深度优化纯净版妊娠合并心脏病

妊娠(rènshēn)合并心脏病妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡(sǐwáng)的重要原因之一，是我国孕产妇死亡(sǐwáng)的第二位，为非直接产科死因的第一位。第一页，共十九页。编辑课件妊娠(rènshēn)对心血管系统的影响一、妊娠期：子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化→需氧及循环血量↑，→血容量、血流动力学变化。1、孕妇总血容量增加：6周开始，32~34周高峰（30%~45%↑），产后2~6周恢复正常。2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕早期主要引起心排出量↑，孕4~6个月高峰（30%~50%↑）。孕中晚期需心率↑→适应血容量↑，分娩前1~2个月HR↑10次/分。对二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病等血流限制性心脏病的影响。3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排除量↑、心率↑→心尖(xīnjiān)部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音第二页，共十九页。编辑课件二、分娩期：心脏负担最重的时期1、血容量：每次宫缩约有250~500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出(miǎnchū)子宫缩小约500ml血液入体循环→血容量↑。2、心排血量：每次宫缩心排血量↑24%→血压↑、脉压↑、中心静脉压↑。3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气→肺循环压增加，使左→右分流变成右→左分流,→紫绀。4、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液→内脏，→血流动力学急剧变化→心脏病孕妇极易心衰。三、产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期1、血容量：子宫收缩→部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环→血容量↑。估仍应警惕心衰的发生。第三页，共十九页。编辑课件妊娠合并(hébìng)心脏病的种类和对妊娠的影响一、先天性心脏病1、左向右分流型先天性心脏病（1）、房间隔缺损：最常见（20%）。缺损面积＜1cm2多无症状；缺损面积较大，由于妊娠分娩肺循环阻力↑，体循环阻力↓，分娩失血等导致右→左分流，易发生心衰。宜早期人流(rénliú)。（2）、室间隔缺损：缺损面积≤1cm2/m2体表面积，无其他并发症，可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心衰，宜早期人流。（3）、动脉导管未闭：较大分流的动脉导管未闭→大量动脉血流向肺动脉→肺高压→出现紫绀和心衰，宜早期人流。第四页，共十九页。编辑课件2、右向左分流型先天性心脏病：发四、艾森曼格综合征。妊娠期母儿(mǔér)死亡率30%~50%，这类妇女不宜妊娠。3、无分流型先天性心脏病（1）、肺动脉口狭窄：轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣口面积↓60%以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠。(2）、主动脉狭窄：妊娠合并主动脉狭窄者较少见，预后较差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。第五页，共十九页。编辑课件

(3）、马方综合征：又称夹层动脉瘤，死亡原因多为动脉血管瘤破裂，不宜妊娠。二、风湿性心脏病1、二尖瓣狭窄：占风湿性心脏病2/3~3/4。妊娠血容量↑心率↑→左室充盈时间↓→左房左室受阻→肺淤血(yūxuè)肺水肿。轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠2、二尖瓣关闭不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠3、主动脉关闭不全及狭窄：妊娠外周阻力降低→主动脉瓣关闭不全反流程度↓→一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫治后再妊娠。第六页，共十九页。编辑课件三、妊娠期高血压疾病性心脏病：妊娠期高血压疾病孕妇，既往无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰。病因：妊娠期高血压疾病时冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力↑、水钠潴留、血黏度↑预后：诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠分娩(fēnmiǎn)，产后病因消除多不遗留器质性心脏病。四、围生期心肌病：指发生于最后3个月至产后6个月内的心肌病。特征：无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍。病因不清，缺乏特异性诊断手段。治疗：休息、低盐饮食、强心利尿扩血管。五、心肌炎：可发生于妊娠任何阶段，是心肌本身局灶性或弥漫性炎性改变。主要认为与病毒感染有关，临床表现缺乏特异性。心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大。第七页，共十九页。编辑课件妊娠合并(hébìng)心脏病对胎儿的影响不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的2~3倍。一部分先心病与遗传(yíchuán)有关，双亲一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的发生率较对照组增加5倍第八页，共十九页。编辑课件妊娠合并(hébìng)心脏病的诊断妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征，心脏可轻度扩大，心脏杂音。因而诊断时应注意下列有意义的依据：一、妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、X线曾诊断器质性心脏病。二、心功异常症状：劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛等。三、查体发绀、持续性颈静脉怒张。2级以上舒张期或3级以上粗糙(cūcāo)全收缩期杂音。心包摩檫音、舒张期奔马律、交替脉等。四、辅助检查：心电图严重心律失常；X线心脏明显扩大；超声心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构畸形等。第九页，共十九页。编辑课件心脏病患者(huànzhě)心功分级一、据患者主观分级I级：一般体力活动不受限II级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。III级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史。IV级：不能进行任何(rènhé)体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。第十页，共十九页。编辑课件二据患者客观分级A级：无心血管病的客观依据B级：客观检查属于轻度心血管病C级：属于中度心血管病患者D级：属于重度心血管病患者其中轻、中、重没有(méiyǒu)明确的规定，可将患者的两种分级并列，如II级C等第十一页，共十九页。编辑课件心脏病患者耐受能力(nénglì)的判断一、可以妊娠：心功能I~II级、无心衰史、无其他并发症。二、不宜妊娠：心功能III~IV级、有心衰史、有肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留(yíliú)有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。第十二页，共十九页。编辑课件常见(chánɡjiàn)并发症一、心衰：心衰最易发生在妊娠32~34周、分娩期及产褥期。二、亚急性感染性心内膜炎：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使病变的心脏易发生感染性心内膜炎。三、缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低→发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压→右向左分流→缺氧发绀。四、静脉栓塞、肺栓塞：妊娠时血液(xuèyè)处于高凝状态，若静脉压↑静脉血流淤滞→深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。第十三页，共十九页。编辑课件早期(zǎoqī)心衰的诊断一、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。二、休息时心率每分钟超过(chāoguò)110次，呼吸频率每分钟超过(chāoguò)20次。三、夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。四、肺底部出现少量持续性湿咯音，咳嗽后不消失。第十四页，共十九页。编辑课件妊娠(rènshēn)合并心脏病的防治一、妊娠期1、终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在严密监护下行剖宫取胎术。2、定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象(zhēngxiàng)。＜20周，1次/2周；＞20~32周，1次/周；有早期心衰征象(zhēngxiàng)应立即住院；孕期顺利者，亦应在32~38周住院。第十五页，共十九页。编辑课件3、防治心衰：（1）、避免过劳及情绪激动。每日至少10h睡眠。（2）、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期(yùnqī)体重↑＜10kg，16周后盐入量＜4~5g/日。（3）、防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、心律失常等。（4）、动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数、每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动等。（5）、心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小球滤过率↑，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可边控制心衰边紧急剖宫产。第十六页，共十九页。编辑课件二、分娩期：妊娠晚期应选择适当的分娩方式1、阴式分娩：心功能I~II级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。2、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能III~IV级者均应选择剖宫产。术中、术后严格(yángé)限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。三、产褥期：产后3日内，尤其24h内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心宫能＞III级者不宜哺乳。四、心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。第十七页，共十九页。编辑课件vyACEGJLNPRUWY#$*)+1368acfhjlnqsuwyBDFHJMOQSVXZ!%(-02479bdfikmoqtvxzCEGIKNPRTVY#$&(+1357acegjlnpruwyACFHJLNQSUWZ!%*)02468bdfhjmoqsuxzBDGIKMORTVXZ$&(-03579begiknprtvyACEGJLNPRUWY#%*)+1468acfhjlnqsuwyBDFHKMOQSVXZ!%(-02479bdfikmortvxzCEGIKNPRTVY#$&)+1358acegjlnpruwyACFHJLOQSUWZ!%*)02468bdfhjmoqsvxzBDGIKMORTVXZ$&(-13579cegiknprtvyACEGJLNPSUWY#%*)+1468acfhjlnqsuwzBDFHKMOQSVXZ!%(-02579bdgikmortvxzCEGIKNPRTWY#$&)+1358acegjlnpruwyADFHJLOQSUWZ!%*)02469bdfhkmoqsvxzBDGIKMORTVX#$&(-13579cegiknprtwyACEHJLNPSUWY#%*)+1468adfhjloqsuwzBDFHKMOQSVXZ!&(-02579bdgikmortvxACEGILNPRTWY#$&)+1358acehjlnpsuwyADFHJLOQSUWZ!%*-02469bdfhkmoqsvxzBEGIKMPRTVX#$&(-13579cegilnprtwyACEHJLNPSUWY#%*)+2468adfhjloqsuwzBDFIKMOQTVXZ!&(-02579bdgikmprtvxACEGILNPRTWY#$&)+1368acehjlnpsuwyADFHJMOQSUXZ!%*-02469bdfhkmoqtvxzBEGIKMPRTVX#$&(-1357acegilnprtwyACEHJLNQSUWY!%*)+2468adfhjloqsuxzBDFIKMOQTVXZ!&(-02579begikmprtvxACEGILNPRUWY#$*)+1368acehjlnpsuwyBDFHJMOQSUXZ!%*-02469bdfikmoqtvxzBEGIKMPRTVY#$&(+1357acegilnprtwyACFHJLNQSUWY!%*)+2468adfhjmoqsuxzBDFIKMOQTVXZ$&(-03579begikmprtvxACEGJLNPRUWY#$*)+1368acehjlnqsuwyBDFHJMOQSUXZ!%(-02479bdfikmoqtvxzBEGIKNPRTVY#$&(+1357acegilnpruwyACFHJLNQSUWY!%*)02468bdfhjmoqsuxzBDFIKMORTVXZ$&(-468acfhjloqsuwzBDFHKMOQSVXZ!%(-02579bdgikmortvxzCEGIKNPRTWY#$&)+1358acegjlnpsuwyADFHJLOQSUWZ!%*)02469bdfhkmoqsvxzBDGIKMORTVX#$&(-13579cegiknprtwyACEHJLNPSUWY#%*)+1468adfhjloqsuwzBDFHKMOQSVXZ!&(-02579bdgikmortvxACEGILNPRTWY#$&)+1358acehjlnpsuwyADFHJLOQSUWZ!%*-02469bdfhkmoqsvxzBEGIKMPRTVX#$&(-13579cegilnprtwyACEHJLNPSUWY#%*)+2468adfhjloqsuwzBDFIKMOQTVXZ!&(-02579bdgikmprtvxACEGILNPRTWY#$*)+1368acehjlnpsuwyADFHJMOQSUXZ!%*-02469bdfhkmoqtvxzBEGIKMPRTVX#$&(+1357acegilnprtwyACEHJLNQSUWY!%*)+2468adfhjloqsuxzBDFIKMOQTVXZ!&(-03579begikmprtvxACEGILNPRUWY#$*)+1368acehjlnpsuwyBDFHJMOQSUXZ!%*-02479bdfikmoqtvxzBEGIKMPRTVY#$&(+1357acegilnprtwyACFHJLNQSUWY!%*)+2468bdfhjmoqsuxzBDFIKMOQTVXZ$&(-03579begikmprtvxACEGJLNPRUWY#$*)+1368acfhjlnqsuwyBDFHJMOQSUXZ!%(-02479bdfikmoqtvxzBEGIKNPRTVY#$&(+1357acegjlnpruwyACFHJLNQSUWY!%*)02468bdfhjmoqsuxzBDFIKMORTVXZ$&(-03579begiknprtvyACEGJLNPRUWY#$*)+1468acfhjlnqsuwyBDFHNPRTWY#$&)+1358acegjlnpsuwyADFHJLOQSUWZ!%*)02469bdfhkmoqsvxzBDGIKMPRTVX#$&(-13579cegiknprtwyACEHJLNPSUWY#%*)+1468adfhjloqsuwzBDFHKMOQTVXZ!&(-02579bdgikmortvxACEGILNPRTWY#$&)+1358acehjlnpsuwyADFHJLOQSUXZ!%*-02469bdfhkmoqsvxzBEGIKMPRTVX#$&(-13579ceg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