内窥镜室的监督检查要点

关于内窥镜室的监督检查要点第1页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三一、监督检查的依据：1、《传染病防治法》2、《消毒管理办法》3、《医院感染管理办法》4、《医院消毒卫生标准》5、《四川省消毒管理条例》第2页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三Title6、《内镜清洗消毒技术规范》7、《消毒技术规范》8、《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》9、《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》10、《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》第3页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三二、监督检查的方法：1、现场查看：看硬件、看操作、看防护、看管理2、查阅资料和记录：资质、登记本、监测报告、整改报告、领用记录、交接记录3、现场提问：问法规知识、问操作流程、问质量标准、问注意事项4、现场抽检：抽检浓度、抽检洗涤效果、采样送检第4页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三白纱布实验未干燥的情况下，用气枪等将管腔内的水吹向四层洁净的白色纱布上，纱布洁净如初，不变颜色。第5页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三第6页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三第7页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三第8页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三三、监督检查的内容：<一>管理情况A规章制度健全：1、内镜室消毒隔离措施2、内镜清洗消毒操作规程3、内镜监测制度。第9页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三B人员资质完善：从事内镜诊疗和清洗消毒的工作人员应有省/市级以上相关部门颁发的岗位培训证。C监督机制健全：医院感染管理部门对内镜使用及清洗消毒质量进行监督管理，有报告、有互动、有记录。第10页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三<二>基本设施情况A房屋条件：1、布局合理，诊疗室与洗消室分开，独立设置，标识明确。2、功能用房齐备：等候区、检前（麻醉）准备、检查（诊疗）室、医办、复苏（休息）室、更衣室、清洗消毒室、储镜室、库房、污洗间3、每个诊疗单位净使用面积不少于20m2。第11页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三4、洗消室面积应满足清洗设施放置及使用需要。5、洗消室有通风设施，保证通风良好6、分区合理、通道分开、流程符合要求第12页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三7、有防止汽溶胶污染的设施8、足够的洗手设施9、最好单间第13页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三B设备条件：1、内镜、活检钳等数量与接诊病人数相适应，是否能满足诊疗与清洗消毒的要求。（一条内镜人工清洗每半天不超过8人，或胃镜每镜不得超过3人/小时）2、配有专用流动水清洗消毒槽（五槽）3、压力水枪、压力气枪第14页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三第15页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三第16页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三第17页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三第18页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三4、负压吸引器、超声清洗机、干燥设备、计时器5、热水装置，常水过滤器及清洗必要用品6、胃镜、肠镜、支气管镜等的清洗、消毒设备应当分开，且标识明确。7、配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁第19页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三第20页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三第21页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三C耗材准备：有多酶洗液2%碱性戊二醛75%乙醇戊二醛浓度试纸产品无过期，证件齐全第22页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三D防护用品齐全：1、防水服或防渗透围裙2、防水袖套3、面罩或口罩4、帽子5、手套6、专用鞋第23页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三E、水的供应：1、冷水2、热水3、纯水4、蒸馏水第24页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三F、如果腔镜在手术室处理，

必须符合相关规范要求。第25页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三<三>基本要求落实情况1、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等必须达到灭菌。2、内镜及附件用后立即清洗、消毒，并使用计时器控制。3、内镜用流动水清洗。第26页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三4、消毒槽必须加盖。5、内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。6、有每天使用前、结束后消毒记录。第27页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三<四>内镜及附件清洗消毒的操作情况1、每清洗1条内镜后更换多酶洗液2、检查酶液的领用量与使用量是否吻合3、消毒剂使用时间不得超过规定期限4、戊二醛使用不得超过二周第28页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三第29页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三4、每日诊疗前内镜放入2%碱性戊二醛浸泡消毒20min，冲洗干燥后方可使用5、当日不再继续使用的内镜浸泡≥30min第30页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三6、注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后用无菌水冲净干燥备用7、注水瓶内的用水为无菌水，每天更换8、人员防护：正确穿戴防护用品第31页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三第32页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三清洗人员注意：必须接种HBV疫苗标准预防：手套、防水口罩和眼罩（或面罩），防水衣服（或衣服+防水围裙）注意尖锐物：厚橡胶手套注意飞沫和气溶胶：

N95口罩手消毒：脱手套后第33页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三<五>每日诊疗结束后的消毒情况1、必须用500mg／L含氯消毒剂对吸引瓶、吸引管浸泡30min，刷洗干净，干燥备用2、必须用500mg／L的含氯消毒剂对第一槽、第二槽、第三槽、第五槽进行刷洗。第34页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三第35页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三3、第四槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。4、所有工具、容器、车辆、防护用品定期的清洗、消毒、干燥处理第36页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三<六>储存情况1、灭菌后的附件按无菌物品储存。2、浸泡灭菌附件当日有效，其它灭菌方法保存期限按规定3、储镜柜每周清洁、消毒一次，有记录。第37页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三<七>使用自动清洗消毒机的管理情况1、必须有卫生部颁发的卫生许可批件及附件2、必须在第一、二槽先对内镜进行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗消毒3、严格按照设备规定进行操作，不得缩短消毒、清洗时间第38页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三<八>开展监测的情况：1、每日监测戊二醛、含氯消毒剂浓度并记录完整2、每月对活检钳的灭菌效果和使用中的戊二醛进行生物学监测并记录完整3、每季度对软式内镜进行生物学监测并记录完整第39页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三

4、发现有不合格情况必须要有整改措施并再次监测

5、监测报告的格式、指标、单位和表述方式等必须符合规范、标准的要求第40页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三四、监督检查结果的处理《四川省消毒管理条例》第十七条各级卫生行政部门应当依法定期组织消毒卫生监督检查，并向社会公布监督检查结果。第41页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三《医院感染管理办法》第三十条卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。第42页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三《消毒管理办法》第四条医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。医疗卫生机构工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。第43页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三第六条医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。第七条医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。第44页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三第