分化型甲状腺癌诊治规范-课件

分化型甲状腺癌诊治规范ppt课件41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔分化型甲状腺癌诊治规范ppt课件分化型甲状腺癌诊治规范ppt课件41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔4/14/2021分化型甲状腺癌的诊治规范

4/14/2021一、诊断：（一）

临床诊断：

1.甲状腺肿块：2.局部侵润、转移：3.远处转移:肺、骨在知识经济时代的今天，世界各国的竞争实际上就是科技的竞争，知识的竞争，人才的竞争。而其关键是看一个民族是否有创新精神。教育的责任也要培养学生的创新精神，促进学生全面发展，提高学生的综合素质。语文学科是一门综合学科，学好语文才能正确理解运用祖国的语言文字，才能提高实践交际能力，将来适应社会大环境。语文课堂便是培养学生创新精神的重要阵地之一，同时具有创新性的语文教学更能促进学生创新能力的培养。作为一名语文教师，我就如何使语文教学具有创新性谈谈自己的体会。语文学科有很强的思想性和实践性，其教学目的不外乎让学生追求真善美。语文教学在提高学生能力的同时，也对学生进行了潜移默化的各种影响。因而，语文课堂的开放性不失为一种有新意的办法。教师作为教学的主导为学生引路，把课内外结合起来，把学生的各种器官都调动起来，让他们随时积累，随时总结，让语文无处不在，无时不在。传统语文课上，教读一篇课文，让学生认生字，划分层次，概括段意中心，就完成了任务。时间长了，学生上语文课就会感到乏味，总在一种模式中重复，没有新鲜感，当然也就无兴趣可言。其实这些知识学生既然已经掌握，我们就没有必要重复，重复过多反而是成为一种负担。所以语文课怎样上得有活力，充满新意，也应是语文教师应具备的基本素质之一。我们应在明确教学目的、任务的基础上，不断创新，这样语文课堂才不失为合格的语文课堂。比如，学《向沙漠进军》，我们不妨走出课堂，把学生带到野外，让他们看看我们周围的环境，回顾每年春天漫天黄沙、不见天日的感受。每一个学生都会滔滔不绝，而且感慨颇多。教师顺势引导他们，让他们说说是什么原因造成的气候变坏及环境的污染，我们应该怎么办等问题。之后，再让他们用说明性的文字写下来。你会发现学生的知识非常丰富，他们的点子非常棒。此时，你再读读竺可桢的原文，让他们了解科学家的远见卓识及写文章的技巧，用阅读说明的方法去读、去学习。这样一节枯燥的说明文课堂变得妙趣横生，而且学生的知识得到增加，能力得到锻炼，情感受到熏陶。语文教学主要是为了培养学生的读写能力。而阅读的能力又内涵丰富，包括文字材料的整体感知把握，对文章内容的理解，对语言文字的赏析，对文章思想的领悟体会等能力。因而培养阅读能力不是一朝一夕的事情，需要不断地积累训练。而训练的方式是多样的，不同的文章，根据其文体、内容等的特点从不同角度训练。学习《斑羚飞度》一文时，让学生在自读基础上提出问题，教师归纳后把问题分类，大家进行讨论，在讨论到猎人的做法是否正确时，气氛异常热烈。学生的观点不约而同成为正反两方，他们各抒己见，所谈论点鲜明，有理有据，并且能联系实际，课堂成了辩证的赛场，老师适时点评、总结。这样锻炼了他们的胆量，也锻炼了他们的能力。学生之所以课上侃侃而谈，是源于他们课前的准备。这样学生不自觉地学会了读书，而且效果也提高了。他们能有条理地说出来，自然也能付诸于书面，这也就是以读促写。提高阅读能力关键是多读多练，不妨将语文课上成读书课，让学生把图书室充分利用，到网上查阅资料，这样不仅把课下时间留给学生自己支配，而且课上会促进他们在教师指导下读书，有一定科学性。读后积累，随读随写，哪怕一段或一句，也对他们进行指导鼓励。读书训练要有目的，久之学生自己便能摸索出学习的规律来。各种活动的开展是语文教学不可缺少的一环，但让学生真正锻炼自己、提高自己，不妨让他们在教师指导下让这些活动成为课堂的教学内容。我们可以针对某课某一问题办一期板报，这样的内容会更具体而丰富，大家可以畅所欲言；也可以让学生自制教具或者设计教学课件，并当堂展示；也可以课上举办演讲、辩证、书法或朗读比赛等，当然，内容要以我们所学知识为依托，这样形式灵活的语文课是很受学生欢迎的。要让语文课活起来，其关键是讲出新意，让学生多学知识，多提高能力，这也是我们要研究的问题。长期以来，我们很多英语教学者都重复着同一种模式：教师布置写作内容――学生完成作文――教师批阅作文――作文发还给学生。缺乏对学生的有效地针对性的指导，像那种简单而粗暴的评价方式，从根本上起不到什么作用。久而久之，还会使学生厌恶英语作文写作，甚至产生“写作恐惧症”，形成了“听到写作学生心烦，见到习作教师不愿”的现象，纵观近几年的中考书面表达，作文题目越来越活，给出的信息越来越少，学生要根据少量的已知信息写出80多字的一篇完整习作，是很困难的。因此，如何提高学生的书面表达能力就成了初中教师在写作教学中亟待解决的问题。下面我来详细地说说这种教学策略在教学实践中具体从哪些方面入手进行实施。一、注重写作的基本功训练初中阶段的学生，具有初级的语言知识，具有一定的词汇量，对句型结构和语法知识有初步的了解，能够组织较简单的语句及语篇。不论写作的内容是怎样变化，这些语法词汇要求却万变不离其宗。因此教师在英语写作教学的过程中必须特别注意将学生的基本功打扎实。1.巧记单词按照语言学习规律，英语写作教学的次序应是：词――句――篇。“词”是基础，“句”是过度或桥梁，“篇”是目的。整个训练遵循“词不离句，句不离篇”的原则，由易到难，由简到繁，循序渐进，不断提高。这三个阶段彼此衔接，教会学生在大量的语言实践中学会运用词句，从而达到在书面表达教学中“教、学、用”三者的统一。书面表达需要一定的词汇量，学生书面表达时容易忘记单词或把汉英词汇等同起来。因此，要求学生坚持每天听写、默写、循环记忆单词，掌握巩固词汇。还要求学生给出与单词有关的同义、近义、反义和词形相似的词，使词汇量得到最大限度的复现。2.用词造句、连词成句写作应从词句练起，记忆所学的词和词组的最好方法是在使用中记忆。通过口、笔头造句练习，模仿课本例句或做替换练习是巩固记忆的好方法。例如：若以“TalkingaboutSchoolSubjects”为话题进行书面表达，教师可将词组套入以下句型，并让学生掌握：“Iamgoodat…/Ienjoy…/Iprefer…to…/Iaminterested…/Iamgoingto…thisterm.”教师应重视教材中的单句练习，引导学生从对单个句型的掌握，逐渐过渡到多种句型的混用，直到学生能连贯自如地表达思想。一句多译，句型转换，是书面表达能力的关键，如：我最喜欢英语。―IlikeEnglishbest.MyfavouritesubjectisEnglish.―IlikeEnglishbetterthananyothersubjects.教师应注意英汉结构比较，减少汉语式表达错误，教师可通过错误句型之辨析、归纳和总结，帮助学生提高遣词造句的能力。二、依托教材而高于教材舒伯特说过，教科书中所编的课文是学做素菜的聚居地，是语言现象的展示厅，是语法规则的剖析室，是文章体裁的示范本。初中生对与词汇已经有了一定的掌握，尤其是在课文背诵方面，随着各方面的积累，已经能够流畅自如的用简单的英语组织语句表达自己的想法。而凡是英语教师，总是对课文的背诵有着严格的要求。教师在指导学生英语作文写作的时候，完全可以依托于教材。而且在新世纪教材编写过程中也很注意课文在写作当中的作用。另外，在平时的练习当中，同时存在着与教材课文紧密连接的作文练习。教师可以多鼓励学生利用这类的教学资源，让学生养成改写课文的习惯，用精炼简洁的表达，化这类资源为己用。让写作训练与教材教学紧密结合，使得每个学生都能有自己独到的想法，并通过英语作文将自己的想法表达出来。但是教师也要注意不要被教材所提供的素材所限制，应当进行适当的拓展训练，毕竟课文才是学生掌握最好，最有效的武器。三、注重阅读与写作的结合，提高学生的语言表达能力（1）教师要及时对学生进行阅读技巧方面的指导。学生在阅读过程中会遇到一些生词，教师应指导学生锻炼自己在阅读文章过程中的猜词能力，联系上下文语境理解文章主旨大意的能力，注意从阅读技巧方面指导学生，培养学生自行分析和解决问题的能力。（2）帮助不同层次的学生进行阅读范围的指导。根据不同学生的个体差异，教师可以帮助他们确定不同范围、不同标准和不同难易程度的文章，供他们去读，增强他们的阅读兴趣，从而培养各层次学生的英语语言综合表达能力。四、教师定期地组织学生开展话题讨论在平时的英语教学活动中，设置英语角。教师利用英语角组织学生分组进行讨论某一固定话题的主要情节、人物特征、中心思想，引导学生在英语交流与互动的宽松氛围中各抒己见，互相交流。这种做法可以促进学生积极思考，增强他们的阅读兴趣，加深对英语文章的理解，以增强他们的英语口语表达能力及书面表达能力。五、运用指导性作文，增强带动作用指导性作文是指通过教师不同程度的引导和帮助，学生学习将自己的意思通过一定的组织后用文字表达出来的一种写作方式。它可以是个人的也可以是小组的。对于农村初中的学生来说，指导性作文是处于阅读和独立作文两者中的过渡型学习状态，学生只有在进行目标性写作的尊联后才能比较自如的运用写作技巧进行自由作文。指导性作文可以帮助学生从范文学习过渡到有创造性的自由写作。因此，对于如何提高农村初中学生的英语写作水平，还有待于我们在教学工作中不断借鉴别人好的教学策略和教学方法，探索适合自己工作需要的切实可行并行之有效的教学策略和方法。（四）、TNM分期

2002AJCC联合分期：11、

TNM定义：

T：原发肿瘤：①TX②TO

③T1：≤2cmT2≤4cmT3:>4cmT4:肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外

N：区域淋巴结（N）：区域淋巴结包括颈部以上纵隔淋巴结

①NX

②N0③N1：区域淋巴结转移。N1a：同侧淋巴结转移

N1b：双侧或对侧颈淋巴结转移，颈中部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移。

6/30/20232.分期标准：

分期乳头状癌或滤泡状癌髓样癌未分化癌年龄小于45年龄大等于45（任何年龄）（任何年龄）

ⅠM0T1T1__ⅡM1T2T2__Ⅲ

__

T3,T1-3N1aT3,T1-3N1a__Ⅳ__T4,T1-3N1b,M1T4,T1-3N1b,M1M16/30/2023

三．外科治疗：

(一)工期和Ⅱ期分化型甲状腺癌的外科治疗原则

1．原发病灶的外科治疗原则全甲状腺切除或近全甲状腺切除术？甲状腺叶全切除术？

6/30/2023

甲状腺全切治疗甲状腺癌

有效？！

安全？！6/30/2023A、全切除术式的价值和意义

(1)全甲状腺切除术后使用放射性碘疗有利于降低复发率和死亡率。

(2)有助于利用放射性碘扫描和TG监测甲状腺癌复发和／或转移。6/30/20232.CT：(1)乳头状癌常见钙化

（2）邻近情况：气管、食管、颈内静脉及颈前肌群

64排CT三位成像.（三）甲状腺的影像学诊断：

6/30/2023

(3)改善高危组群患者的生存期，降低死亡率。死亡率从5％降低到2％。(4)降低所有患者的复发率(5)降低肺转移的危险性甲状腺部分切除：11％。甲状腺次全切除加放射性碘：5％甲状腺全切除加放射性碘：1.3％6/30/2023(6)可一次性解决多灶性肿瘤：40％一50％是多灶性。(7)退行分化：部分DTC日后可能退行分化为分化较差的甲状腺癌。6/30/2023B、反对全甲状腺切除术的主要观点a、文献报告，一叶腺体全切除术后对侧叶的甲状腺癌复发率小于5％。

b、多中心性癌灶存在的可能高达40％～70％，但这种显微镜下的“实验室癌”基本无预后意义

c、对DTC术后患者是否一定要用辅助性放射性碘治疗也存在争议。

6/30/2023d、TG应是一项非特异性的弱肿瘤标记物，在DTC的低危组群患者的随访中测定TG是否有用尚无定论。e、

Shaha报告:对于直径≤3cm的甲状腺癌，比较腺叶全切除、加上对侧腺叶次全切除与全甲状腺切除的疗效，差异并无显著性。f

、对于癌结节直径小于1．0cm的微小癌病例，往往可以不再补做手术

6/30/2023C．全切除手术的安全性

1、传统观点：甲状腺血管处理一直是以保护神经(特别是喉返神经)为中心，并遵循“上近下远”原则操作6/30/20232、现代观点：精细化被膜解剖法（1）指导思想：以保护甲状旁腺及其血供为中心，兼顾避让喉返神经。

（2）操作原则：上近，下也近：紧贴甲状腺真被膜，逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。6/30/2023操作步骤

1）体位，切口：

2）一般操作：

分离环甲间隙，分别结扎甲状腺上动静脉的属支，将上极游离，然后再分离结扎甲状腺中静脉属支，离断下极的甲状腺下分离动静脉属支和下1/3气管旁筋膜。

6/30/2023（3)并发症发生率

喉返、喉上神经损伤：<0.1%11% 永久性低血钙:0.8%

25%6/30/2023

3）精细化被膜解剖过程：

向下牵上极分离结扎血管，紧贴腺体被膜仔细分离，并将其归入后方的纤维脂肪组织中，将腺体牵向对侧，自上而下，紧贴真被膜分离并结扎进出腺体的细小血管分束支，转至气管旁，向上内分离切断气管旁侧筋膜。向对侧上方牵引腺体，在喉返神经处喉处注意分离避开喉神经，离断Berry韧带。按同样方法处理对侧，切除整个甲状腺。

6/30/2023结果：55例1、暂时性低血钙：21%：完成性全切完成性全切+颈清，全切+颈清。3-7天恢复。2、永久性低血钙:03、喉返、喉上神经损伤：无4、其它损伤：无成功6/30/20233、个体化原则（1）：患者病期

及危险度

AJCC分期：（2）：手术者的经验和技术水平：

手术切除范围的大小

6/30/20232．甲状腺滤泡状癌的处理原则

对于甲状腺滤泡状癌，更多的专家倾向于采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术理由是这种肿瘤更具有侵犯性。6/30/20233．工期和Ⅱ期分化型甲状腺癌伴颈部淋巴结转移的外科治疗原则

（1）临床证实颈部区域淋巴结转移：改良式颈淋巴结清扫：2、3、4、5、6组淋巴结

6组淋巴结预防性区域淋巴结清扫？6/30/2023预防性区域淋巴结清扫？

原因：1、淋巴结转移：高70-80%，早期：30%2、同位素治疗不敏感预防性中央区域淋巴结清扫：6组淋巴结前哨淋巴结6/30/2023（二）、Ⅲ期和lV期分化型甲状腺癌的外科治疗原则

1．Ⅲ期分化型甲状腺癌的外科治疗原则

如对Ⅲ期甲状腺癌进行手术，应力求彻底，尽可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，加同侧颈部淋巴结清扫术，可连同颈内静脉和胸锁乳突肌一并切除。如对侧颈部淋巴结肿大，术中证实有转移时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术。

6/30/2023

2．癌侵犯气管的手术治疗

癌肿侵犯气管壁是少见的，因为气管软骨环是抵抗癌浸润的一个天然屏障

DTC侵犯食管的比例为5％～10％。根据肿瘤侵犯气管的程度，可分为3型：①侵犯气管外膜，②侵犯气管软骨和③侵入到气管内。6/30/2023

(1)侵犯气管外膜者：将肿瘤从气管外膜上剥离下来，用电刀烧灼创面，即可达根治的效果。(2)侵犯气管软骨和侵入到气管内者：应切除受累的气管壁，缺损小者可直接缝合，缺损大者，可局部切除气管壁，气管开窗并放置气管套管将头部置于前屈位固定。如气管环切除范围太大而无法吻合时，可作喉切除和永久性气管造瘘。

6/30/2023(3)气管和喉严重受累，可行全喉切除术，术后可用人工喉。(4)癌肿不能切除又有气道阻塞者，施行气管切开术。6/30/20233．癌侵犯食管的外科治疗

癌肿如侵犯食管，常使癌组织浸润食管纵行肌或粘连，可一并切除纵行肌层。若侵犯食管粘膜，可切除食管再行断端吻合。

6/30/20234．癌侵犯血管的外科治疗

癌肿如侵犯一侧颈内静脉，可切除该侧颈内静脉，如两侧颈内静脉受侵犯时，又确实无法保留时，则可行一侧颈内静脉切除后作静脉移植，以保证有一侧颈静脉回流。

如癌组织侵犯动脉，应尽量将癌组织从动脉上剥离，一旦需切除动脉，应重建动脉。可采用颈动脉内转流技术保证切除动脉、人工血管移植过程中的脑供血。

6/30/20235．Ⅳ期分化型甲状腺癌的外科治疗原则

目前的观点也是趋于积极手术，切除全甲状腺和双侧颈淋巴结清扫术。对于有远处转移的病例，有甲状腺肿块、孤立的肺部或骨转移灶的患者应施行全甲状腺切除，能够切除的转移病灶也应该一起切除，可延长生存时间。如有多处转移，则在切除甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。

6/30/2023三、预后评估系统：

1、AMES评估体系<age,mefastasis,exfent,size>

低位组：①所有男性<40岁，女性<50岁，临床见转移②所有男性≥40岁，女性≦50岁，包括浸润性滤泡癌：原发肿瘤直径〈5cm，无转移。高位组：①所有临床已有远处转移②临床无远处转移，但男性≥40岁，女性≥50岁。广泛浸润性滤泡癌；原发肿瘤直径≥5cm。6/30/20232.ES评估:（age,tumor,grade,exfent,size）A：<40岁，则A=0,≥40岁，则A=0.05×年龄

G:组织学分级（Brades分期）:组织学分级≤，则G=1,组织学分级≥3，则G=3E:甲状腺包膜外浸犯：无浸犯E=0，有浸犯E=1,远处扩散E=3S:肿瘤大小：S=肿瘤直径×0.2总预后=A+G+E+S；≤4为低位组

>4则为高位组

6/30/20233、MACJS评价体系（mefasevse,age,complenfenessofresention,invasion.size）

为完善AG的评估，1993年Heuy提出MACIS评价。预后评分=3.1（年龄<40岁）或0.08×年龄（年龄≥40岁）+0.03×肿瘤大小（最大径）+1（若切除不完全）+2（若侵犯）+3（若远处转移）低于6分为低危组，20年死亡率:<10%6.0-6.920年死亡率：11%7.0-7.920年死亡率：44%>820年死亡率：76%

6/30/2023四、核素碘治疗

(一)分化型甲状腺癌的核素碘治疗

1．消融疗法

消融疗法系在DTC作甲状腺近全切除术后，应用核素碘销毁残留的正常甲状腺，达到甲状腺全切除的目的，而无甲状腺全切除术的众多并发症，如甲状旁腺功能减退、喉返神经、喉上神经损伤等。同时，无须另外再服用核素碘及其他准备。

:6/30/2023

融疗法的意义：①甲状腺本身系多病灶性，对侧腺体的隐性癌肿发生率高达10％～25％，甚至80％。鉴于甲状腺全切除术的并发症明显增多核素碘消融甲状腺近全切除术后残留的腺体，既可达到全切除的目的，消除所有腺内隐性病灶，又无众多的甲状腺全切除的并发症，还可达到早期诊断难以发现的转移病灶，并及早行进一步治疗。②已发现残留的DTC病灶可转化为未分化癌，若术后采用消融治疗，可减少此种转化的可能。6/30/2023

(1)指征①Ⅱ、Ⅲ期DTC。②术后发现颈部有残留病灶而再手术有困难者。③当发现远处转移，而初次手术仍残留部分甲状腺时，作为进一步核素碘治疗的准备。(2)消融时机通常以术后2～3周最为恰当。因在甲状腺近全切除后2～3周，TSH才增高达30／AU／m1，此时，局限性转移灶或残留的病灶摄碘能力最强。核素碘的疗效最佳。若TSH过高，：>50gU／m1时，反而抑制核素碘的吸收。(3)消融剂量

消融成功的指标为：①48小时摄碘量<1％；②消融后甲状腺扫描不显影。

6/30/20232．不能切除的原发灶、残留灶、复发或远处转移灶的核素碘治疗

核素碘治疗对复发、残留及转移灶的疗效明显，尤其是有约70％的甲状腺滤泡状癌有效。特别是能延长伴有骨、肺转移者的生存期，对儿童、青年患者的疗效更好。甲状腺癌的摄碘率明显影响核素碘的疗效。6/30/2023可能影响DTC的摄碘率的因素有：①年龄，年轻者甲状腺癌的摄碘率高于年老者。②甲状腺全切除后，伴有轻度甲状腺功能减退者的转移灶常伴甲状腺功能而易吸碘。③甲状腺残留量。④血清TSH水平在一定范围内与吸碘成正比，其中30～50／JU／m1为最佳，>50／JU／ml时反而与摄碘率成反比。⑤治疗中加服碳酸锂，可抑制甲状腺释放碘而不改变碘的摄取功能，故可增加核素碘的疗效。6/30/2023(二)分化型甲状腺癌的核素碘综合治疗

1．核素碘消融联合TSH抑制疗法

Mazzaferri等认为，确诊时年龄>40岁，肿瘤>1．5cm的DTC，在较大范围的手术(甲状腺近全切除)后，联合应用核素碘消融残留腺体及TSH抑制疗法能有效地提高30年生存率及减少复发率。

2．核素碘联合放射治疗

主要指征是具有一定摄碘能力但不足够的DTC，或具有手术反指征、病变不能切除或术后残留病灶者。此时单独核素碘治疗的疗效较差，联合放射治疗可提高长年生存率。

6/30/2023

五、分化型甲状腺癌的促甲状腺素抑制疗法

(一)TSH抑制疗法的机制

Dunhill(1937年)首先提出应用抑制TSH的方法治疗甲状腺癌。Crile(1957年)将其命名为TSH抑制疗法(简称抑制疗法)，并广泛应用于已有转移的DTC，以及预防已切除的肿瘤复发。

甲状腺素对TSH具负反馈作用，是实施抑制疗法的基础。抑制疗法的缺点是应用甲状腺素的剂量过多，可造成诸多危害.

6/30/2023(二)TSH抑制疗法的实施

1．指征

由于高危组DTC的预后不及低危组，而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致骨质疏松，因此抑制疗法的最佳指征是年龄<65岁、无心血管疾病的DTC，尤其是：高危组及绝经期前妇女。DTC作全甲状腺切除术后也应使用抑制疗法，特别在容易复发的术后5年内。

6/30/20232．制剂的选择

目前常用制剂为左旋甲状腺素(1evothyroxine，L-T4)，半衰期较长，约7天，而T3(1iothyronien)的半衰期仅24小时，对于随时须作核素扫描的高危组病人有利，以缩短检查前停药时间，及时作扫描检查。3．剂量的掌握

应根据高敏度免疫测定法测得的血清中TSH(S-TSH)浓度及T3、T4、FT3及FT4，特别是FT4的浓度决定.抑制疗法分为全抑制疗法及部分抑制疗法两种。前者要求S-TSH在正常低值以下，通常为<0．3pU／ml，甚至<0．01p-U／ml。后者要求S-TSH在正常低值范围内，常在0．3～1．0／JU／m1(S-TSH正常参考值为0．3—6．3pU／m1)。6/30/2023

美国临床内分泌协会和美国甲状腺协会推荐的方案为对低危组病人(表17—7，表17-8)，即MACIS积分<6．0、或AJCC工期者,作部分抑制治疗，使TSH小于正常低值；对中危组病人，即MACIS积分6．0～6．9、或AJCCⅡ期、或伴有淋巴转移的Ⅲ期乳头状癌作全抑制治疗，但不应出现临床甲亢；对高危组者病人，即MACISS积分>7．0、或AJCCⅣ期允许在抑制疗法时伴有甲亢，但要密切监察其并发症，特别是绝经期妇女的骨质疏松。甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少，以免骨质疏松，心肌耗氧增加之虞。

6/30/2023有以下因素时剂量必须增加:

(1)胃肠道吸收不良者：如肝硬化、短肠综合征等。(2)同时服用某些阻止T4吸收的药物：如氢氧化铝、硫糖铝、硫酸亚铁、洛伐他汀(10vastatin-降胆固醇药)、消胆胺等。(3)同时服用某些阻断T3向T4外周转化的药物者：如乙胺碘肤酮。(4)同时服用抑制非去碘化T，清除的药物：如哌替啶、卡马西平、利福平等。(5)硒缺乏者(6)妊娠。6/30/20234．治疗时限的掌握

术后2—3周起，即单侧甲状腺切除术后3周起，双侧甲状腺切除术后2周起给予抑制疗法较为妥当。高危组病人最好终生服用，而低危组因术后最初5年为容易复发时间。因此，在术后5年内可施行全抑制治疗，并严密随访，定期作理学检查、颈部B超、核素扫描、胸片、CT、ECT等影像学检查。若无复发，5年后可作部分抑制治疗或不予治疗。

6/30/20235．抑制疗法的不良反应

(1)甲状腺功能亢进(甲亢)或亚临床型甲亢：只要定期复查甲状腺功能，使Ts、T4、FT3特别是FT4维持在正常范围内，便可避免此不良反应。(2)骨质疏松：表现为骨痛、血钙、尿钙增高及骨质疏松，血清甲状旁腺激素降低，特别在摄钙不足、饮酒、烟瘾、激素依赖者及绝经期妇女中容易发生。(3)心肌耗氧量增加，促发心绞痛，甚心,肌梗死。6/30/20236．抑制疗法的疗效

14个中心683例回顾性分析，提示无论对Ⅲ、Ⅳ期与工、Ⅱ期的乳头状癌均可明显减少复发率及延长生存期。Mazzaferri回顾性分析一组DTC资料，显示术后应用L-T4抑制疗法者累计复发率为17％，而对照组达34％。提示抑制疗法具减少肿瘤复发的作用。此外，尽管抑制疗法组与对照组的10年生存率无明显差异，但30年生存率显示抑制疗法组明显优于对照组。

6/30/2023五、随访及监测

1、TG2、影象学：ECT、B超、CT、胸片3、临床6/30/2023六、甲状腺癌术后复发的诊治

(一)甲状腺癌术后复发原因分析

1、原发病灶残留

手术方式选择不当甲状腺全切除不规范也是甲状腺癌的原发病灶残留的原因。

6/30/2023

2、颈淋巴结转移灶残留甲状腺癌