胸痹中医临床路径与诊疗方案

床路径（ 2012年）路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性稳定性心绞痛，心绞痛分级III级或Ⅳ级(加拿大心血管学会心绞痛分级标)的住院患者。一、适应对象中医诊断：第一诊断为胸痹心痛(TCD编码BNX020。痛D一10工0)为I者(准)。二、诊断依据（一）中医诊断依据《中医科学》第六版教材）1常痛达0青为。2后。3显。4。）1：（1：限。，。、型，间。1/8在3～5状。日。（2冷或。（3查脏X。：A性T或T。B的T，T；C；D；；；；；。2断)则痛痛或背，或、。)胸:心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发加重，或兼有脘胀闷，得暖气或矢气则舒苔薄或薄腻，脉细弦。(3)寒凝心脉：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。多因气候与骤冷或聚遇风寒，而发病或加重症状，苔薄白、胸沉紧或促。三、治疗方案的选择参照国家中医药管理局胸痹急症协作《中医心病诊断疗效标准与用药规与中华中医药学会《中医科常见病诊疗指南(ZYYX／T一2008。l诊断明确，第一诊断为慢性稳定性心绞痛，且心绞痛分级为I级或Ⅳ级者。2/82。四、标准住院日为≤14天。五、进入路径标准1第一诊断必须符合胸痹心痛(慢性稳定性心绞)Ⅲ级或Ⅳ级的患者。2．患者同时具有其他疾病，比如高血压、糖尿病等，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。六、中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候的动态变化。七、入院检查项目1．必需的检查项目(1血常规、尿常规；(2肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质；(3血压、脉搏、心率；(4心电图；(5胸部X线片；(6心脏彩色多普勒超声。2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，心肌损伤标志(肌酸磷酸激酶同工(CK-MB、白)4、4小B型肽()敏P脉A心像+。八、治疗方法（一．辨证选择口服中药汤剂或中成药1、心血瘀阻：治法：活血化瘀，通脉止痛方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、地黄、川芎、赤芍、川牛膝、柴胡、枳壳、炙甘草、桔梗方药加减气滞血瘀者加沉香檀香寒凝血瘀加细辛桂枝阳虚血瘀者加人参附（先煎1小时，气虚血瘀加人参，黄芪；瘀血闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香，没药，郁金，降香，丹参等，加强活血理气之功。中成药：速效救心丸，麝香保心丸。2、气滞心胸：治法：疏调气机，和血舒脉方药：柴胡疏肝散加味。皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、白芍、炙甘草方药加减：加木香、沉香、降香，延胡索，砂仁，厚朴等芳香理气与破气之品，但只可暂用，不可久施，以免耗散正气，兼阴虚可加佛手、香橼、金铃子等。中成药：银杏叶分散片、舒血宁注射液等。3：寒凝心脉：3/8阳、蒌。煎1煎1。。豆.。.成m用5精。每按5次10分钟，局部微热微痛为宜。每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。（三）辨证施护：1一般护理（1）重症宜卧床休息，轻症休息。（2）改变体位时动作要缓慢，避免急剧动作和用力过大，胸痹严重者平卧休息。（3）观察胸痹发作的时间、程度、诱发因素、伴发症状以与血压的变化。（4）出现胸痛剧烈、呕吐、出汗、血压波动时，应与时处理。2给药护理（1）煎药汤剂适宜温服，并注意观察药后效果与反应。（2）胸痹伴发呕吐患者中药适宜冷服，或汁滴舌后服用，采用少量频服。3饮食护理饮食适宜清淡，忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒等。4情志护理（1）关心体贴患者，保持心情舒畅。（2）减少导致情绪激动的刺激因素，帮助掌握自我调控能力。（3）胸痹严重，易烦躁、焦虑者，需要向其介绍有关疾病的健康知识，帮助树立信心。九、出院标准1．病情稳定，心痛、胸闷、气短等主要症状明显改善或消失，心绞痛分级属于I级或II级者。2．没有需要住院治疗的并发症。3．制定具有中医特色的个体化冠心病治疗与二级预防方案。十、有无变异与原因分析1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2．合并有急性脑血管疾病、分泌疾病、肿瘤等其他系统疾病者，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3．出现急性心衰、心源性休克、非ST段抬高心肌梗死ST段抬高的急性心肌梗死等严重心血管并发症，退出本路径。4．患者与其家属在路径实施过程中发生异议，导致该路径无常实施，退出本路径。十一、疗效评价7年痛）：4/81硝。2，，3。：1”2：T升v置T浅%。3。：1失2轻3转：1：3效1效2：1各1或2效1或3效3。院2共9者6：.：4。2：8。3：4。十二、治疗难点与解决（一）治疗难点：1、冠心病人虚实相兼，病机复杂，症状繁多，虚实寒热诸多矛盾融于一体，造成心绞痛反复发作部分不稳定心绞痛病人易发生心血管事件长期的心脏缺血造成不同程度的心肌病变心脏扩、心律失常等。2、难治冠心病冠脉常为多支病变，冠状动脉硬化钙化管腔狭窄较重，侧枝循环形成慢。多合并糖尿病，往往有弥漫性小血管病变不适合冠脉介入治疗。病程长，心绞痛多反复发作。3、中药多为天然植物动物矿物类，成分复杂，一些有效成分尚不十分清楚。受提取技术限制中药制剂有效成分含量低，因此制约了中医药疗效的发展和提高。核心问题是进一步发挥中医药优势提高防治冠心病的能力提高临床疗效减少心绞痛反复发作，降低心脏终点事件的发生率，改善生活质量。（二）解决思路和措施5/81体疗。2，、、，，明联。3已突。十三、优化方案1、根据病情需要应用西药或介入治疗。、老年人出现颈肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身体不适等情况，应进行全面的理化检查以明确诊断，为治疗提供依据。、治疗时应突出重点，解决主要矛盾，对症应用中药汤剂或中成药，如天王补心丹，待病情稳定后再整体调整。、对于发作期而言，我们考虑将减少硝酸酯类药物用量，因其易引起头身疼痛等副作用作为切入点应用中医特色疗法如予以静滴舒血宁注射液配合应用注射用血塞通达到活血化瘀、缓急止痛的疗效注意血常规中血小板减少者禁用活血类药物对于缓解期而言减少发作频率、减程点合药患档案疗行。5、步发更受型如敷制成，特法类穴射患更法6患悸，即者止用或参麦用。二、胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)(TCD编码：BNX02、ICD-10编码：120.805，心绞痛分级为Ⅲ级或Ⅳ级的患者。患者：性别：年龄：岁门诊号：住院号：日≤4天间 日

天日6/8第1）查息主 断要 估诊 案疗 录工 查作 护教知长期医嘱□胸痹病护理常规□分级护理□病重或病危通知□病情较重者可重症监护□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□口服中药汤剂□静点中药注射液□口服中成药□科基础治(按照西医指南进)重 临时医嘱点 □必查项目：医 □血常规+血型、尿常规、便常规+潜嘱 血□肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质□心肌损伤标志物□凝血检查□动态血压□动态心电图□心电图□胸部X线透视或胸部X线片□心脏超声□其他根据病情需要而定的项目主 □护理常规要 □完成护理记录护 □分级护理理 □观察并记录病情变化与治疗过程工 □配合监护和急救治疗作 □静脉抽血病情□无□有，原因：变异1.记录2.责任护士签名医师签名

第3）房护息断案‘查教长期医嘱口完善中医辨证选择中药汤剂或中成药或静脉注射液口完善科基础治疗临时医嘱口完善入院检查口据病情选择可选择的检查项目：口甲状腺功能口B型尿钠肽口超敏CRP口血尿酸口同型半胱氨酸口冠脉CTA口冠脉造影口腹部超声口经颅多普勒超声□护理方案□根据病情和危险性，实行分级护理□无□有，原因：1.2.7/8间主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作

日第7）息断□分析检测结果，明确诊断□必要时进行病例讨论□根据病情，组织专业会诊□评价治疗效果，优化治疗方案□评估危险性和预后□进行健康宣教□长期医嘱□病情平稳者开展针灸、穴位贴敷等特色疗法□根据病情危险分层，优化治疗方案□根据会诊意见，调整治疗方案临时医嘱□复查异常检查的项目□病情变化随时进行中医辨证治疗□配合治疗□生活与心理护理□配合健康宣教

日第3）□采集中医四诊信息□进行中医证候诊断□诊疗评估，明确是否近期可出院□根据复查检查结果，完善相关诊断□初步形成冠心病治疗和二级预防方案□进行健康宣教长期医嘱□进一步完善和优化中医诊疗方案□继续开展中医特色疗法临时医嘱□病情变化随时进行中医辨证□配