现代高效的卒中中心及区域化急救网络建设

AIS现代高效的急诊救治模式

及区域性急救网络建设第一部分卒中救治历史与现状我国卒中负担极重In2014,strokedeathrate153.61/100,000personsDeathinChinaaccountsfor29.4%ofGlobalstrokedeath我国卒中负担极重1990-2013年全球出血性卒中经年龄调整死亡率变化情况我国卒中负担极重1990-2013年全球缺血性卒中经年龄调整死亡率变化情况AIS治疗的研究历程Tillett和Garner从C族β-溶血性链球菌中制取链激酶1933Mcfarlane和Pilling从人尿中提取尿激酶1946溶栓治疗应用于脑梗死治疗1958Korninger报告了组织纤溶酶元激活剂(t-PA)的犬实验结果1982t-PA用于治疗人体急性心肌梗死19851995美国FDA批准应用于临床1996PROACT研究证实动脉溶栓对大脑中动脉闭塞有效1999MERCI取栓装置问世2004ECASSⅢ延长时间窗20082013IMS3等研究未证实动脉血管重建的作用2014SWIFT&TREVO2015ESCAPEEXTAND-IASWIFTPRIMEREVASCATTHRACETHERAPYMRCLEAN静脉溶栓不足：全身出血性并发症大动脉闭塞者再通效率低ICA10%~26%MCA20%~45%起效时间不定（WolpertS,AJNR1993:14:3-13）（MoriE,Neurology,1992;42:976-982）（LeeKY,Stroke2007;38(1):192-3）（TomsickTA,Neurology2010;74(13):1069-76）（BhatiaR,Stroke2010;41(10):2254-8）优势：可行性高方便快捷对硬件要求低AIS血管内治疗的研究历程Stroke.2015;46:909-914.DOI:10.1161/STROKEAHA.114.007935.动脉内接触溶栓TrialperiodLocationNoofCentersControlarmIntra-arterialarmPredominantintra-arterialmodalityPrimaryendpointprimaryendpointresultPROACT21996-1998NorthAmerica54IVheparinAprourokinase+IVheparinIAIAthrombolyticmRS0–2at90daysIAtherapysuperior(0.04)MELT2002-2005Japan57NotspecifiedIAurokinase+IVheparinIAthrombolyticmRS0–2at90daysNodifference(0.35)SYNTHESIS2008-2012Europe24IVtPAIAthrombectomy±IAthrombolysis+IVheparinWiremanipulationandIAthrombolyticmRS0–1at90daysNodifference(0.37)取栓器械的进展JAMA.2015;313(14):1451-1462.doi:10.1001/jama.2015.3058第一代取栓器械第一代取栓器械DevicesPatientsTIMIII/III,%mRS≤2,%Hemorrhage,%Mortality,%MERCIMerci15146.025.07.843.5Multi-MERCIMerci17768.036.09.834.0PenumbraPenumbra12581.625.011.232.8Penumbra-POSTPenumbra15787.041.06.420.0器械的比较STUDYPATIENTSELECTIONTREATMENTWINDOWTREATMENTSTUDIEDSWIFTAISwithNIHSS≥8and≤30within8hofstrokesymptomonsetineligibilityfororfailuretorespondtointravenousrt-PA8hrsSolitairevs.Merci2.TREVO2AISwithNIHSS≥8and≤29angiographically

confi

rmedlargevesselocclusionineligibilityfororfailuretorespondtointravenousrt-PA8hrsTrevovs.Merci1.Lancet2012;380:1241–49,PublishedOnlineAugust26,20122.Lancet2012;380:1231–40,PublishedOnlineAugust26,2012No.ofPTsBaseNIHSSRecanalizationRatesClinicalOutcomemRS@90daysSymptomatic

ICH(<24hrs)Mortality

at90daysSWIFTSolitaire5817.3TIMI>2:61%58%(mRS<2)2%17%SWIFTMerci5617.4TIMI>2:24%33%(mRS<2)11%38%TREVOTrevo8618.3TICI>2:86%40%(mRS<2)4%33%TREVOMerci8917.9TICI>2:60%22%(mRS<2)2%24%12TheSWIFT&TREVOIIstudiesestablishedthenewgenerationstentrieversasthenewstandardinmechanicalthrombectomy.131.Lancet2012;380:1241–49,PublishedOnlineAugust26,20122.Lancet2012;380:1231–40,PublishedOnlineAugust26,2012器械的比较MRCLEAN研究结果介入治疗+最佳药物最佳药物VS越来越多的证据SWIFTPRIME:

'Dramatic'BenefitofStentRetrieverinStrokeESCAPE:EndovascularTherapyReducesMortalityinIschemicStrokeEXTEND-IA:

'Huge'BenefitofEndovascularTherapyforStrokeFebruary11-13,2015;NashvilleInternationalStrokeConference(ISC)2015越来越多的证据REVASCAT:Real

world

results

THERAPY:Penumbra

deviceTHRACE:

'Huge'BenefitofEndovascularTherapyforStrokeMay13-15,2015;ViennaEuropeanstorkeconference(ESC)2015血管内治疗效果显著NEnglJMed.2015欧洲卒中组织/欧洲微侵袭神经治疗学会/欧洲神经放射学会联合声明：机械取栓（4.5小时内的合适患者可加用静脉溶栓）推荐用于治疗症状起始6小时内大动脉闭塞所致前循环急性卒中患者（牛津循证医学中心定义A类推荐，1a级证据；KSU分级A级）

美国神经介入外科协会标准与指南委员会报告：对于有相关临床损害的前循环大动脉闭塞的卒中患者，与单独最佳内科治疗相比，加用血管内取栓治疗会获得更优的临床预后。为了获得最大临床效益，取栓治疗需要尽可能的快速，最好在症状起始6小时内执行（AHA定义I类推荐，A级证据）http://2014./sites/default/files/Consensus_thrombectomy_ESO_Karolinska_ESMINT_ESNR_final.pdf.M.V.Jayaraman,M.S.Hussain,TAbruzzo,etal.Embolectomyforstrokewithemergentlargevesselocclusion(ELVO):reportoftheStandardsandGuidelinesCommitteeoftheSocietyofNeuroInterventionalSurgery.JNeurointervSurg.2015Mar12.pii:neurintsurg-2015-011717.doi:10.1136/neurintsurg-2015-011717.真实世界死亡率并未下降血流重建越早，预后越好LancetNeurol,2014.13(6):p.567-74.急性卒中：尽早重建血流！临床研究的启示临床预后患者时间复流√真实世界AIS救治明显不足LancetNeurol,2014.13(6):p.567-74.每年新发卒中患者约2500万人缺血性卒中~65%

（1600万）IVtPA:<2%

in

2015（1.6%,

Stroke,

2011）取栓数量：

3500例

（器械公司数据）(0.0022%)“患者无心，医者有心干着急”去医院看看？等等吧，休息休息就好了世上最遥远的距离……如何缩短缺血时间？总缺血时间患者相关延误转运时间患者及其家属、同伴急救系统医院院内延误公众教育识别脑卒中症状联系急救系统快速启动EMS人员快速识别卒中确定接收医院向接收医院预警科学分诊快速反应充分的软硬件配置流畅的就诊流程快捷有效的技术实施第二部分院内流程建设长海医院简介地理位置毗邻第二城市副中心：五角场附近最大综合性三级甲等医院上海市五角场长海医院杨浦区长海医院简介门诊量2014：292.8万2015：302.7万急诊量2014：44.6万2015：46.4万手术量2014：4.9万2015：5.3万出院量2014：9.2万2015：9.6万3.37%3.97%6.55%3.23%占地面积：350亩；建筑面积：68万m2；展开床位：2000余张2014

2015

2014

2015

2014

2015

2014

2015✜✜✜✜✜上海AIS救治现状人口:

2400万新发卒中：27000/年18个行政区静脉溶栓：2200例，8.1%solitaire取栓~300

/年30例/年：5个中心前期建设措施神经外科神经内科康复科行政独立脑血管病中心实现了学科间的“化学融合”核算独立支部独立绩效独立前期建设措施因材施教差异培养卒中专科医师药物治疗内科医生外科医生轮转体系交叉培养内外兼修ICU介入治疗重症监护手术治疗神经康复打造了“无界限”的诊疗团队前期建设措施脑血管病急诊先诊疗后付费院内预警机制多模式血管再通平台关口前移减少环节垫付费用减少延误多措并举提高再通专人负责诊室流动专人陪同溶栓药箱、专用移动床诊断影像治疗建立了“无缝隙”的救治通道建立“无缝隙”救治通道检验科影像科在EICU实施溶栓导管室动脉评估取栓以往的常规通道药房预检挂号收费处收费处诊室诊室住院处labsCT/CTA/CTPIV

tPA

in

EICUAngiosuiteTriageFeeFee建立“无缝隙”救治通道改进后通道建立“无缝隙”救治通道脑血管病急诊院内预警机制先诊疗后付费政策专人陪同检查溶栓专用移动床溶栓药箱多模式血管再通平台首创多模式血管再通平台(MRP)实现『诊断-影像-治疗』一体化长海卒中小组专门设立的脑血管病急诊7/242名低年资主治医生坐诊（5人轮班）2名住院总医生负责床位调配2名卒中小组组长（内、外）1名主治医师协助取栓预检台护士：护士全员培训，快速准确识别通知脑血管急诊医生前出接诊通知注射室护士前出打针血压、指尖血糖测量急诊脑血管病医生：通知卒中小组（电话、微信）开具多模CT检查单陪同检查注射室护士：静脉通道建立（多模CT、溶取栓）第一站：预检台（是否卒中？）第二站：急诊CT室（是否缺血性？大动脉？）CT室技师、护士：完成多模CT检查急诊脑血管病医生：陪同检查途中谈话？溶栓小组组长：阅读多模CT影像通知取栓小组溶栓决策取栓小组：取栓决策家属谈话联系床位、导管室、麻醉师第三站：急诊抢救室急诊脑血管病医生：取溶栓药箱溶栓小组组长：补充谈话、签字指挥溶栓抢救室护士3名：接监护配药tPA抽血化验取栓小组：谈话第四站：导管室取栓小组2-3人：麻醉团队：2人导管室团队：2人护工：1人严格的质量控制及管理前期建设成效中国Stroke，2011,42(6):1658-64美国美国1952个中心数据，JAMA

2014,311(16):1632-40长海老模式2011年数据长海新模式2014年数据溶栓率显著上升新流程下DNT变化机械取栓器械Solumbra

for

half

of

the

casesmTICI≥2b83.5%(N=163)机械取栓效果Reperfusion流程建设卓有成效影像检查Neuroimaging:

Modality:CT/CTA/CTP（since

2016.6）Availability:

8:00-22:00Staff:

1

technician,

1

nurseNo

radiologistinvolvedPatients

selection

inclinicaltrialsStudyNIHSSPre-strokeFunctionAnticoagulation/CoagulopathyASPECTSVascularImagingOtherImagingMRCLEAN>2noneexclusioncriteriaNoCTA,MRA,DSAESCAPE>5Barthel≥90Noexclusioncriteria≥6CTA,multiphaseCTAorCTperfusionfordetectionofcoresizeandcollateralsSWIFTPRIME8-29mRS0-1exclusioncriteria≥6CTA,MRACTorMRImismatchforfirst71,ASPECTS≥6forremaining125EXTEND-IAnonemRS0-1exclusioncriteriaNoCTA,MRACT/MRIMismatchREVASCAT≥6mRS0-1exclusioncriteria≥7(NECT)≥6(MRI-DWI)≥8,age>81-85CTA,MRA,DSACT-perfusion,CTA-sourceorMRI-DWIrequiredif>4.5hrs进一步改进后……LTB,likelytobenefit；UTB,uncertaintobenefit.JAMANeurol.doi:10.1001/jamaneurol.2015.3000前期建设成效特点：环节多、流程复杂、时间长(DNT121min)改进前急诊/转诊急诊科检查、会诊缴费住院SU溶栓/导管室理想中急诊/转诊静脉溶栓/导管室特点：跨越急诊，一站式救助基于急诊平台的医疗团队改进后急诊/转诊静脉溶栓/导管室特点：快速诊断，流程少，时间短(DNT35min)基于急诊平台的移动医疗团队头颅CT等必要评估长海医院急诊诊疗中心Philips

256

slice

CT

Philips

BiplaneOnestopshopinangiosuite导管室内“一站式”检查DynaCTC-arm

CTPC-arm

4D

CTA脑实质脑灌注脑血管欧洲卒中组织/欧洲微侵袭神经治疗学会/欧洲神经放射学会联合声明：http://2014./sites/default/files/Consensus_thrombectomy_ESO_Karolinska_ESMINT_ESNR_final.pdf.M.V.Jayaraman,M.S.Hussain,TAbruzzo,etal.Embolectomyforstrokewithemergentlargevesselocclusion(ELVO):reportoftheStandardsandGuidelinesCommitteeoftheSocietyofNeuroInterventionalSurgery.JNeurointervSurg.2015Mar12.pii:neurintsurg-2015-011717.doi:10.1136/neurintsurg-2015-011717.患者选择只要可能，那么在考虑行机械取栓治疗之前，必须应用无创影像诊断存在颅内血管闭塞（A类推荐,1a级证据；KSU分级A级）——新如果无法获得基线血管影像，那么NIHSS在3小时内9分，6小时内7分可以预示存在大血管闭塞（B类推荐,2a级证据；KSU分级B级）——新Infact,themortalitywasnotreduced国际代表中心-1芬兰赫尔辛基大学中心医院国际代表中心-2澳大利亚皇家墨尔本医院

（RMH）EXTEND-IA研究的发起单位DNT时间最快9min2012年中位数时间17minRMH的模式急救系统的卒中患者预警卒中小组：1联络员，2神内医师，3卒中护士，1放射科技师Bypass急诊室预检台卒中影像：7/24多模CT溶栓不需要谈话CT室内给溶栓药存在的主要问题

急救系统无预警卒中团队缺少卒中护士谈话耗时长CT室内无法给药导管室内欠缺人员分工和标准流程如何缩短缺血时间？总缺血时间患者相关延误转运时间患者及其家属、同伴急救系统医院院内延误公众教育识别脑卒中症状联系急救系统快速启动EMS人员快速识别卒中确定接收医院向接收医院预警快速反应充分的软硬件配置流畅的就诊流程快捷有效的技术实施如何缩短总缺血时间？缩短D-to-N(R)建立院内绿色通道缩短呼救-to-B(N)缩短DTN(R)区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制缩短发病-to-B(N)缩短呼救-to-B(N)公众教育第三部分区域化急救网络建设与各级政府部门保持密切联系与市、区卫计委联动以杨浦区区域党建联盟脑卒中专项项目为牵引设立专项办公室推进信息化建设落实“双向转诊”加大了卒中救治网络建设的推进力度，进一步盘活了区域内的医疗资源实现各级医院卒中救治同质化现场调研各级医院卒中救治情况共调研区域内二级以上医院12家崇明县宝山区杨浦区6家4家2家41.7%16.7%0%具备溶栓绿色通道具备血管造影能力具备动脉取栓能力实现各级医院卒中救治同质化组织网络医院救治技术的培训和学习6次区级医院：卒中早期救治技术培训大动脉闭塞患者的识别和转诊社区医院：卒中的防治策略卒中高危患者的识别和筛查急救系统：卒中的早期识别卒中的分级救治原则实现各级医院卒中救治同质化讨论卒中急诊诊疗流程和转诊标准多种形式进行公众科普宣教媒体宣传新闻晨报、新民晚报、老年报、新闻晨报-健康周刊、健康上海12320、上海市健康医疗协会、SMG新闻坊、杨浦新闻现场宣教及义诊院内：2次，参与人数343人社区：1次，参与人数120人新的成效形成有效的双向转诊网络长海医院杨浦区中心医院崇明县中心医院宝山区中心医院控江医院第一康复医院市东医院安图医院崇明县中心医院吴淞中心医院中冶医院宝钢医院新的成效救治网络建立后网络医院救治能力加强网络建立后网络建立前12167区级中心医院累计年溶栓例数5/127/122/120/12具备静脉溶栓能力的区级中心医院由5家增加至7家具备动脉取栓能力的区级中心医院由0家增加至2家新的成效救治网络建立后转