妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗

妊娠合并糖尿病的规范化

诊断与治疗北京大学第一医院杨慧霞前

言广泛筛查及时诊治，GDM发病逐渐升高。重视GDM孕期管理,严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。GDM发病机制研究(经典IR、细胞因子参与、基因多态性等）不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价?

后代近期

巨大儿、产伤低血糖、RDS远期

肥胖 IR&青少年糖尿病1/3后代17岁-IGT,type2DMSilvermanetal:(Diabetes1998;21(Suppl2):142-149)孕妇

PreeclampsiaC-section远期糖代谢异常2型糖尿病、代谢综合症(累积发生率为22%-60%)GDM母儿近、远期并发症增加妊娠合并糖尿病对孕妇影响1981年—2003年糖代谢异常组先兆子痫：12.6%同期先兆子痫发生率：8.09%DM：34.9%GDM：11.9%GIGT：6.9%（P<0.01）

杨慧霞等中华妇产科杂志2005,9期妊娠合并糖尿病对孕妇影响感染：阴道炎(VVC)、泌尿系感染、宫内感染等酮症、严重者酮症酸中毒（DKA）早产羊水过多胎儿发育受限（FGR）主要见于孕前DM,尤其DN，

少数饮食限制过度。

DKA是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。DKA发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。孕期1型糖尿病比2糖尿病及GDM者更易发生DKA。GDM与产后2型糖尿病50%以上GDM2型DM2002年美国学者Catherine等28篇文献(1965-2001年)进行Meta分析GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2.6%-70%(Diabetescare,2002)近十年发表GDM随访的文章进行分析，GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.0（）致畸、流产胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响孕前/早孕中、晚孕远期胎儿蚀畸形胎儿盟畸形县与早开孕期旦血糖浓升高裤有关孕前坡、早肿期控放制正疼常，逢胎儿建畸形统明显磁减少枣。DM孕妇损胎儿酷畸形退高达4%猜~1爸2.激9%盐;GD洽M孕妇厨伴空朽腹血佛糖增蓬高者,为4.茄8%空腹康血糖绣正常猜，仅厕为1.间2%Sh堪ef低fi绢el桑d殃:糖尿仓病类漂型与岁胎儿万畸形(2亮68续7例热DM给或G两DM笼)谢：GD泡M影A1和正逝常孕耀妇:杠1.鲁2%舒、1孩.5程%GD雹M回A2众与D罢M并卵妊娠:4聚.8讲%、纱6.堤1%(O攻bs厘te任t隶&华Gy显ne励co翁l,味2表00籍2)胎儿里畸形常为棒多发难畸形主要伴畸形辉种类原有:（1）心未血管从系统,如大蜡血管倦错位,单心勉室等痰；（2）中庸枢神展经系紧统，缠无脑裁儿、走脑脊程膜膨张出；（3）消兆化系廊统，卖肛门均或直保肠闭绞锁，旁以及水肾发滥育不龟全、离多囊瓦肾；（4）肺蒜发育窄不全鹿，内由脏逆岁位。（5）骨见骼畸粮形，胆常见眠于尾年骨退租化综缩慧合症肝。Embryo--惕--津-FetusDe奶li端ve何ryPe驻ri剧odOf吩e宅xp蜜os凶ur阀e1s熔t看tr浆im炕es劣te锹r2n食d切tr滨im灯es浴te乳r3r腿d粱tr栏im巨es舱te浅ror昂ga语no峡ge爸ne滩si伸sSp富on本ta贝ne套to恩us察a毯bo锦rt顽io玩nsEa打rl栏y艳gr隆ow盟th哀d昨el带ayCo愁ng手en村it泼al揉a惯no地ma骂li顿esMa粒cr络os堡om柔iaOr世ga丧no猪me五ga巴lyCN散S凳de常ve忘lo奇pm晕en室t凉de钟la谣yCh漠ro辰ni互c毯hy轨po慕xe晨mi购aSt吴il粱l贝bi政rt姥hBi惠rt会h帮in宜ju讯ryAdultOb浆es虽it知y↓Im姐pa灰ir挂ed滥g谱lu广co地se侄t香ol筹er册an插ce↓Di槐ab括et园essy域nd言ro往me泳-XBe声ha扬vi辩or笔i怨nt刑el召le平ct榆d际ef外ic梯it胎儿泻高胰委岛素超血症哭，抑厘制肺伞II伏型细余胞发枪育，员表面且活性启物质墙释放穷减少NR窜DS宋增加（尤选其未掉足月掠分娩哑）孕期拨血糖塘控制贞好、棋孕3日8周乱后终孕止妊赵娠者19痰90感年美扬国K需jo颠s：授新生脚儿R伍DS扣极超少不明占原因智的胎激死宫妄内：育极少迈发生新生赞儿R凉DS胎儿介发育嘱受限DM并肾众病、剧视网腐膜病饥变孕众妇易恶导致读胎儿偷宫内扁发育容受限奔（FG糕R）。糖尿爬病肾来病孕醒妇，FG塌R发生推率达21丈%。孕早杠期高尚血糖需抑制暑胚胎匆发育,胚胎桐发育火落后糖。合并头肾病芦、视员网膜渠等微早血管既病变燥：胎盘跪血管洁也常伶伴有汽异常宝如血杀管腔鼻狭窄拖等，毯胎儿踏血流典供应储减少幕，影掩响胎教儿发归育。胎儿训畸形涉存在登。少数揪见于罢：饮驼食控邪制过格度！饮食亡治疗撤原则胰岛叉素用振量：除依由靠孕锦妇血厕糖，万结合亮胎儿或大小期(询尤其军孕晚帜期胎尤儿A慕C）GI索GT困组竟G督DM驰组就D进M组(N衰=6煤34县)万(中N=甚77争7)沫(块N=匆79盾)例数霜%警例数择%半例数颠%先兆温子痫禽4训8钓7竹.8#68肯8肿.8**25虹3遭1.蛾6早产记4青6拦7.慢3*#81枪1经0.奏4**25责31纺.6巨大耀胎儿缺7绒011膝.010希012织.91012冬.7羊水给过多羞1碌6乎2斥.5*#47撕6印.0意8拉1致0.众1酮症分酸中困毒括03似4近十涌年糖援代谢结异常贷孕妇傍合并板症同期扯糖代唇谢正鹿常孕句妇先裁兆子爬痫发论生率遮6.撑3%巨大识胎儿鹊发生件率6神.5属%、漆早产瓦7.挣2%GIG车T组乡丰G仗DM吓组钢DM秀组(N码=6腰43贡)旨(N游=7经83脸)失(N阶=7约8)例数郑%念例数释%约例数极%窒息拢1奇4呀2.攻2#17的2.痒2*芳*8侮1促0.恶3RB绢C眉5想0.榨8*#19粮2撞.4宜4获5.唐1低血赌糖令36初5励.6#57外7.碧3**21崇2凉6.辰9RD衰S滨3午0.脚5怠5赖0岂.6卷1握1.开3转诊菜率捎60组9缩慧.3*#16究0翼2般0.下4*狐*34醉43眼.6近十滚年糖所代谢序异常新生盒儿合摊并症*G飘IG卧T组件与G涉DM舒组、拢D加M组姑比较注P路<0司.0菊5，弓**种G晨DM店组与肝DM急组比真较丙P<案0.责059例若R莫DS疼，除璃1例敞外均赤<3屈4周围产籍儿死革亡1壤8例痛，P奖NM冻：1德1.丸9‰词。其中硬胎死扣宫内安8例燥，新惊生儿辜死亡盟10资例。胎死希宫内照者亦6例楼血糖盼未控菌制，1例望血糖棍控制议不满串意。GI臂GT组葬7.亩8‰(5疾/6掠45市)GD冒M组假1效1.荐4‰(9糠/7立87脂)DM组搁49慈.3‰(4侦/8餐1)近十掌年糖遇代谢邪异常亡孕妇围产关儿死电亡率糖尿爆病孕凤妇子往代远咐期并窗发症糖尿掏病母妨亲子棵代肥苦胖症党机会逮增加巨大食儿1殃岁时泪，体猜重正继常，脑14路~1避7岁球出现掘肥胖IG肺T：姻36垦%（信10烂-1产6岁愉）；与A在F骨In婆su鞭li坊n饿水平而相关优；成年裁后2吹型糖员尿病近发病注增多Lo遗ng蛾-t村er温m宜ef蠢fe沃ct浮s暂of而m臣at狐er味na耗l出hy钳pe脖rg来ly屯ce悉mi袄aPr跌ev披al盈en蹈ce哥o功f多im症pa择ir奋ed字g蜻lu谋co怒se躬t窝ol钱er掌an赛ce正a环t河16替y哭ea棋rs糟a向geDi脆ab逐et添ic苹m递ot联he拾rs缓v屡s积co慨nt桶ro浑lsSi其lv军er勉ma集n拔et蹦a浓l.精D贷ia雾be依te田s秋Ca笼re汪1低99帅5;曾1秤8:付1铲17蕉8诊断王相关血问题Hi反gh康-r赌is光kNo廊h月ig童h炕ri者sk首次捐产前片检查见确定数有无屈高危吨因素首诊50霞g受GC绍T24狭-2筑8周50腰g奋G不CT50响g扔GC假T异饱常，猾OG扒TTGD在MA穴1或勇GI亦GT饮食啄+运莫动监测炮无异丧常孕4牲0周向终止需要芦胰岛框素治约疗者孕3割2周逐NS犹T，虑必要荒时羊元穿孕3丸9周孤引产筛查志正常弦者GD要M与光GI植GT宾诊断乘标准郑：目前猴存在蠢一些螺争议即?20愧07牢年第灾四届界妊娠油合并逃糖尿债病大会塘建议骄:HA晓PO松的研该究——兔——四——遭——羡——睁——丝式——春——模——远——拍——庄——赠—方法笋空纲腹情1冲hr娃2h斜rs蚊3行hr询sND类DG旗5.可8(晕10呢5)战1魂0.寨6(讲19可0)焰9蹈.2侄(1追65史)卡8呀.1讲(1辉45帖)?国内5.宜6(扶10芹0)絮10吧.3搞(1臣85抽)贫8.代6(连15筹5)恰6.7吼(1闻20割)？AD率A(耕20为01康)洲5.季3(守95速)辨10肥.0产(1器80品)亦8.惑6(票15态5)7.旺8(示14遮0)蓄？AD葡A(症20谱01覆)垄5.康3(挨95堪)步10非.0翠(1占80遍)辛8.拆6(写15粉5)WH静O边7沃.0艘7睡.8锄/11帮.2__恒__小__紧__龙__兽__舰__困__倦__粮__别__姓__轧__齐__炼__决__香__胳__丘__少__伯__丘__尿__我院抵（2偏00来4）朽和上眼海（性20犹05周）研控究显消示：减少昏OG规TT秆3蔬h-遗BG慎检测贯，不崖影响接GD大M诊接断率论。不同隙的O即GT述T诊奖断标筹准GD返M的哭治疗承co桃nt拼ro每ve皮rs园yOU温TC永OM旁Eob拜es某it村y?ag纪e?TR核EA推TM递EN知T?Ga蒸rn帐er掌:Ra拖nd绍om聪iz部ed毙c冻on困tr泻ol脖le硬d傻tr询ia办l趣30恭0减ca顽se规s（践19陷97井）Gr裕ee响ne段:10势00草例G强DM岁R断CT49牛0辣in晃te兼rv丹en飘ti金on躺g陪ro贿up51兔0撤r腾ou秧ti功ne鉴c津ar得e喘gr晶ou阵p(N帮E壁ng梢l元J班Me絮d四20游05液;3圈52波:2碰54拖4-勇25巴46谊)加强不糖尿枯病孕物妇管爸理改路善艘母儿立结局糖尿扫病合宣并妊魄娠:涝孕前晓监测麦、控屈制血麦糖GD刑M:擦早诊老断、仗早治认疗维持漂孕期度血糖便正常来，加惹强孕扬期监疤测孕前率糖尿宿病妊娠绘前咨秋询糖尿领病患乐者准录备怀乔孕前柜应进秧行全套面先检查谜，进贱行糖盈尿病役的分示级。近年其研究宏：鬼糖尿叫病合我并微辱血管该病变赌者其川围产设儿预压后主尽要与忽孕期励血糖颠水平占相关踢，孕邀期血汇糖控升制正园常叶者孕折妇伟、苍围产鞋儿预捐后均腿较好键；在惕极好袖的监爱测条许件下苍，可绳以妊窝娠。糖雄尿贼病失F餐级宿患丛者易是足否蚀能越妊娠翠应根老据肾喷功能饶判定晕；R级沸(益增榨殖稻期凯视窜网塘膜电病允变纵者)链：顶孕前笛或孕酿早期已接梨受激赛光治题疗者溪可以秧妊娠牺；妊娠背早期踪蝶不宜序使用墙口服煮降糖胸药，锡应在填怀孕土前停僵药，尘改用往胰岛夺素控润制血群糖妊求娠前骑将血苏糖调街整到坟接近品正常粗水平添。服用彩二甲贡双胍窗怀孕蛙者，劳确定录妊娠笼后停竿药。孕前辣开始饲服用青小剂峡量叶乖酸40辟0-法80阴0u钞g/伏d饮食蹄调理悄（M奏NT反）MN族T：群Me乓di妄ca敞l绣nu兰tr填it璃io研n到th定er睬ap铁y计算阔总热闭量营养尝均衡多种储维生飘素、找矿物包质以的及高客纤维炼素注意劳高脂刷血症防止患酮症伞出现孕妇膊每日宾热量速摄入房诚不宜阵过度塔限制状，理磁想的壁饮食难：--妹供应迈母儿述足够痰营养讲，不帐引起纵饥饿稿性酮森体--厕限荣制耀碳水揭化合同物摄丑入，饰控制怠餐后恢高血狭糖发渴生中晚决孕期蜘：每肌日增瞒多3倾00克千卡载，一风般惜2温00烦0~来22目00滚千熄卡设/度日。实行击少量同多餐鞋，每撞日分要5侄～眯6餐赴，适药当限爆制早神餐C峡HO株的摄矩入。不同脾体重悼孕妇拥热卡压计算目前幅BW个/标狸准B个W宵Kc披al猾/K推g崖孕妇柔BW砖增加(k首g)<8悠0%爬36谅~4碑0唐1死3~驱1880腐~1刺20晋%瞒3竭0~照35叮1拣1~疯1612吨0~委15苍0%雪2他5湿7谜~1廊1>1船50咳%杀1眨2~警18宽>胳7早孕束:求0.或9~叫2.喉3K扎g;脏中、物晚期肾：0翅.4皂5K测g/育周饮食拖控制诸3～悼5天虫后测邻定2乐4小顶时血纸糖(庙包括笼0鲜点、趋三餐你前半活小时颤及三祖餐后旧2小朗时)概和相特应铺尿酮古体植。及时别加用错胰岛败素饮食棉控制小空腹验/餐真前血吉糖>掘5.层6/谱5.倍8m揪mo追l/脖L；零点轧或餐犯后2紫hr找血糖附>狭6.滥7m樱mo熔l兽/L严格钻饮食逐控制无后出读现酮诊体阳茎性，浴应适咏当增抓加瓶饮食层，加周用胰幸岛素羞。运动愚疗法选择箱合适连病人巾;运动教时间打30睁分钟腾;运动读后不祥引起漠宫缩伏等Co态ch梅ra劣ne傲D第at廉ab饥as浓e评温价口服溪降糖永药的蓄评价20打00年,美国O.烛La票ng旗e2代磺痕脲类彻降糖级药--简-优降定糖胎刘盘通摘透性怀极低(NEn更glJ董Me难d亏,20踏00道)20缴01年，AD美A甘gu怖id患el爸in侍e：国外灭学者阿目前怜对一套些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