急性胃肠损伤

关于急性胃肠损伤第1页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.胃肠道是机体应激的中心，重症患者的高应激状态常引起胃肠道缺血或缺血再灌注，导致胃肠损伤或功能障碍胃肠功能障碍在ICU各疾病发病率均较高，最高可达60-70%重症患者胃肠功能障碍发病率较高第2页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三胃肠道功能障碍严重威胁重症患者预后胃肠道功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间，且严重影响患者预后胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率ReintamA,etal.BMCGastroenterol.2006Jun22;6:19P＜0.001P＜0.00138%为什么胃肠道功能障碍对患者预后有如此大的影响呢？GIF：胃肠功能衰竭机械通气时间ICU住院时间GIFGIFNonGIFGIFNonGIF第3页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三肠道机械屏障的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的第一道防线胃肠道是人体的“细菌总库”，肠道各种菌群构成的生物屏障具有防御病原体的侵犯、合成维生素等作用即胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液，具有杀菌抑菌的作用，阻止细菌及内毒素在肠道的定植和吸附肠道是黏膜相关淋巴组织的重要组成部分，可调节机体免疫应答，阻止细菌对肠上皮细胞的黏附、破坏，中和毒素胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障机械屏障生物屏障化学屏障免疫屏障胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有肠屏障功能细菌易位，肠源性感染增加内毒素增加，脓毒血症炎性介质吸收，全身性炎症反应患者住院时间延长，死亡率增加肠屏障功能被破坏第4页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三重症患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注195620121981Fleming和Remington将其深化为：肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量1991美国胸科医师协会与危重医学学会(ACCP-SCCM)建议用“功能障碍”代替“肠衰竭”，后期我国黎介寿院士定义“功能障碍”为“肠实质与(或)功能损害,导致消化、吸收营养与(或)粘膜屏障功能产生障碍”Irving提出了“肠功能衰竭”的概念,定义为：功能性肠道总体的减少以致不能满足对食物的消化和吸收欧洲重症监护医学会(ESICM)推荐用急性胃肠损伤(AGI)，定义为“由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍”，并将AGI按严重程度分为４级：Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险Ⅱ级：胃肠功能障Ⅲ级：胃肠功能衰竭Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍2012仍然将肠功能局限于消化和吸收营养方面,而忽视了肠黏膜屏障的功能临床已开始广泛关注胃肠道屏障功能胃肠道功能与重症患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注，随着危重病医学发展,对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394第5页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三急性胃肠损伤(AGI)的定义急性胃肠损伤(AGI)，指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍

------欧洲重症监护医学会(ESICM)AGI按严重程度分为４级：Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险Ⅱ级：胃肠功能障碍Ⅲ级：胃肠功能衰竭Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍第6页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三腹部术后早期恶心、呕吐休克早期肠鸣音消失肠动力减弱胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击(如手术、休克等)之后，具有暂时性和自限性的特点有明确病因，胃肠道功能部分受损定义基本原理症状举例AGIⅠ级定义及常见症状ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394第7页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三AGIⅠ级的治疗及推荐意见ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

第8页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三胃轻瘫伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹泻腹腔内高压（IAH）I级(IAP=12-15mmHg)胃内容物或粪便中可见出血存在喂养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kgBW/day目标)AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求定义基本原理症状举例AGIⅡ级定义及常见症状ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394第9页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三AGIⅡ级的治疗及推荐意见

胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200ml

处理：1.推荐静脉注射胃复安和／或红霉素来治疗胃潴留量过多，不再建议使用西沙比利(1B)2.不推荐常规使用促胃肠动力药(1A)。3.应尽可能地避免、减少使用阿片类药物和深度镇静。第10页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三AGIⅡ级的治疗及推荐意见

胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200ml

处理：4.如果单次测量的胃潴留量超过500ml，建议停止使用胃内营养。此时应该考虑空肠内营养(2D)。5.不主张常规使用空肠内营养(2D)，因为偶尔会引起严重的小肠扩张和肠穿孔。第11页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三AGIⅡ级的治疗及推荐意见

腹泻是指每天3次或以上的稀便或水样的大便，总重量超过200—250g／d(或体积超过250ml／d)。

处理：基本治疗包括补充液体和电解质、维持血流动力学稳定和脏器保护(例如纠正低血容量以预防肾功能损害)(1D)。同时还积极寻找发病原因，尽可能停药(例如泻药、山梨醇、果糖、抗生素)或采取治疗(例如吸收不良、炎症性肠病)。第12页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三AGIⅡ级的治疗及推荐意见

腹泻是指每天3次或以上的稀便或水样的大便，总重量超过200—250g／d(或体积超过250ml／d)。

处理：危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度、重新定位营养管或稀释营养配方，增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物在胃肠道的通过(1C)。对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻，口服万古霉素治疗优于甲硝唑(2c)。第13页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三AGIⅡ级的治疗及推荐意见

喂养不耐受综合征(FI)是指各种原因(呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等)导致的肠内营养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kgBW/day目标)。

处理：

需要采取措施维护／恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物．使用促胃肠动力药物和／或泻药(1C)，控制腹内高压。应不断尝试小剂量肠内营养。第14页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三AGIⅡ级的治疗及推荐意见

喂养不耐受综合征(FI)是指各种原因(呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等)导致的肠内营养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kgBW/day目标)。

处理：

对于不能够耐受肠内营养者，应该考虑使用补充性的肠外营养(2D)。最近的研究表明，与早期静脉营养相比。延迟到1周后开始的肠外营养更有利于患者康复(2B)。第15页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三延迟PN可显著降低重症患者感染发生率任何感染呼吸道或肺部感染血液感染伤口感染一项纳入4640例ICU患者的多中心、随机对照研究表明，延迟PN可显著降低ICU患者的感染发生率CasaerMP,etal.NEnglJMed.2011Aug11;365(6):506-17第16页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三AGIⅡ级的治疗及推荐意见

腹腔内高压(IAH)是指至少两次测得腹腔内压(IAP)为12mmHg或者更高．两次测量间隔为l一6h。

处理：1.必须进行监测以避免过度的液体复苏(1C)2.对术后伴有原发性腹内高压的患者，采用持续胸段硬膜外镇痛可能会降低IAP(2B)。第17页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三AGIⅡ级的治疗及推荐意见

腹腔内高压(IAH)处理：3.建议使用鼻胃管／结肠减压以清除胃肠道的内容物(2D)。4.对于腹腔积液患者，推荐使用经皮置管引流(IC)。5.神经肌肉阻滞剂可降低lAP。但是由于不良反应较多，仅对特定的患者才考虑使用(2C)第18页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三AGIⅡ级的治疗及推荐意见ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394IAH---肠内压过高第19页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三对肠内营养持续不耐受，治疗后(红霉素、放置幽门后管等)亦无改善，导致MODS持续存在或恶化给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善定义基本原理症状举例AGIⅢ级定义及常见症状肠道扩张出现或加重IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)腹腔灌注压下降(APP＜60mmHg)治疗后肠内营养不耐受持续存在胃大量潴留持续胃肠道麻痹ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394第20页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三AGIⅢ级的治疗及推荐意见

下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻)是指肠蠕动减少导致的肠道排便功能障碍。临床表现为停止排便连续3d或者以上，需要除外机械性梗阻。肠鸣音可能存在或消失。

处理：1.应尽可能停用抑制胃肠运动的药物(如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类)和纠正相关的因素(如高血糖、低钾血症)。(1C)第21页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三AGIⅢ级的治疗及推荐意见

下消化道麻痹处理：2.由于泻药起效时间较慢，应该早期开始或者预防性应用(1D)。3.由于长期的作用未知和安全性考虑，不推荐常规使用阿片类拮抗剂(2B)。4.促胃肠动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素可刺激上消化道(胃和小肠)，新斯的明则刺激小肠和结肠。尽管缺乏良好的对照研究和充足的证据，仍然推荐标准化地应用胃肠动力药物来治疗胃肠运动失调(1D)。第22页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三AGIⅢ级的治疗及推荐意见

肠扩张是指结肠直径超过6cm(盲肠超过9cm)或者小肠直径超过3cm。通过腹部平片或者CT可以诊断。处理：1.纠正水电解质失衡，进行鼻胃管减压(1D）2.在排除机械性肠梗阻之后，对于盲肠直径大于10cm并且24h内病情没有改善者，可以考虑静脉使用新斯的明(2B)。第23页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三AGIⅢ级的治疗及推荐意见

肠扩张处理：3.对于盲肠直径大于10cm并且经24—48h的保守治疗病情没有改善者，推荐使用结肠镜行非手术减压(1C)。结肠镜减压对超过80％的患者有效，但有死亡和并发症的风险。结合结肠镜进行保守治疗的患者可以观察48—72h，除非盲肠直径大于12cm(2C)。

第24页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三AGIⅢ级的治疗及推荐意见

肠扩张处理：4.如果保守治疗无效就有手术指征，因为可能会导致致命性的肠穿孔(1D)。对于合适的患者。使用腹腔镜和胸段硬膜外镇痛可以增强腹腔手术后的肠道功能(1B)．并可预防肠扩张。

第25页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三AGIⅢ级的治疗及推荐意见

分级总结症状治疗推荐AGIⅢ级(胃肠功能衰竭)监测和处理IAH(1D)。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。EN不足时避免过早给予(住ICU前7天)肠外营养(PN)以降低院内感染发生率(2B)。需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)消化道麻痹尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素(1C)由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用(1D)由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用(2B)促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施(1D)肠道扩张除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效(1D)，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管