首发TIA患者溶栓评估

1例TIA患者的溶栓治疗周中和

沈阳军区总医院神经内科NICU本文档共61页；当前第1页；编辑于星期二\8点16分男性，63岁主诉：发作性言语不清、右侧肢体无力3小时现病史：2013.11.1411:20突发言语不清，右侧肢体无力，站立不能，10余分钟缓解，急诊就诊过程中再次发作，症状类似，约15分钟完全缓解。于14:18收入我科既往：高血压病史30年，最高200/110mmHg，不规律服用降压药物，糖尿病史2年，饮食控制，未规律监测血糖，否认脑梗死病史本文档共61页；当前第2页；编辑于星期二\8点16分入科查体血压170/102mmHg，

身高175CM，体重80kg，

双侧颈动脉区听诊未闻及血管性杂音神经专科查体：右利手，无阳性体征GCS:15分，APACHⅡ评分5分，NIHSS评分0分，吞咽功能评定：正常周围静脉压：4CMH2O本文档共61页；当前第3页；编辑于星期二\8点16分辅助检查：血糖（随机）：11.5mmol/l肝功、肾功、血液分析、离子、凝血系列、心肌酶谱等生化指标正常心电图：大致正常头CT:右侧侧脑室旁斑点状陈旧性低密度改变本文档共61页；当前第4页；编辑于星期二\8点16分14日12:40头CT本文档共61页；当前第5页；编辑于星期二\8点16分诊断：短暂性脑缺血发作（颈内动脉系统）高血压2级（极高危）糖尿病2型本文档共61页；当前第6页；编辑于星期二\8点16分TIA的诊断步骤是否为TIA(卒中样、脑/视网膜、短暂、完全恢复、反复)真性/假性（Todd麻痹、偏头痛、晕厥、脑肿瘤、硬膜下血肿、血糖、血压）椎动脉还是颈内动脉系统危险因素（高血压、糖尿病、血脂、心脏病、吸烟、饮酒、体力活动少、女性雌激素）病因机制（血流动力、微栓塞、梗死）本文档共61页；当前第7页；编辑于星期二\8点16分卒中风险评估对于TIA后短期发生卒中危险的预测：临床风险评价记分法DWI血管成像本文档共61页；当前第8页；编辑于星期二\8点16分临床风险评价记分法ABCD记分法(2005年)ABCD2记分法(2007年)ABCD3记分法（2009年）ABCD3-I记分法（2010年）本文档共61页；当前第9页；编辑于星期二\8点16分ABCDA(age)年龄＞60岁1B(bloodpressure)血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C(clinicalfeature)偏侧无力2言语障碍不伴无力1D(duration)症状持续10～60分钟1症状持续＞60分钟2最高总分6（5）本文档共61页；当前第10页；编辑于星期二\8点16分ABCD2A年龄＞60岁1B血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏侧无力2言语障碍不伴无力1D1症状持续10～60分钟1症状持续＞60分钟2D2.糖尿病1最高总分7（6）本文档共61页；当前第11页；编辑于星期二\8点16分ABCD3A年龄＞60岁1B血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏侧无力2言语障碍不伴无力1D1.症状持续10～60分钟1症状持续＞60分钟2D2.糖尿病1D3.7天内发作2次以上2最高分9（8）本文档共61页；当前第12页；编辑于星期二\8点16分ABCD3-IA年龄＞60岁1B血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏侧无力2言语障碍不伴无力1D症状持续10～60分钟1症状持续＞60分钟2D2.糖尿病1D3.7天内有TIA病史2I.弥散加权成像（DWI）发现病灶2颈动脉狭窄（50%以上）2最高score13本文档共61页；当前第13页；编辑于星期二\8点16分ABCD2记分法与TIA后卒中

的发生率（%）危险分层记分2天7天90天低危0～31.01.23.1中危4～54.15.99.8高危6～78.111.717.8Chandratheva,etal.ABCD2ScorePredictsSeverityRatherThanRiskofEarlyRecurrentEventsAfterTransientIschemicAttack.Stroke.2010Mar18本文档共61页；当前第14页；编辑于星期二\8点16分该患者卒中风险评估ABCD2评分：A1/B1/C2/D1/D16/7ABCD3评分：8/9(7天内发作2次)结论：高卒中风险的TIA患者本文档共61页；当前第15页；编辑于星期二\8点16分TIA病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性梗死型短暂性脑缺血发作本文档共61页；当前第16页；编辑于星期二\8点16分TIA的病因机制一、微栓子：最重要，最常见心源性：所有心源性卒中的因素均可动脉-动脉栓塞动脉粥样硬化夹层其他本文档共61页；当前第17页；编辑于星期二\8点16分

二低灌注TIA的病因与发病机制本文档共61页；当前第18页；编辑于星期二\8点16分不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型混合型型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变诱因体位/低血压不确定EMS/眼底栓子无可有可有本文档共61页；当前第19页；编辑于星期二\8点16分

该患者TIA机制不清血流动力型机制可能性大（密集、刻板、周围静脉压偏低）也可能为混合性本文档共61页；当前第20页；编辑于星期二\8点16分治疗抗栓：氯吡格雷300mg立即服用（曾间断服用阿司匹林）稳定斑块：立普妥40mg立即服用扩容一：羟乙基淀粉500ml静点扩容二：嘱饮水，拟2500ml/日侧枝循环：丁苯酞、疏血通、尤瑞克林等本文档共61页；当前第21页；编辑于星期二\8点16分关于入量：即扩容的力度理论补液：30-60ml/kg患者周围静脉压4CMH20，无心肾功能不全拟入量：50ml/kg×80kg=4000ml/d实际入量：500ml羟乙基+350ml静脉+2500饮水+进食=4000余ml/d本文档共61页；当前第22页；编辑于星期二\8点16分但40min后……15:00患者再次发作神清，不全性运动性失语，右侧面舌瘫，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力2级，右侧偏身感觉障碍，右侧偏身痛觉减退，右巴氏征（+）NIHSS:14分本文档共61页；当前第23页；编辑于星期二\8点16分怎么办？患者4小时内（11:20-15:00）三次发作证实患者确为高卒中风险已给予积极的抗血小板、降脂、活血、改善侧枝循环、扩容等治疗如果TIA发展为脑梗死，意味着治疗失败！双抗？等待？其他？本文档共61页；当前第24页；编辑于星期二\8点16分我们的决策在原有治疗基础上，给予阿加曲班60mg+NS200ml24h泵入向家属交代患者的高卒中风险转入NICU本文档共61页；当前第25页；编辑于星期二\8点16分作用机制图凝血酶原凝血酶阿加曲班

t-PA纤维蛋白原纤维蛋白降解产物（血栓）本文档共61页；当前第26页；编辑于星期二\8点16分目前各国阿加曲班的临床适应症日本：急性脑梗死：改善脑血循环障碍所至的神经系统症状（偏瘫），急性脑血栓（除外腔梗）发病48小时内应用慢性动脉闭塞症：能促进溃疡愈合、减轻静息痛和肢体发凉的感觉对下列进行体外循环的患者可以防止灌注血液中形成血凝块： (a)先天性AT缺乏或AT减少的患者； (b)AT水平降低的患者本文档共61页；当前第27页；编辑于星期二\8点16分目前各国阿加曲班的临床适应症美国、加拿大等用于预防肝素诱导的血小板减少（HIT）血栓形成韩国用于急性脑梗死和慢性动脉闭塞症中国发病48h内急性脑梗死本文档共61页；当前第28页；编辑于星期二\8点16分我科应用进展性卒中频发TIA轻型急性缺血性卒中（48h内）与单抗、双抗比较48h内急性缺血性卒中的临床试验本文档共61页；当前第29页；编辑于星期二\8点16分病情一波三折25min后，15:25，患者完全恢复NIHSS评分0.16:10再次复发（第5次）NIHSS评分14本文档共61页；当前第30页；编辑于星期二\8点16分超过1小时未缓解患者于17:10仍未缓解，亦未加重专科查体：神清，运动性失语，右侧面舌瘫，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力2级，右侧偏身感觉障碍，右侧偏身痛觉减退，右巴氏征（+）本文档共61页；当前第31页；编辑于星期二\8点16分病情回顾6个多小时，5次发作体征刻板持续时间逐渐延长，从10分钟到1小时不缓解已给予抗血小板、他汀、扩容、阿加曲班抗凝患者出现不可逆性脑梗死概率越来越大，下一步怎么办？本文档共61页；当前第32页；编辑于星期二\8点16分患者明确诊断TIA，现症状持续超过1小时溶栓？介入？等待？3h内已给予负荷量氯吡格雷抗血小板+直接凝血酶抑制剂阿加曲班本文档共61页；当前第33页；编辑于星期二\8点16分我们的决策停阿加曲班急查凝血系列，半小时（阿加曲班半衰期15min）后复查复查头CT,排除出血（短时间内给予负荷量氯吡格雷+阿加曲班）急诊MRI+DWI(因机械故障未能完成)本文档共61页；当前第34页；编辑于星期二\8点16分复查头CT左侧可疑大脑中动脉高密度征箭头示未见出血，未见脑梗死早期征象本文档共61页；当前第35页；编辑于星期二\8点16分凝血指标项目停药时30分钟后APTT60.640.5PT18.214.1INR1.521.22本文档共61页；当前第36页；编辑于星期二\8点16分溶栓适应症年龄18-80发病4.5h内脑功能损害持续存在超过1h，且比较严重头CT排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变患者或家属签署知情同意书患者具备溶栓适应症，除了家属签字本文档共61页；当前第37页；编辑于星期二\8点16分排除条件使用抗凝治疗，停药后复查INR<1.5,且APTT正常范围糖尿病史，血糖复查8.6mmol，>2.7血小板正常血压185/108mmHg无其他排除条件本文档共61页；当前第38页；编辑于星期二\8点16分如果溶栓，出血风险评估本文档共61页；当前第39页；编辑于星期二\8点16分SEDANscorebloodSugar8.1–12.0mmol/1>12.0mmol/l2EarlyinfarctsignsonCT1(hyper)Densecerebralarterysign1Age>751NIHSS≥101Total6

SymptomaticIntracranialHemorrhageafterStrokeThrombolysis:TheSEDANScore.DanielStrbian,MD,PhD,etal.ANNNEUROL2012;71:634–641该患者评分2-3分本文档共61页；当前第40页；编辑于星期二\8点16分评分2-3分，出血风险8.5-12.2%0，1.4%1，2.9%2，8.5%3，12.2%4，21.7%5，33.3%本文档共61页；当前第41页；编辑于星期二\8点16分SITS评分PredictingtheRiskofsICHinIschemiStrokeTreatedWithIVAlteplaseSafeImplementationofTreatmentsinStroke(SITS)SICHRiskScore。MichaelMetal.(theSITSInvestigators)Stroke.2012;43:1524-1531本文档共61页；当前第42页；编辑于星期二\8点16分本文档共61页；当前第43页；编辑于星期二\8点16分SITS评分4-6分，出血风险1.5%-3.6%本文档共61页；当前第44页；编辑于星期二\8点16分总体评估，轻至中度症状性颅内出血风险本文档共61页；当前第45页；编辑于星期二\8点16分与家属交代病情，特别是患者应用阿加曲班抗凝，出血风险可能较预计的大家属态度坚决，要求静脉溶栓签署静脉溶栓知情同意书以及特殊病情交代知情书本文档共61页；当前第46页；编辑于星期二\8点16分18:10（症状持续2小时未缓解）乌拉地尔控制血压：170/95mmHgr-tPA7mg静推+63mg1小时内静点体重80×0.9=72mg，取50+20mg=70mg本文档共61页；当前第47页；编辑于星期二\8点16分体重测量本文档共61页；当前第48页；编辑于星期二\8点16分溶栓过程中微栓子信号监测本文档共61页；当前第49页；编辑于星期二\8点16分溶栓结束1小时后（再发4h）患者言语不清、右侧肢体无力明显好转查体:神清语利、右侧鼻唇沟稍浅、无偏盲，右上肢体3+级，右下肢3-级，无感觉障碍NIHSS评分4分（溶栓前14分）本文档共61页；当前第50页；编辑于星期二\8点16分10小时后，患者症状完全消失查体无阳性体征NIHSS评分0分本文档共61页；当前第51页；编辑于星期二\8点16分20h后头MRI+MRA本文档共61页；当前第52页；编辑于星期二\8点16分溶栓24h后CYP2C19基因

检测：

快代谢型氯吡格雷

75mg1/日

本文档共61页；当前第53页；编辑于星期二\8点16分病因？经食道超声检查：

主动脉硬化，主动脉轻度返流，心房、心室均未见附壁血栓，心功能正常颈动脉超声：

双侧颈总动脉至颈内动