剖宫产术中新生儿窒息复苏及并发症的防治

剖宫产术中新生儿窒息复苏及并发症的防治新生儿窒息（neonatalasphyxia,NA）是指生后一分钟内，无自主呼吸或未能建立规律呼吸而导致低氧血症和混和性酸中毒。至今仍是围产儿尤其是新生儿出生后24h内死亡的主要原因，据世界卫生组织2010年发布的统计数字，新生儿死亡率占5岁以下儿童和新生儿死亡率的41%，其中死于窒息和产伤的占23%，是产科麻醉手术中最严重的危急事件之一；其并发症新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）已成为医学界及社会所关注的亟待解决的课题。新生儿窒息新法复苏（NeonatalResuscitationProgram，NRP）是发展中国家新生儿医学的争议性问题之一。2000年以来，我国卫生行政部门对新生儿窒息复苏予以了高度重视，在各级医院对新生儿窒息防治与复苏新措施进行了推广，成效显著，降低了新生儿的病死率和伤残率，优化了人口素质。目前我国仍主要沿用美国儿科学会和美国心脏学会编写的《新生儿复苏教材》，现已是第五版。依据美国2005年新生儿复苏指南，我国新生儿窒息复苏项目专家组编写了我国的《新生儿窒息复苏指南》，并于2007年进行了修定［B］。现在就麻醉手术中对新生窒息复苏流程及并发症防治简要介绍如下。1复苏前的准备1.1人员准备（1）每次剖宫产时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的助产人员在场，其职责是照料新生儿。（2）复苏时，1例严重窒息儿需要儿科医师、麻醉医师、助产人员和手术室巡回护士各1名。必要时产科医生也要参加.手术室护士必须有高度的责任心.术前要了解产妇和胎儿的情况，充分做好抢救新生儿窒息的一切准备.必须熟悉各种抢救药物的用途,用量，用药途径和效果.熟练掌握急救知识和技术操作。（3）多胎时每例新生儿都应由专人负责。（4）复苏小组的每个成员都必须有明确的分工，每个成员均应具有熟练的复苏技能。复苏设备及药品准备吸球、吸引器、吸氧设备、婴儿复苏气囊、面罩、喉镜、气管插管、金属芯、剪刀、手套、辐射保暖台、听诊器、注射器等。药品:0.1%肾上腺素、纳洛酮、生理盐水、5%NaHCO3阿托品。1.2麻醉医生的准备（1）在手术过程中.要慎用麻醉，镇痛药物，尤其是对呼吸有抑制作用的吗啡，度冷丁等麻醉辅助药物。（2）在胎儿取出后，产妇盆腔压力下降，血容量的重新分布会导致病人血液循环的变化，所以在取出胎儿后麻醉医师还要密切观察麻醉状态下的产妇。1.3评分具体标准是：（1）.皮肤颜色：评估新生儿肺部血氧交换的情况。全身皮肤呈粉红色为2分，手脚末梢呈青紫色为1分，全身呈青紫色为0分。（2）.心搏速率：评估新生儿心脏跳动的强度和节律性。心搏有力大于100次/分钟为2分，心搏微弱小于100次/分钟为1分，听不到心音为0分。（3）.呼吸：评估新生儿中枢和肺脏的成熟度。呼吸规律为2分，呼吸节律不齐（如浅而不规则或急促费力）为1分，没有呼吸为0分。（4）.肌张力及运动：评估新生儿中枢反射及肌肉强健度。肌张力正常为2分，肌张力异常亢进或低下为1分，肌张力松弛为0分。（5）.反射：评估新生儿对外界刺激的反应能力。对弹足底或其他刺激大声啼哭为2分，低声抽泣或皱眉为1分，毫无反应为0分。以这五项体征为依据，满10分者为正常新生儿，评分7分以下的新生儿考虑患有轻度窒息，评分在4分以下考虑患有重度窒息。若生后1min评分8〜10分，而5min后又降至W6分者，亦属重度窒息。大部分新生儿的评分多在7-10分之间，医生会根据孩子的评分予以相应的处理。轻度窒息的新生儿一般经清理呼吸道、吸氧等措施后会很快好转，预后良好。一般新生儿出生后，分别做1分钟、5分

钟及10分钟的Apgar评分，以便观察新生儿窒息情况的有无及其变化，以此决定是否需要做处理，以及做相应处理后，评价新生儿的恢复情况。2复苏术步骤2.1复苏流程复苏应遵循ABCDE步骤。（1）清理呼吸道，刺激患儿。（2）建立有效呼吸。（3）维持正常循环。（4）药物治疗。在完成上一步骤后方可进入下一步骤。评估应该贯穿整个复苏过程中，每到下一个步骤前需对患儿进行评估（包括呼吸、心率、皮肤色，约30内完成），然后决定是否要进入下一复苏术步骤。评估、决策、措施3项程序循环进行，贯穿始终。2.2快速评估婴儿出生后即根据以下4项指标在数秒钟内进行快速评估：（1）是否足月儿。（2）羊水是否清。（3）是否有呼吸或哭声。（4）肌张力是否正常。如4项均为“是”，则对婴儿进行常规处理，包括保暖、清理呼吸道、擦干身体、观察皮肤；如任何1项为“否”，则进行初步复苏术.2.3初步复苏包括；（1）保暖：低体温对于新生和尤其是极低体重的早产儿生命具有严重威胁。帮新生儿娩出后应注意做好保暖工作。可将新生儿放在辐射保暖台上，如无条件可因地制宜采取保温措施如用热的子裹信新生儿以减少热量散失。孕周＜32周的早产儿或极低出生体重儿可将关部以下躯体和四肢放在灭菌的塑料袋内或盖以保鲜膜，再置于辐射保暖台上或包裹，以减少热量和水分的丢失。（2）体位：何持头部轻度伸仰，即所谓“嗅花位”便后咽部、喉、气管位于一条直线上，此时气道最通畅。（3）清理呼吸道：剖腹产新生儿窒息中，呼吸道阻塞原因占首位是由于生产过程中.剖腹产新生儿没有在正常产道内的挤压过程，羊水，粘藏易存留于呼吸道的深部：在肩娩出前手术者用手将新生儿的口咽、鼻中的分泌物挤出。娩出后，助产者用吸球或吸管（8F或者10F）先口腔后鼻腔清理分泌物，吸引时间不宜过长，过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管深度和吸引时间＜【10s】，负压＜100mmHg。羊水有胎粪污染时可用大孔吸引管（12F或14F）。当胎儿取出后，应根据新生儿有否活力来决定清理呼吸道的方法，新生儿呼吸规则或哭声响亮、肌张力好及心率巳100次/min（有活力）则继续进行初步复苏术；如无活力，则采用胎粪吸引管进行气管内吸引，必要时可重复。（4）擦干全身并移去湿毛巾。（5）刺激（清理呼吸道与擦干身体均有刺激作用，多数新生儿经以上刺激可建立呼吸，如仍未建立呼吸则可用手拍或手指弹足底，刺激2次后如仍无效则需进行正压通气（挤压肋骨、腹部、用冷或热水刺激、拍打背部、摇晃新生儿等均是有害刺激，应避免使用，以免引起颅内出血及其他损伤。2.4正压通气2.4.1指征（1）呼吸暂停或抽泣样呼吸,（2）心率＜100次/min,（3）持续的中心性紫绀。2.4.2方法（1）起初可1〜2次30〜40cmH2O正压呼吸使肺泡充分膨胀，后维持在20〜25cmH2O（2）频率40〜60次/（胸外按压时为30）；可根据心率、胸廓起伏、呼吸音及肤色来评价正压通气效果。（3）正通气时应注意面罩和面部之间的密闭性，排除气道阻塞和气囊漏气可能（面罩应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌4）经30s纯氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率N100次/min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率＜100次/min，须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸。如心率＜60＜次/min,继续正压人工呼吸并开始胸外按压.（5）正压通气可导致胃泡充气应常规插入8F胃管减压.2.4.3复苏用氧足用儿:推荐当紫绀或需要正压通气时给100%氧.但研究认为复苏时用＜100%氧也可能获得成功.在用＜100%氧复苏时，生后90内无改善，应提高氧浓度至100%.如无氧气源，可用空气进行正压通气.早产儿（＜32周）:建议复苏时应用空氧混合器和脉搏氧饱和测定仪，开始正压通气时氧浓度在21%〜100%之间为宜.调节氧浓度使SpO2渐增至90%；当SpO2＞95%时应降低氧浓度.如心率未能快速升高至＞100次/min，需纠正通气中的问题并给

100%氧.2.5气管插管以下情况需要气管插管.（1）羊水有胎粪污染，新生儿无活力.（2）气囊、面罩正压通气无效（3）胸外按压需要。（4）需经气管内给药。（5）先天性膈疝或极低、超低出生体重儿。气管插管时应根据患儿体重选择合适型号的气管套管。插管后必须确定插管位置及深度，目前建设议有条件时应使用呼气末二氧化碳检测仪确定气管插管的位置；必要时可用直接喉镜检查插管位置。判断导管管端位于气管中点的常用方法：（1）声带线法（导管声带线与声带水平吻合）。（2）胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前时小指尖摸到管端已达气管中点。（3）体重法：体重1000、2000、3000g新生儿唇至管端距离分别为6、7、8cm.头位改变会影响插入深度。导管的选择：＜1000g,选用内径为2mm〜2.5mm；1000g〜2500g为3mm；2600g〜4000g为3.5mm。2.6胸外心脏按压2.6.1指征100%氧充分正压人工呼吸30s后心率＜60次/min.在正压人工呼吸同时须进行胸外按压.2.6.2方法按压部位为胸骨体下1/3,双乳头连线与胸骨交界处。（1）拇指法：双遥拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，以拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。（2）双指点法：右手食、中两个手指尖放有胸骨上，左手支撑背部。按压深度约为前后胸直径的1/3,主生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指不应离开胸壁。胸外心脏按压和正压人工呼吸须默契配合，避免同时施行。胸外心脏按压和正压人工呼吸的比例应为3：1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到分钟约120个动作。因此，每个动作约1/2s，2s内3次胸外按压1次正压呼吸。30s重新评估心率，如心率仍＜60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素2.7药物绝大部分窒息患儿经上述步骤，可取得良好的复苏效果。除因麻醉性镇痛药所致的新生儿窒息外，新生儿复苏不应依靠药物，人工呼吸是现今唯一有效的措施[2]仅极少数重度窒息的新生儿复苏效果不佳时需用药物。常用药物及适应证如下：（1）肾上腺素：心搏停止或在30s的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续60次/min时可使用肾上腺素。静脉推注每次0.1〜0.3ml/kg的1：10000溶液；气管内注入每次0.3〜1ml/kg的1：10000溶液，必要时3〜5min重复1次。目前不推荐大剂量肾上腺素，浓度为1：10000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。（2）纳洛酮。一般复苏术不主张使用。但是在剖宫产术娩出的新生儿经正压通气使心率和肤色恢复正常后，仍表现为严重呼吸抑制且在手术前4h内有注射麻醉药史时使用。在用药前应使正压通气使心率和肤色恢复正常，但母亲吸毒或持续使用美沙酮的新生儿不能使用，因可引起新生儿严重惊厥。宜经静脉或肌内注射给药，不应经气管内给药，用量为0.1mg/kg.（3）扩充血容量药物。若有血容量不足可用等渗晶体液（如生理氯化钠），剂量为：10ml/kg。或自身胎盘血、全血、血浆、白蛋白等脐静脉缓推，还可给予ATP、辅酶A等药改善组织缺氧，营养脑细胞等。，必要时可重复。早产儿应避免扩充血容量过快导致颅内出血。（4）碳酸氢钠。目前不主张用于一般的窒息复苏术。因其为高渗性液体，可产生内源性二气化碳，致高碳酸血症。在窒息时间较长，并在建立正确有效的通气，经上述复苏步骤后无改善，且证实存在明显酸中毒时可给予5%碳酸氢钠3〜5ml/kg2.8加强新生儿复苏后的护理：新生儿复苏后应严密观察体温、呼吸、面色、心率、四肢末梢循环及神经反射等，肌张力、二便情况，保持呼吸道通畅。头偏向一侧，右侧卧位，以防吸入胃的呕吐异物、进入呼吸道分泌物，防止引起窒息。新生儿复苏后氧气吸入一般持续3〜6h，直到发绀消失、呼吸平稳为止。哺乳应适当延迟，先喂水，喂时避免多动，以防颅内出血。严重者及时转入儿科病房。3窒息复苏术常见并发症及处理3.1新生儿气胸医源性气胸是新生儿气胸的主要原因，绝大部分与复苏操作及正压通气应用

不当有关。临床表现多较严重。抢救此类病人的关键在于及时摄床边胸片，发现气胸后先行胸腔穿刺抽气减压改善呼吸、循环功能。随后尽快行胸腔闭式引流术，才能确保持续排除胸腔积气，防止病情复发，从而有效提高抢救成功率。张力较高的气胸由于胸腔压力很高，可导致回心血量明显减少，引流后可适当扩充血容量，防止低灌注的发生，同时亦应积极针对原发病治疗。医源性气胸的预防，关键在于熟练新生儿复苏的操作规范，复苏时及时彻底清理口腔、咽喉及气管内分泌物，胸外按压勿过频或过度用力；呼吸囊加压给气时，最好接压计，不可用力过大，对烦躁患儿应适度镇静。 3.2新生儿低体温窒息复苏过程中，如不注意保暖，很容易导致新生儿低体温，引起低血糖、酸中毒、硬肿症甚至持续胎儿循环、肺出血、脑室内出血等严重并发症，早产儿更是如此。故新版指南中对于复苏中保温予以了特别强调。对早产儿尤其是极低出生体重儿，分娩前应提前升高产房温度，预热辐射抢救台，对婴儿的衣物和包被亦应提前预热。出生后可立即予以无菌塑料袋或保鲜膜包裹颈部以下身体。如需转运，应尽可能采取预热好的转运温箱来保持体温。 3.3高氧相关损伤窒息复苏中持续高氧呼入，可能导致高氧肺损伤，并增加早产儿视网病变的发生率。尽管没有足够的证据来砍掉定复苏用氧的初始逍度，但现有数据表明与空气复苏比较，纯氧存在以下弊端：（1）增加新生儿死亡率（约40%）（2）至少在生后4周内提高了氧化应激。（3）增加了心肌和肾的损伤。（4）延迟康复（显著降低5minApgar评分和心率，第一次啼哭或呼吸时间延迟）（5）增加复苏和给氧时间（6）与儿童期白血病及癌症发生风险的增高相关。故在窒息复苏中，尤其是早产儿复苏，应尽量避免使用纯氧。在复苏后应及时调低用浓度，尽快停氧。3.4脑出血早产儿由于生发基质血管系统的特点，容易出现血管膜下及脑定内出血。尤其是在窒息缺氧、酸中毒等情况下，脑血流波动较大，更加增加了出血的风险。故窒息复苏中应注意操作轻柔，避免粗暴动作，尽量避免血压和颅内压的大幅波动，避免高糖、高渗液体的快速推注，避免碳酸氢钠的不当使用，避免高浓度大剂量肾上腺素的使用，从而减少脑出血的发生。3.5坏死性小肠结肠炎围生期窒息的早产儿容易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟喂养或进行微量喂养.4终止复苏的判断:美国对确认的孕周小于23周或出生体重小于400g超未成熟儿、无脑儿、确认为18-三体综合征或13-三体综合征可不进行复苏术。如经正确持续复苏芳，仍无生命体征时间超过10min的新生儿，由于其死亡率极高并极可能遗留严重神经系统后遗症，对这些患儿可由产科医师、新生儿科医师、麻醉科医师与新生儿父母共同讨论决定是否放弃抢救，对这些患儿综合各方面考虑终止治疗是合理的。【参考文献】[B]中国新生儿窒息复苏项目专组。新生儿窒息复苏指南（2007北京修定）[J]。中华围产医学杂志，2007,10（4）：219-2233讨论

新生儿窒息是一种紧急情况，采取正确、有效的复苏措施常可及时解除患儿危急状态或为后来的抢救赢得时间。对于新生儿窒息，首先应确保呼吸道通畅。羊水和胎粪是常见的呼吸道梗阻物。据统计［1］，有10%〜15%产妇的羊水被胎粪污染，60%新生儿有胎粪误吸入气管。胎粪多在气管内，人工呼吸前如不吸除，可进入细支气管及肺泡。稀薄的胎粪和羊水易于吸出，而稠厚的胎粪则不易吸出，必要时可直接连接导管抽吸，然后拔除气管导管，再重新插入导管，如此反复进行，可将稠厚胎粪吸除。注意吸引时负压不可过大。在呼吸道未清理干净前，不宜刺激新生儿激发呼吸，以避免增加误吸发生除因麻醉性镇痛药所致的新生儿窒息外，新生儿复苏不应依靠药物，人工呼吸是现今唯一有效的措施［2］。如果上呼吸道已吸引洁净而下呼吸道亦无梗阻，一般用口对口呼吸法即能达到人工呼吸的目的。气管内插管如属适应，必须于娩出后2〜3min实施行，不宜延误。本文109例新生儿窒息，无1例进行气管插管后用呼吸囊行纯氧间歇正压呼吸，均采用口对口呼吸法，全部于手术室中复苏成功。绝大多数新生儿经此处理后皆表现为心音增强，心率变快，肤色转为红润。如自主呼吸仍未恢复，四肢软弱不动或心率减慢，说明心肌已因缺氧严重且为时过长而导致严重受损，应立即行胸外心脏按压术，同时给予正性肌力药（首选肾上腺素），不主张使用钙剂。新生儿窒息时，由于二氧化碳潴留和乳酸蓄积，常有呼吸性及代谢性酸中毒，经复苏后只要呼吸循环情况稳定，轻度及中度酸中毒均不需应用碱性药物。但Apgar评分＜6分者，常有酸中毒，需加以纠正°1minApgar评分＜2分，5min评分＜5分的新生儿，可给5%碳酸氢钠2mmol/L缓慢静注（5%碳酸氢钠1ml=0.6mmol）。在无血气分析资料的情况下，对心博呼吸停止者，每10min可给碳酸氢钠1mmol/kg。碳酸氢钠静注速度不宜超过1mmol/（kg・min）。在自主呼吸未建立之前应用呼吸兴奋剂增加全身氧消耗量，在脑缺氧的情况下可加重脑病理损害。对复苏时间超过8min，缺氧严重的新生儿，静脉给予氟美松2.5mg，目的在于防止脑水肿的发展，此后每6h还可肌注1mg，持续3〜4日。如系麻醉性镇痛药引起的呼吸抑制，可静注纳洛酮（0.005〜0.01mg/kg）拮抗。建议复苏时间超过10min的新生儿，早期应用纳洛酮0.01〜0.02mg/（kg-次）加入10%GS10〜20ml静滴，滴速为2.5〜10ug/（kg・h），每日2次，用药2〜4天，以防治缺血缺氧性脑病。复苏过程中注意保暖，温暖的环境（32〜34°C）对新生儿复苏最为有利。据统计，新生儿皮肤湿润者娩出后30min内在室温下的体热丧失较皮肤拭干和保暖者多5倍，减少皮温与室温温差，氧耗量可以降低，体温亦可维持，但任何保暖方式均应警惕温度过高，防止造成皮肤灼伤。总之，新生儿窒息的复苏仍以保持呼吸道通畅和使肺膨胀为首要。产后即刻以心率、呼吸、四肢肌张力和皮肤色泽这四大体征作为开始复苏的指标。在整个复苏过程中，不断评价四大体征来决定下一步措施，严格执行ABCDE方案，提高复苏成功率。【参考文献】［A］王怡芳，顾建逸。剖宫产率增高的原因分析［J］中国优生与遗传杂志，2001，9（2）：71［B］中国新生儿窒息复苏项目专组。新生儿窒息复苏指南（2007北京修定）［J］。中华围产医学杂志，2007，10（4）：219-2231刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，1994,1194-1200.2谢荣.麻醉学，第3版.北京:科学出版社，1994，539-540.新生儿窒息是指新生儿出生后1分钟只有心跳无呼吸者或未建立规律呼吸的缺氧状态。新生儿窒息是围产期新生儿常见症状，也是新生儿致残、死亡的主要原因。回顾我院2年来手术室剖宫产新生儿窒息的复苏情况，体会如下：2.1产妇行剖宫产术前应尽量少用麻醉药、镇痛药、降压药等可能影响胎儿的有关药物，给产妇吸氧，充分提高氧饱合度，维持血压的稳定，严防低血压，并作好抢救所必需的有关用品如新生儿喉镜、呼吸囊、气管导管及吸引器等准备工作。2.2快速清理呼吸道，及时刺激诱发自主呼吸。新生儿一生出来应立即擦净口、鼻部黏液，快速吸净口咽部黏液，应及时刺激诱发自主呼吸。吸痰时间不可太长，有的助产士过分注重吸痰，忽视第一呼吸的诱发从而加重新生儿的缺氧，导致新生儿评分随时间而减少。要充分