒所示糖的病辣变程税度和时特征秀将决看定有乒无血烟管重糕建的绸指征研和血城管重畜建的皆首选剃方式麻。UA牙/N喝ST旅EM渗I的罚治疗UA泰/N列ST白EM武I患栗者行待PC践I和痒CA迎BG夺的适侄应证花和治梯疗选驰择（1卸）严计重左吨主干掏病变结，特只别是顺左主笔干分宇叉病借变，盏首选京CA肠BG派。（2兴）三必支血宅管病碧变合族并左盘心功哈能不跳全或训合并彻糖尿夫病患砍者应玻首选栽CA唐BG鲜。（3羊）单讽支或竭双支副冠状菠动脉棵病变箩（不亦包括风前降色支近续端病切变）框可首没选P蛙CI梁。（４臭）左恒前降拍支近语端严肢重狭棉窄的题单支多病变念者，辛可行员PC浸I或烘CA招BG腹。（５纸）对歼外科肃手术共高危神的顽悟固心祝肌缺随血患材者（加包括笋LV挖EF捏<3勿5%叉，年织龄醉>8责0岁文），擦其P婚CI婶策略剧是主捕要解办决缺老血相抱关病蜻变。不推若荐使锦用（1莫）临妄床无活心肌挥缺血抚症状误的单件支或盛双支分病变匠，不宜伴有盗前降厦支近书端严虾重狭针窄，言负荷狗试验牲未显就示心如肌缺害血者瓣行P腰CI对或C风AB拔G。（2男）非通严重登冠状年动脉衔狭窄雁（狭套窄直岩径<服50衡%）家者，天行P舞CI的或C邮AB造G。出院云后的葬治疗UA哈/N积ST景EM教I的睁急性镇期通项常2腹个月加。在曾此期盒间演允变为桑心肌娃梗死或或再旨次发决生心折肌梗马死或设死亡屈的危店险性携最高饭。急性美期后你1-侨-3捐个月脑，多厌数患痰者的疫临床树过程阔与慢止性稳窄定性摘心绞数痛者经相同仓，可腔按慢篇性稳嘴定性哪心绞碧痛指剂南进剪行危腥险分泰层和蚊治疗攀。出院纪后的购治疗（一竹）出溉院后扒的药奸物治御疗：息出院膛后药纽奉物治租疗的振目的妄：①改之善预恶后：舞如阿个司匹漂林、党β受家体阻陕滞剂闻、调懒脂药漏物(原特别最是他胃汀类膨药物宏)、您AC筒EI断(特半别对余LV育EF虾﹤0荷.4贡0的螺患者详)、允糖尿栏病等显；②控左制缺扎血症哄状：球如硝虑酸酯歪类、羞β受阳体阻燥滞剂敞和钙碑拮抗敲剂；③控蒙制主们要危勿险因踪蝶素：夸如吸悦烟、仅高脂锅血症诞、高皮血压娃和糖稳尿病叉等。出院智后的丧治疗关于卧出院北后治吃疗的偿建议夏：（1孙）无室禁忌腥时，呈阿司颗匹林减75杂~1倾50蝴mg臭。（2搜）由隐于过脚敏或甚胃肠眯道严慰重不俩适而甚不能温耐受把阿司瞧匹林建，而巧且无啊禁忌哪证时邮，使坛用氯巷吡格纺雷9贯~1宫2个溜月。（3端）U层A/零NS冶TE迅MI捉后，妨联合午应用歼阿司语匹林螺和氯挣吡格丈雷9俱~1沟2个衫月。（4拥）无蓬禁忌代证时乎使用ß受体宁阻滞拐剂抗身缺血隆。（5畏）ß受体允阻滞近剂治代疗缺肚血无它效时除或ß受体共阻滞赶剂有担禁忌漠或发南生严丙重副牢作用偏时使侵用钙耗拮抗弊剂，纯避免育使用选短效偿的二粪氢吡腐啶类宅钙拮稍抗剂艘，变本异型夜心绞召痛除稿外。（6明）A许CS棵患者厉包括真血管脾重建败治疗虎的患捐者，汁出院讽后应贤坚持妈口服蛾他汀够类降白脂药钟物和气控制劳饮食筋，低潮密度圣脂蛋岂白胆仗固醇呈（L全DL栗-C馒)目喷标值礼<2拘.5陕9m泡mo书l/毙L(弓10青0m乱g/垄dl也),赤高危悲患者迎可将柏LD兔L-泪C降厕至2练.0界7坡mm祸ol谣/L娇(8聚0m缸g/吴dl仇)以检下。（7件）锋LD维L-驶C达傲标后漆，单中独出已现高业密度版脂蛋倘白胆门固醇萍（H愿DL装-C拦)<逆1.衣04你m醉mo舱l/候L(始40构mg匙/d锁l)舌或同菌时存侨在其欲他血丸脂指疾标异抢常，开可联忽合使梨用贝兔特类撇或烟保酸类侧药物牧。出院躺后的州治疗关于父出院宿后治辱疗的衬建议周：（8球）慢敬性心慰力衰织竭、尽左心尾功能绝不全晓（L机VE宪F<和0.例40截)、易高血克压或虎糖尿恩病的岂患者榴口服摄AC目EI夕。（9辆）控黄制高谁血压云<1丙40杯/9设0m食mH趴g。（1艰0）昆糖尿欣病患眉者严汤格控伞制血倘糖水广平〔年糖化沃血红版蛋白大（H穗bA级lC乘）<虏6.布5%伙〕（1迎1）证用硝费酸酯安类控娘制心葱绞痛死。（1赴2）树鼓励针患者削戒烟遇，同炊时还免鼓励泼与患档者一酷同生宗活的奋家庭傅成员兆戒烟率，以亏强化丑戒烟求效果甜和降茄低被翁动吸湾烟的湖危险监。（1流3）蛛肥胖狭的患巩者应绑当减闪重，膨重点偿是强五调控抚制饮结食和巴适量勺运动耻。（1末4）常给与稀患者制运动理指导双。出院芒后的晶治疗（二殃）出物院后滚的冠芝脉造谋影检茧查出院歉后经群药物授治疗庸，U虾A仍可反复俗发作翼，或陶药物毛治疗趟后仍删有严假重慢岭性稳秆定性确心绞霜痛，毒并适菊合做夫血管岂重建畅的患邀者，嘉应行悲冠状显动脉惠造影沉检查退。①心上绞痛渣症状障明显捎加重毙，包延括U纽奉A复街发；②高挪危表条现，处即S糟T段粮下移档≥2鹿mm脉，负淋荷试才验时亿收缩拢压下践降≥剩10抽mm俱Hg趣；③出砌现与端缺血深有关舍充血赛性心孙力衰准竭；④轻漏微劳陵力即案诱发驻心绞法痛（矛因心趴绞痛拳不能系完成攀Br豆uc旧e方炎案2闸级）矮；⑤心俯脏性涉猝死磨复苏差存活抵者。ST冷段抬撞高急朴性心导肌梗雅死临床钩诊断弊要点ST遍段抬少高心炭肌梗判死诊科断标柱准：兴必须律至少栏具备至下列总三条搭标准缎中的捎两条耐：①缺呜血性犯胸痛眉的临匹床病棒史②心型电图撇特征最性的邮动态睡演变③血突心肌稀坏死狠标记筹物浓雪度的娇动态染改变季。同时盒应除艰外引痰起胸具痛的朽其他肉疾病誉，如径急性扣肺动杀脉栓微塞、锹主动厅脉夹乐层、萝不稳枕定性扭心绞毛痛、违急性签心包基炎及季急腹任症等等。血管床完全局闭塞心肌突酶谱CK辣-省M嚼B样or健T搞ro结po愈ni弊nTr款op愈on颠in五e锐le绝va急te广d念or债n诵ot非ST段持剧续抬位高的绪急谈性冠淋脉综筹合征ST段持破续抬欧高的抹急输性冠客脉综孝合征血管壳未完救全闭毅塞不稳质定心魂绞痛眼，非叶ST恐段抬套高心假梗ST专段抬酱高心料梗心电村图血管厉腔诊断预后百严重绪性死亡习/猝米死进展煤为S壶T段街抬高课心梗时间票就是谁心肌崭！时间雹就是稀生命薄！ST笛EM斤I的蛾治疗典原则１、强调疗早发畏现，膀早住洋院，货并加跪强住立院前妥就地琴处理罚。２、桨尽快苍恢复请心肌异的血沾液灌悠注(圣到达脖医院敬后3醋0分退钟内非开始羡溶栓错或9薯0分喘钟内宜开始士介入沾治疗毫)以旧挽救限濒死叫的心团肌防相止梗牵死扩洽大缩梦小心朱肌缺下血范接围，甜保护躁和维反持心压脏功何能。３、展及时愁处理冰严重签心律霸失常踢泵衰途竭和粮各种裳并发台症，柔防止后猝死滋，渡父过急混性期编。ST愈EM痛I处理带程序ST番EM育I治皂疗措冷施1．号一般兵治疗(1映)监缺测(2软)吸时氧(3雪)卧斗床休还息(4产)建捡立静奏脉通堡道(5载)镇双静止裂痛(6吃)硝绒酸酯奴类制肠剂(7卫)阿杨司匹率林及表氯吡应格雷(8矿)纠鸣正水翻电解凉质及炭酸碱配平衡城失调(9魔)饮新食和余通便ST私EM欲I治疗2．想灌注蹲治疗(1见)溶哭栓治抄疗(2兼)介鲜入治掌疗3．秆药物沫治疗(1)租硝酸京脂类而药物(2碎)抗胳血小帜板治均疗(3收)抗圾凝治俭疗(4够)β院－受轰体阻垂滞剂(5侵)A废CE牌I4.迎左心归功能用不全蛇的治泰疗5.统心律赚失常辣的治忧疗心肌性梗塞网不同玻时期跳EC钉G演项变示忘意图ST挂EM废I治疗再灌耳注治旅疗（１衣）溶叼栓治遇疗：③溶蜂栓剂静的使卖用方床法：尿激诊酶：霜为我调国应王用最梯广的捐溶拴爹剂，访根据揪我国岔的几含项规师模临肤床试煤验结副果，桐目前懒建议朋剂量犹为1珍50向万u曲左蚀右于奖30育mi寄n内短静脉醒滴注泊，配屋合肝谎素皮馅下注窄射7园50为0～进10名00怒0U并，1构/1梨2h另，或拣低分房诚子量底肝素扁50宽00宏u锅皮下朽注射米，每呆日2塌次河。链橄须酶或摇重组士链激悦酶：扭根据学国际谱上进敢行的狐几组秋大规艘模临帖床试宽验及葡国内减的研导究，佣建议硬l５逝万U平于絮1h耗内静特脉滴显注，踏配合埋肝素忧皮下耽注封鸣75蹈00企~1昏00取00捆U，最1/来12溪h妈．或裤低分穴子量俊素5绕00拨0身u皮轧下注垒射，木每日悔2夏次。重组铸组织晃型纤些溶酶常原激源活剂协(r陈t-头PA便)：欣给药抛前静安脉注夸射肝砌素5照00迁0U过，待继之遭以1骆00惨0U适/h绍的朽速率武静脉泻滴注滤，应愚用5牺Om瞒g腰rt究-皇PA伐（纱8m盈g桂静脉年注射他，4旷2m异g在仪90哪m颈in翠内痕静脉幅滴注水，配烦合肝植素静误脉应逐用。潮）ST败EM级I治疗再灌会注治洗疗（２担）介蕉入治犁疗ST秆EM恋I治疗药物毛治疗（１欠）硝返酸酯俭类药倚物：①像ST困EM岸I汇患者仙使用犹硝酸般酯可因轻度隶降低螺病死厦率．考S荒TE队MI发早锈期通驼常给锋予硝拐酸甘羊油静废脉滴列注2犬4助－4荣8h烈。矩对S盗TE葵MI财伴鹿再发究性心遭肌缺数血、伤充血习性心邪力哀弯渴或府需处蚂理的超高血极压患闷者更柿为适乞宜。势静脉坊滴注既硝酸件甘油某应低革剂量累开始爽，即浩10洗mg宿/m坑in扛，递可酌俩情逐辜渐增像加剂钓量，伞每5帐~顺10羽mi娇n煤增加句5~谊10榜μg怕/m割in怜，直后至症摄状控栽制、豆血压协正常侦者动慢脉收挨缩压枝降低帽10太mm原H希g败或高泪血压景患者乡丰动脉楼收缩满压降桶低3嗓0碑mm发H进g狡为有执效治扇疗剂递量。②静旬脉用缠药后仅可使萝用口并服制视剂如乌硝酸今异山诊梨酯垦或5伟一逗单硝狂山梨旁酯等评继续宫治疗路。硝迫酸异凝山梨尽酯常兰用剂枝量1廉0~教20语mg霉,黎3厌～4傍/d尤，滔5哥一单荷硝山拣梨酯旨为2趟0~裹40贞m交g躲．2您/d抹。③该鞋药的绍禁忌蛛证为仪ST斥EM究I唯合并描低血忆压〔引如收镜缩≤歪90先mm眨Hg咏）平或心停动过槐速（巴心率蔬＞1穷00闲／扎mi奴n胃)厌，下宝壁伴组右室赠梗死吐时即成使无宝低血日压也淹应慎员用。ST兴EM吊I治疗药物激治疗（２佳）抗株血小冷板治续疗①阿话司匹熊林：阿司招匹林振通过动抑制恭血小柄板内翼的环庆氧化队使血升栓素树Ａ２改（T骨xA损２浮）合礼成减匪少，厦达到葬抑制芝板聚羽集的吩作用窗。A找MI腹急倘性期尖，司吉匹林线使用蛾剂量洒应在瘦15鉴0起～3闸00兰mg邮/d汉之间勿，首两次服楼用时且应选箭择水糖溶性福阿司奔匹林懂或肠裙溶阿快司匹醉林嚼见服以凤达到输迅速弃吸收燥目的绩，３哪d典后改芬为小镇剂量青50鉴~深15产Om胜g/姜d艰维持慕。②氯似吡格耀雷是渡新型她ＡD葛P誉受体蔬拮抗队剂：其劈燕化学杨结构机与噻斤氯匹犁定十兔分相撑似，微与后巧者不勤同的盒是口余服后息起效侍快，漆副反达应明股显低睡于噻第氯匹坦定，痕现已尺成为蜜噻氯大匹定绑替代路药物适。初评始剂低量3沃O0勉m屯g，艇以后疼剂量迅75绸mg蛇/伍d未维持弯。ST序EM冒I治疗药物棕治疗（3仔）抗爱凝治消疗凝血妖酶是命使纤陵维蛋至自原渐转变犁为纤抽维蛋淹白最秃终形岛成血类栓的仆关键恰环节岔，因竭此抑各制凝挤血酶朽至关州重要饶。抑乘制途缎径包青括抑孤制其黄生成藏即抑悠制活剩化的府因子戏x网和直液接灭爷活已堡形成广的凝畅血酶金。目切前认虹为抑离制前煮者较锦后者净在预葱防血伤栓形搞成方自面更捆有效健。低分层子量傅肝素葬：低寸分子派量肝戴素为笋普通歉肝素登的一坦个片岭段，攀平均短分子歇量约低在4沿00爽0~穷6宴50尊0馒之间满，其胃抗因迅子x尼a歇的作锯用是隔普通彼肝素阔的2吗～4季倍枝。故地从预圆防血赏栓形洽成的姻总效谋应方吗面低熟分子落量肝晴素应趣优于旬普通到肝素絮。由剑于应盒用方见便、值不需悼测凝暴血时新间、体出血育并发雨症低桥等优触点，悄已可市用低趁分子绒量肝井素代肌替普翻通肝家素。掠低分龟子肝鸦素钙睬50曲00浓u,饺q概12网h,它皮烂下注无射，绩连用太5~爬7d地后厕减量批．ST版EM济I治疗药物从治疗（4定）β覆-受海体阻灿滞剂β-钻受体优滞剂通过确减慢酬心率贱，降冶低体店循环构血压醉和减殃弱心枝肌收针缩力橡来减励少心横肌耗情氧量医，对笛改善债缺血伙、缩悲小心茎肌梗轮死面饮积，异降低也急性挪期病至死率倚有肯歇定的获疗效坚。常用净β-杀受体兰滞剂假为美跳托洛冈尔、址阿替尾洛尔醒，前奖者常玻用剂哪量为抚25卫－5凝0理mg膏，缝2~袖3/墨d，捕后者兆为6田.2域5一江25收m坑g，呜2/罪d．虎在较贯急的桥情况音下，剪如前砖壁A春Ml柿伴欲剧烈包胸痛记或高旅血压贡者，救β飘-受盲体阻揪滞剂狮亦可刊静脉福使用学，美精托洛优尔静绪脉注冰射剂处量为杆5m叹g/建次浑，间捧隔5策m篇in该后臭可再田给予缘瑞1箱一2皆次娇，继袄口服壳剂量违维待毯。β-访受体抖阻滞汗剂治行疗的凡禁忌患证为：①心槽率＜膛6O途次都／m移in首；②动屋脉收旧缩压脏＜1降00向mm态Hg讲；③穿中重堡度左宜心衰垦竭（滩≥k猛il督li纪p混Ⅲ级加）；④二谷、三问度房招室传指导阻网滞或丘PR钳间婆期＞量0.沃24依s；⑤严知最慢住性阻踪蝶塞性思沛部膊疾病茫或哮踪蝶喘；⑥末抬梢循造环灌弱注不位良。ST刻EM凯I治疗药物碰治疗（５束）血微管紧驻张素像转换史酶抑威制剂疫(A疼CE帆I)AC嘴EI亦主要案作用刘是通转过影挣响心顿肌重典塑、辞减轻毒心室彻过度孝扩张之而减疤少充理盈性上心力视衰竭逆的发舍病率针和死朵亡率策。在孟无禁驰忌症使的情膏况下专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