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文档简介

医药报销申请书一、申请人信息姓名：性别：年龄：工作单位：联系电话：住址：二、病患信息姓名：性别：年龄：诊断：就诊医院：就诊时间：三、药品信息药品名称：规格：数量：单价：报销比例：报销金额：实际支付金额：四、申请原因请在此描述您申请医药报销的原因，包括病情描述、治疗进展、产生费用的原因等。五、材料清单请在此列出您提交的材料清单，如医院病历、药品购买发票、医保卡等。六、申请人声明我保证所填写的信息真实有效，所提交的材料是真实的且合法的。如有不实之处，愿承担一切后果。七、联系方式如有问题，请联系以下人员：姓名：电话：邮箱：八、申请日期年份：月份：日期：以上所述内容属实，特此申请。申请人签字：______________日期：________________

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