深静脉穿刺术1

深静脉(jìngmài)置管术

第一页，共九十四页。编辑课件●概述(ɡàishù)概念经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供(tígōng)直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。第二页，共九十四页。编辑课件

历史1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压1905年Bleichroder首先用于人体1929年Forssman对急救(jíjiù)给药意义1952年Awbaniac首次报告SCV1962年Wilson介绍监测CVP1966年HermosuraColleagues首先报告IJV第三页，共九十四页。编辑课件

适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗(huàliáo)、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术第四页，共九十四页。编辑课件监测

a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管(dǎoguǎn)监测c心导管检查明确诊断第五页，共九十四页。编辑课件急救a.放置起搏器电极(diànjí)b急救用药第六页，共九十四页。编辑课件●禁忌证

广泛上腔静脉系统(xìtǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安病人第七页，共九十四页。编辑课件*颈内静脉穿刺(chuāncì)置管术*锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术第八页，共九十四页。编辑课件

颈内静脉(jìngmài)穿刺置管术第九页，共九十四页。编辑课件

●解剖(jiěpōu)特征颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖(fùgài)

上段位于SCM内侧，颈内动脉后方

中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧

下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方

在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉第十页，共九十四页。编辑课件第十一页，共九十四页。编辑课件第十二页，共九十四页。编辑课件第十三页，共九十四页。编辑课件第十四页，共九十四页。编辑课件第十五页，共九十四页。编辑课件选择RIJV穿刺(chuāncì)优于LIJV

a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管第十六页，共九十四页。编辑课件穿刺法第十七页，共九十四页。编辑课件

1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）第十八页，共九十四页。编辑课件前路法定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5~1.0cm。进针：针干与皮肤(pífū)冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV第十九页，共九十四页。编辑课件中路法：定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2~3横指b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤(pífū)冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。第二十页，共九十四页。编辑课件锁骨内侧端上缘切迹作为(zuòwéi)骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。第二十一页，共九十四页。编辑课件第二十二页，共九十四页。编辑课件后路法：定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指）进针：针干呈水平(shuǐpíng)位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。第二十三页，共九十四页。编辑课件第二十四页，共九十四页。编辑课件●操作方法物品准备(zhǔnbèi)a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药b.深静脉套管第二十五页，共九十四页。编辑课件体位a.去枕平卧，头转向(zhuǎnxiàng)对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45°消毒、铺巾

局麻定位a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.试穿，探明位置、方位和深度第二十六页，共九十四页。编辑课件穿刺置管

a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅(shēnqiǎn)合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.置导管第二十七页，共九十四页。编辑课件固定a.粘贴，缝线(fénɡxiàn)b.皮下潜行第二十八页，共九十四页。编辑课件●注意事项

进针深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿(guànchuān)c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁第二十九页，共九十四页。编辑课件

掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部(júbù)解剖标志

置管长度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.回血不畅第三十页，共九十四页。编辑课件

避免空气进入a.体位不合适(héshì)，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾第三十一页，共九十四页。编辑课件●并发症1.误穿动脉(dòngmài)：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡邻关系不清第三十二页，共九十四页。编辑课件

处理：

a.立即(lìjí)拔针，指压5~10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎第三十三页，共九十四页。编辑课件2．气胸：常见(chánɡjiàn)的并发症，大多发生经锁骨下

或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%原因：

a.操作技术不熟练；b.病人(bìngrén)不配合，烦燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘连第三十四页，共九十四页。编辑课件

表现：

a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸(hūxī)困难，同侧呼吸(hūxī)音减低，胸透确诊。处理：

胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗第三十五页，共九十四页。编辑课件3．气栓：少见(shǎojiàn)，但可致命

原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生(fāshēng)的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）

第三十六页，共九十四页。编辑课件

表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧(quēyǎnɡ)

诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断第三十七页，共九十四页。编辑课件处理：a.左侧(zuǒcè)头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环第三十八页，共九十四页。编辑课件4．心包(xīnbāo)填塞：不常见，国外34例中死亡率

为70％，好发于右房44％，右室36％

原因：a.置管过深b.导管(dǎoguǎn)质地较硬，不光滑，钝园c.心脏原有病理性改变第三十九页，共九十四页。编辑课件

表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远

急救：a.立即中止经深静脉导管注输b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包(xīnbāo)穿刺减压第四十页，共九十四页。编辑课件预防：a.选用质软，硬度适当的导管b.置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜c.防止(fángzhǐ)导管移动，固定确切d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。第四十一页，共九十四页。编辑课件

5．感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.01~27.3%。最近Paffesman统计美国(měiɡuó)176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率2％~10%。

第四十二页，共九十四页。编辑课件原因：a.无菌操作技术b.病人全身状况，机体(jītǐ)抵抗力c.导管留置时间及无菌护理d.局部组织损伤、血肿、感染灶e.输液种类：高营养液第四十三页，共九十四页。编辑课件

表现：a.出现不能解释的寒战，发热b.局部压痛和炎症反应c.白细胞数增高，血培养确诊(quèzhěn)处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗第四十四页，共九十四页。编辑课件6．神经(shénjīng)和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新(chóngxīn)穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸第四十五页，共九十四页。编辑课件●概述(ɡàishù)概念经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接(zhíjiē)便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。第四十六页，共九十四页。编辑课件

历史(lìshǐ)1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压1905年Bleichroder首先用于人体1929年Forssman对急救给药意义1952年Awbaniac首次报告SCV1962年Wilson介绍监测CVP1966年HermosuraColleagues首先报告IJV第四十七页，共九十四页。编辑课件

适应证治疗a.外周静脉(jìngmài)穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术第四十八页，共九十四页。编辑课件监测(jiāncè)

a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测c心导管检查明确诊断第四十九页，共九十四页。编辑课件急救a.放置(fàngzhì)起搏器电极b急救用药第五十页，共九十四页。编辑课件●禁忌证

广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部(júbù)有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安病人第五十一页，共九十四页。编辑课件*颈内静脉(jìngmài)穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术第五十二页，共九十四页。编辑课件

预防：a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装置，放置细菌过滤器，滤孔0.45umb.导管留置时间不宜过长，2~4W154dayc.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换敷料d.保持局部周围(zhōuwéi)干净，尤其股静脉置管者e.增强全身机体抵抗力第五十三页，共九十四页。编辑课件锁骨下静脉(jìngmài)穿刺置管术第五十四页，共九十四页。编辑课件1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人(bìngrén)耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。第五十五页，共九十四页。编辑课件锁骨下静脉的解剖△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角(xiéjiǎo)肌△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。第五十六页，共九十四页。编辑课件第五十七页，共九十四页。编辑课件锁骨(suǒgǔ)下静脉穿刺方法锁骨(suǒgǔ)下径路锁骨上径路第五十八页，共九十四页。编辑课件穿刺(chuāncì)方法一、锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm△皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可第五十九页，共九十四页。编辑课件第六十页，共九十四页。编辑课件△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻右手持连结(liánjié)注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位2.贴近锁骨后缘原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm第六十一页，共九十四页。编辑课件二、锁骨上径路△体位：肩部(jiānbù)垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝△穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm△消毒铺巾第六十二页，共九十四页。编辑课件第六十三页，共九十四页。编辑课件第六十四页，共九十四页。编辑课件△穿刺：针干与锁骨或矢状切面呈45°角

在冠状面针干呈水平或略前偏15°朝向(cháoxiànɡ)胸锁关节进针1.5~2.0cm第六十五页，共九十四页。编辑课件

股静脉(jìngmài)穿刺置管术第六十六页，共九十四页。编辑课件解剖(jiěpōu)特点

股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及(chùjí)，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。第六十七页，共九十四页。编辑课件第六十八页，共九十四页。编辑课件第六十九页，共九十四页。编辑课件第七十页，共九十四页。编辑课件第七十一页，共九十四页。编辑课件第七十二页，共九十四页。编辑课件第七十三页，共九十四页。编辑课件第七十四页，共九十四页。编辑课件第七十五页，共九十四页。编辑课件第七十六页，共九十四页。编辑课件第七十七页，共九十四页。编辑课件第七十八页，共九十四页。编辑课件第七十九页，共九十四页。编辑课件第八十页，共九十四页。编辑课件

表6PAWP与LVEDP差异的各种情况PAWP＞LVEDPPAWP＜LVEDP1.正压通气1.主动脉瓣返流2.PEEP2.左心室顺应性降低3.胸内压↑3.肺动脉分支减少4.PAC不在肺III区（全肺切除术、肺栓塞）5.慢性阻塞性肺疾患6.心动过速7.肺血管(xuèguǎn)阻力↑8.二尖瓣阻塞（狭窄）9.肺静脉受压（肿瘤）10.二尖瓣返流11.心内左向右分流第八十一页，共九十四页。编辑课件PCWP>LVEDP

Positive-pressureventilationPEEPIncreasedintrathoracicpressureNon-WestLungZoneIIIPACplacementChronicobstructivepulmonarydiseaseIncreasedpulmonaryvascularresistanceLeftatrialmyxomaMitralvalvedisease(stenosis,regurgitation)

第八十二页，共九十四页。编辑课件PCWP<LVEDPNoncompliantLV(ischemia,hypertrophiedLV)Aorticregurgitation(prematureclosureofthemitralvalve)LVEDP>25mmHg

第八十三页，共九十四页。编辑课件第八十四页，共九十四页。编辑课件第八十五页，共九十四页。编辑课件并发症（1）中心(zhōngxīn)静脉穿刺引起的并发症误入动脉血肿神经损害气胸气栓第八十六页，共九十四页。编辑课件并发症（2）插管过程中引起的并发症一般心律失常严重(yánzhòng)心律失常（室速、室颤）右束支传导阻滞完全性传导阻滞（主要指原有RBBB）第八十七页，共九十四页。编辑课件并发症（3）导管(dǎoguǎn)留置过程中肺动脉破裂、肺出血气囊破裂感染血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等肺梗死第八十八页，共九十四页。编辑课件并发症（4）导管扭曲、打结、折断(shéduàn)心脏机械性损伤第八十九页，共九十四页。编辑课件Table7PRACTICEGUIDELINESFORPULMONARYCATHETERUSE(ASATASKFORCEONPULMONARYARTERYCATHETERIZATION)OpinionsPAcathetermonitoringcanreducetheincidenceofperioperativecomplications,primarilybyprovidingimmediateaccesstocriticalhemodynamicdataHavingimmediateaccesstoPAcatheterdataallowsimportantpreemptivemeasuresforthatsubsetofpatientswhoencounterhemodynamicdisturbancesthatrequireimmediateandprecisedecisionsaboutfluidmanagementanddrugtreatment.ExperienceandunderstandingarethemajordeterminantsofPAcathetereffectivenessPAcatheterizationisinappropriateasaroutinepracticeinsurgicalpatientsandshouldbelimitedtocasesinwhichtheanticipatedbenefitsofcatheterizationoutweigh