糖尿病周围神经病变的危害与防治

糖尿病周围神经(zhōuwéishénjīng)病变的危害与防治山东大学齐鲁医院(yīyuàn)内分泌科陈丽教授第一页，共五十三页。编辑课件神经病变是糖尿病患者致残、生命质量下降的最常见原因致残率高：造成50—70％的非创伤截肢(jiézhī)，美国年截肢(jiézhī)65000例，平均每10分钟1例死亡率高：达25—50％复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。对糖尿病神经病变危害的充分认识与预防便尤为重要第二页，共五十三页。2编辑课件背景危害预防(yùfáng)治疗糖尿病周围神经(zhōuwéishénjīng)病变第三页，共五十三页。3编辑课件糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚肯定相关因素包括：持续(chíxù)高血糖高血压肥胖高脂血症遗传易感因素－、背景(bèijǐng)

第四页，共五十三页。4编辑课件发病(fābìng)机理第五页，共五十三页。编辑课件神经纤维发生节段性脱髓鞘严重(yánzhòng)时伴有轴突变性、肿胀，或伴神经节细胞变性第六页，共五十三页。6编辑课件新思路：糖尿病自主神经(zìzhǔshénjīnɡ)病变与炎症反应*自主神经回路至少(zhìshǎo)可部分调控体内的炎症反应脾或其他器官内迷走神经的活性增高可降低免疫系统对伤害性刺激的反应，减少细胞因子产生并抑制炎症反应促炎因子TNF-a,IL-1,IL-6和IL-8被抑制，抗炎因子如IL-10及TGF-b不受影响*AaronIVinik1,etal.Diabeticcardiacautonomicneuropathy,inflammationandcardiovasculardisease.JDiabetesInvest,2013.doi:10.1111/jdi.12042

第七页，共五十三页。编辑课件迷走神经抑制脾中巨噬细胞活化释放细胞因子，抑制炎症反应同时(tóngshí)下丘脑-垂体轴也通过释放糖皮质激素参与炎症的调节过程抑制(yìzhì)正常(zhèngcháng)状况下第八页，共五十三页。编辑课件糖尿病病程早期就已存在副交感神经(jiāogǎn-shénjīng)神经功能受损，交感神经(jiāogǎn-shénjīng)活性相对增高副交感神经活性的下降导致对炎症反应的抑制力减弱若这种状态持续存在，失调的炎症反应便可促使糖尿病并发症的发生：心血管并发症、视网膜病变抑制(yìzhì)解除×糖尿病自主神经(zìzhǔshénjīnɡ)病变时第九页，共五十三页。编辑课件二、糖尿病神经病变的危害(wēihài)感觉神经病变的危害(wēihài)运动神经病变的危害自主神经病变的危害第十页，共五十三页。编辑课件糖尿病感觉神经(ɡǎnjuéshénjīnɡ)病变的危害疼痛和感觉异常温、痛觉的减退或缺失(quēshī)关节位置觉和振动觉受损第十一页，共五十三页。编辑课件糖尿病感觉神经(ɡǎnjuéshénjīnɡ)病变的危害疼痛和感觉异常(yìcháng)温、痛觉的减退或缺失关节位置觉和振动觉受损第十二页，共五十三页。编辑课件肢体(zhītǐ)远端部位遭受各种意外损伤而全然不知烫伤、热水烧伤、足部外伤引起溃疡第十三页，共五十三页。编辑课件糖尿病足第十四页，共五十三页。编辑课件糖尿病感觉神经(ɡǎnjuéshénjīnɡ)病变的危害疼痛和感觉异常温、痛觉的减退或缺失关节(guānjié)位置觉和振动觉受损第十五页，共五十三页。编辑课件步态与站立不稳：感觉性共济失调行动不稳容易造成跌倒、外伤甚至骨折老年人骨折引起的并发症导致(dǎozhì)死亡率增高第十六页，共五十三页。编辑课件糖尿病运动神经(yùndòngshénjīng)病变的危害四肢远端肌力减退、肌肉萎缩、腱反射(fǎnshè)消失运动神经受损会引起肌肉、关节松弛，导致异常骨性突起或关节畸形，最终引起表皮磨损溃疡形成

Charcot关节病第十七页，共五十三页。编辑课件第十八页，共五十三页。编辑课件糖尿病自主神经病变(bìngbiàn)的危害瞳孔泪腺分泌障碍(zhàngài)心血管功能障碍胃肠道功能紊乱泌尿生殖系统汗液分泌障碍第十九页，共五十三页。编辑课件糖尿病自主神经病变(bìngbiàn)的危害瞳孔泪腺(lèixiàn)分泌障碍心血管功能障碍胃肠道功能紊乱泌尿生殖系统汗液分泌障碍第二十页，共五十三页。编辑课件糖尿病神经病变和心血管病糖尿病自主神经病变

与多种心血管事件关系密切静息性心动过速体位(tǐwèi)性低血压运动耐量下降无症状性心肌缺血心肌梗死心梗后生存率降低可预测卒中的发生第二十一页，共五十三页。编辑课件糖尿病自主神经病变(bìngbiàn)的危害瞳孔泪腺分泌障碍心血管功能障碍胃肠道功能紊乱(wěnluàn)泌尿生殖系统汗液分泌障碍第二十二页，共五十三页。编辑课件胃轻瘫便秘(biànmì)，便秘(biànmì)-腹泻交替第二十三页，共五十三页。编辑课件糖尿病自主神经病变(bìngbiàn)的危害瞳孔泪腺(lèixiàn)分泌障碍心血管功能障碍胃肠道功能紊乱泌尿生殖系统汗液分泌障碍第二十四页，共五十三页。编辑课件神经原性膀胱尿潴留、尿失禁，易并发尿路感染勃起(bóqǐ)障碍阳痿可能是糖尿病自主神经病变的最早症状糖尿病肾病第二十五页，共五十三页。编辑课件糖尿病神经病变和糖尿病肾病(shènbìnɡ)自主神经病变→交感神经张力下降→肾血管收缩障碍→高血压加剧肾脏损伤自主神经病变能够(nénggòu)预测胰岛素依赖型糖尿病患者肾小球滤过率（GFR）的下降**SundkvistG,LiljaB:AutonomicneuropathypredictsdeteriorationinglomerularfiltrationrateinpatientswithIDDM.DiabetesCare1993,16(5):773-779.第二十六页，共五十三页。编辑课件糖尿病自主神经病变(bìngbiàn)的危害瞳孔泪腺分泌(fēnmì)障碍心血管功能障碍胃肠道功能紊乱泌尿生殖系统汗液分泌障碍第二十七页，共五十三页。编辑课件四肢末端少汗躯干部位的多汗影响体温调节足不出汗皮肤干裂(ɡànliè)，更易促进溃疡发生第二十八页，共五十三页。编辑课件神经病变是糖尿病患者致残、生命质量下降的最常见原因(yuányīn)如何预防及治疗？第二十九页，共五十三页。29编辑课件控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压糖尿病控制和并发症试验(DCCT)数据(shùjù)和流行病学研究的数据(shùjù)均支持，不论对1型还是2型糖尿病患者，将血糖控制在理想水平均有助于预防糖尿病神经病变及大血管病变预防(yùfáng)三、预防(yùfáng)与治疗第三十页，共五十三页。30编辑课件2013美国ADA糖尿病指南

血糖(xuètáng)控制目标（成人）将HbA1c降至7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症的发生；若在确诊后即执行此标准，远期的大血管并发症发生率也将降低。因此对于多数非妊娠期成人，HbA1c的目标值为7%。(B)对特殊人群（病程短、预期寿命长、无明显CVD者）可将HbA1c目标值设置得更严格（如6.5%），但前提是不发生明显低血糖等治疗负反应。(C)对有严重低血糖病史/预期寿命短/进展期微血管并发症或大血管并发症/病情严重/糖尿病病程长且以有效剂量联合用药血糖(xuètáng)无法达标的人群，可将HbA1c目标值放松（如8%）。(B)第三十一页，共五十三页。编辑课件控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压对糖尿病周围神经病变的其他危险因素目前还没有明确肯定(kěndìng)的预防性研究，但是血脂和血压的改善以及避免吸烟和过度饮酒已经被认为可以预防糖尿病并发症的发生预防(yùfáng)三、预防(yùfáng)与治疗第三十二页，共五十三页。32编辑课件2013美国ADA糖尿病指南(zhǐnán)

相比以往的两大亮点亮点一：突出糖尿病病人血压(xuèyā)管理的重要性。年轻的糖尿病人，血压控制必须在130/80毫米汞柱以下年老的病人收缩压可以适当放宽到140毫米汞柱，以免不能耐受，产生头晕、乏力等症状;但是如果有脑卒中的危险因素，则还是控制在130毫米汞柱以下。亮点二：自我血糖监测。除了每日监测三餐前血糖，6种情况也需要测定（餐后血糖，睡前血糖，运动前血糖，疑有低血糖时，发生低血糖后，遇特殊情况或任务时）

第三十三页，共五十三页。编辑课件加强(jiāqiáng)足部护理预防(yùfáng)糖尿病周围选择合适的鞋袜经常(jīngcháng)检查并取出鞋内可能存在的异物正确洗脚和护脚，洗脚水的温度要合适，不宜过热，建议患者在洗脚前先用手试水温秋冬季节足部易干裂，可用PH值为中性的润肤霜均匀涂擦在足的表面，汗脚可撒些滑石粉*（神经病变诊疗规范(2010征求意见稿)三、预防与治疗第三十四页，共五十三页。34编辑课件如何早期发现糖尿病周围神经(zhōuwéishénjīng)病变？每日检查双脚，有助于及时发现潜在(qiánzài)的问题重点检查足底(zúdǐ)、趾间及足部变型部位检查内容：

-各种损伤、擦伤、水疱

-皮肤干燥、郓裂

-鸡眼和胼胝（老茧）

-皮肤温度、颜色

-趾甲异常

-肿胀、溃疡、感染

-霉菌感染注意阳性症状第三十五页，共五十三页。编辑课件定期进行筛查及病情评价全部(quánbù)患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查预防(yùfáng)三、预防(yùfáng)与治疗第三十六页，共五十三页。36编辑课件如何(rúhé)早期发现糖尿病周围神经病变？相关的临床检查：单丝检查音叉(yīnchā)检查 针刺痛觉温度觉踝反射肌电图Ewing心血管反射试验通过筛查和评估早期发现各种(ɡèzhǒnɡ)症状表现第三十七页，共五十三页。编辑课件Ewing心血管反射试验深呼吸时每分钟心率差乏氏动作指数(zhǐshù)(Valsalva)卧立位30/15比值直立性低血压试验握拳升压试验如何早期(zǎoqī)发现糖尿病周围神经病变？通过筛查和评估早期发现各种(ɡèzhǒnɡ)症状表现第三十八页，共五十三页。编辑课件如何早期发现(fāxiàn)糖尿病周围神经病变？糖尿病周围神经(zhōuwéishénjīng)病变自查表密歇根糖尿病神经病变评分(píngfēn)(MichiganDiabeticNeuropathyScore)第三十九页，共五十三页。编辑课件如何早期发现糖尿病周围神经(zhōuwéishénjīng)病变？糖尿病周围神经(zhōuwéishénjīng)病变自查表多伦多评分(píngfēn)(TorontoClinicalScoringSystem，TCSS)第四十页，共五十三页。编辑课件CurrentTreatmentOptionsinNeurology.2011;13:143-1592010年ADA糖尿病周围神经病变指南更改带给糖尿病神经病变治疗(zhìliáo)的思考

糖尿病神经病变早发现，早治疗神经损伤(sǔnshāng)在糖尿病神经病变的亚临床阶段就已出现，应重视糖尿病神经病变患者进行早期治疗，以使早期神经病变恢复正常临床(línchuánɡ)阶段亚临床神经损伤第四十一页，共五十三页。编辑课件对因治疗神经修复药物(yàowù)：甲钴胺抗氧化应激药物：α-硫辛酸、依达拉奉、谷胱甘肽改善微循环：抗血小板药物及扩血管药物丹红注射液醛糖还原酶抑制剂：依帕司他治疗(zhìliáo)三、预防(yùfáng)与治疗第四十二页，共五十三页。42编辑课件根据发病(fābìng)机制对糖尿病神经病变的治疗第四十三页，共五十三页。43编辑课件对症治疗通常采用以下顺序治疗患者的疼痛症状甲钴胺和α-硫辛酸：可作为对症处理的第一阶梯用药传统抗惊厥药：主要有丙戊酸钠和卡马西平新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁三环类抗抑郁药：常用(chánɡyònɡ)阿米替林、丙米嗪和新型抗抑郁药西肽普兰等阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马朵等治疗(zhìliáo)三、预防(yùfáng)与治疗第四十四页，共五十三页。44编辑课件国家中药唯一专利金奖“十一五、十二五”国家科技专项化学物质基础明确循证医学确切智能化、数字化生产工艺卓越安全(ānquán)保障：

3万例不良反应集中监测符合美国FDA安全检测标准数字化、标准化质量控制步长®

丹红(dānhónɡ)注射液中国第一个快速解决全身脏器供血不足(bùzú)和缺血梗塞性疾病的现代专利中药第四十五页，共五十三页。编辑课件组方优势(yōushì)丹红注射液由丹参和红花两味药组成丹参活血行血，内能达脏腑、化瘀滞，外能利关节(guānjié)、通脉络红花活血、润燥、止痛、散肿、通经丹红注射液由两味经典活血化瘀植物药组成，在符合中药君臣佐使之原则基础(jīchǔ)上，最大化减少了药味数，从而有效保障了药物的安全性。第四十六页，共五十三页。编辑课件

改善微循环

丹红可显著增大微循环的静、动脉开放口径，微血管流速和开放数目，明显增强淋巴管收缩频率及收缩性，增加淋巴液回流，有助于增加机体(jītǐ)有效微循环灌注。

保护内皮细胞

丹红可以从根本上抑制ROS的产生，有效保护细胞免受由LDL和缺血引发的氧化损伤及内皮屏障完整性

改善血液流变学

改善血细胞流变性：使红细胞保持双凹圆盘形状；抑制白细胞趋化、激活、粘附、聚集；抑制血小板活化、聚集及释放；抑制凝血酶活性，刺激组织纤溶酶释放，促进血栓溶解、阻止血栓形成。

针对并发症病因(bìngyīn)的作用机理第四十七页，共五十三页。编辑课件

稳定和消退斑块

丹红注射液可降低血清TC和LDL-C水平，降低斑块/内膜面积比及内膜/中膜厚度比，对动脉粥样硬化斑块具有明显抑制作用，

保护(bǎohù)缺血再灌注损伤

丹红注射液对局灶脑缺血有明显的治疗作用；丹红注射液可抑制ET/NOS的升高等，对心肌缺血再灌注损伤有明显保护作用.科研成果：在国内外期刊杂志发表论文1985篇：SCI收录8篇，CNKI收录1977篇（Meta分析16篇）。SCI：影响(yǐngxiǎng)因子3.0以上三篇，2.0以上四篇，集中在心脑血管和糖尿病领域.第四十八页，共五十三页。编辑课件《丹红(dānhónɡ)注射液联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变随机对照试验的Meta分析》1临床综合疗效：丹红注射液联合甲钴胺较对照组单独使用甲钴胺可显著改善(gǎishàn)患者症状，提高临床综合疗效[OR=4.01，95%CI（2.90，5.53），P<0.00001]循证医学(yīxué)研究第四十九页，共五十三页。编辑课件世界(shìjiè)科学技术—中医药现代化Vol.13No.62周围神经传导速度分析：改善(gǎishàn)周围神经传导速度1)正中神经运动神经[WMD=3.81，95%CI（3.29，4.34）];2)正中