腹膜透析导管非感染性并发症的临床实践演示文稿

腹膜透析导管非感染性并发症的临床实践演示文稿本文档共51页；当前第1页；编辑于星期二\20点49分（优选）腹膜透析导管非感染性并发症的临床实践本文档共51页；当前第2页；编辑于星期二\20点49分导管相关的非感染性并发症透析液引流不畅渗漏疝血性腹膜透出液浅层涤纶套外露其他：腹痛、腰背疼痛、内脏穿破或损伤、胃食管返流等本文档共51页；当前第3页；编辑于星期二\20点49分透析液引流不畅CoiledCoiled本文档共51页；当前第4页；编辑于星期二\20点49分病因功能性：便秘或肠涨气等，可逆性的。透析管堵塞：腔内（通常由于纤维块阻塞）或腔外（常由于大网膜包裹：插管的手法、个体体质）透析管移位：插管的手法、直管或卷曲管或鹅颈管？透析管受压或扭曲本文档共51页；当前第5页；编辑于星期二\20点49分临床表现

入液和出液不畅入液顺畅，但出液不畅：最常见入液或出液疼痛预兆：透出液量无规律、透出液有纤维素或便秘。多发生开始腹透1个月内。本文档共51页；当前第6页；编辑于星期二\20点49分入液和出液不畅

透析管道受压或扭曲透析管腔内阻塞血凝块

纤维素本文档共51页；当前第7页；编辑于星期二\20点49分入液顺畅，但出液不畅

功能性引流不畅透析管移位大网膜包裹原因：便秘或肠涨气等肠道功能障碍或尿潴留引流不畅的最常见原因。可发生在腹透的任何时间。本文档共51页；当前第8页；编辑于星期二\20点49分透析管移位原因：功能性大网膜包裹透析管透析管移位：病人采取某一特殊体位，可继续引流。多与插管的手法有关。早期常于插管后一周内发生。X线摄片可确立诊断。本文档共51页；当前第9页；编辑于星期二\20点49分诊断结合病史、体格检查和腹平片的结果综合分析。腹平片：判断透析液流通不畅的原因，特别是便秘、肠胀气和透析管移位。注意：在腹壁松弛或腹部肥胖的患者在术后小容量透析时假性引流不畅，与透析液停留在腹腔结肠旁凹或其他空隙中有关。Don’tpanic!本文档共51页；当前第10页；编辑于星期二\20点49分透析管正确位置本文档共51页；当前第11页；编辑于星期二\20点49分透析管移位本文档共51页；当前第12页；编辑于星期二\20点49分透析管道受压或扭曲：治疗入液和出液不畅：

插管技术欠佳或皮下隧道造得太短所致。若因皮下隧道疤痕收缩所致，需重新插植透析管！放射介入下插入套管针,拉直导管（术后早期）？本文档共51页；当前第13页；编辑于星期二\20点49分透析管腔内阻塞：治疗入液和出液不畅：腹膜炎、插管手术后出血、血性透出液含肝素（4mg/L）透析液冲洗尿激酶封管治疗：1-2万U加入20ml生理盐水中注入透析管，停留1小时后排出。腹膜炎引起：含肝素的透析液反复冲洗，必要时需用尿激酶封管治疗1-2次。恢复引流后续用治疗2-3天。本文档共51页；当前第14页；编辑于星期二\20点49分功能性透析管引流障碍：治疗入液顺畅，但出液不畅腹部按摩、鼓动病人多走动通便、刺激肠蠕动轻泻剂：乳果糖胃肠动力药生理盐水灌肠本文档共51页；当前第15页；编辑于星期二\20点49分功能性透析管引流障碍：治疗通便刺激肠蠕动后，透析管常恢复正常。可逆的，但有再发倾向。

可纠正近半数引流障碍的病例！本文档共51页；当前第16页；编辑于星期二\20点49分透析管移位：治疗先按功能性透析管引流障碍的治疗方法保守治疗12-24小时，若透析管不能恢复引流，需行复位手术或腹腔镜复位。硬导丝复位：不可取本文档共51页；当前第17页；编辑于星期二\20点49分大网膜包裹透析管阻塞：治疗刚发生时保守治疗：用生理盐水（或加肝素4mg/L）100-200ml迅速注入透析管，有时可纠正引流不畅。在操作中勿反复抽吸！尿激酶封管多活动，腹部按摩纠正后应继续巩固3-5天大多数大网膜包裹所致的透析管阻塞都需行网膜部分切除术和复位手术纠正本文档共51页；当前第18页；编辑于星期二\20点49分网膜部分切除术和复位手术本文档共51页；当前第19页；编辑于星期二\20点49分植管前准备术前评估:

检查是否存在疝、腹腔膨出、腹壁薄弱处;肠道检查:肠道准备;排空膀胱预防本文档共51页；当前第20页；编辑于星期二\20点49分预防透析管放置位置正确避免大网膜黏贴透析管对于无腹水的患者置管前先灌入300-500ml生理盐水或透析液；缝合前鞘注意是从下往上缝合切口本文档共51页；当前第21页；编辑于星期二\20点49分预防术后预防便秘，保持大便通畅。尽早活动。对于发现透析液中有纤维素或血性透出液，透析液中应加入肝素（4mg/L）预防纤维素或血块阻塞透析管。大网膜活跃患者术后腹腔内常规给利多卡因和肝素（4mg/L）1-3天？本文档共51页；当前第22页；编辑于星期二\20点49分导管构造差异Vs预后

腹内段形状Vs

预后卷曲管更有利于流入和流出末端的保护卷曲管减轻入液及引流时的疼痛对内脏的损伤机会较小(经验)卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症，改善导管存活率1(前瞻性RCT)

1.PeritDialInt19951518-21本文档共51页；当前第23页；编辑于星期二\20点49分渗漏Prokesch,R.W.etal.Am.J.Roentgenol.2000;174:987-991腹膜透析管经腹壁的解剖图精索内筋膜腹膜鞘状突鞘膜囊壁层腹膜腹直肌腹直肌鞘膜Scarpa筋膜皮下脂肪透析液经腹腔薄弱或缺损处渗液到透析管出口处、腹壁和外生殖器或胸腔造成的管周渗漏、皮下渗液和胸腹漏。透析管横跨前腹壁各层都可能发生渗漏管周渗漏发生率约为3%～20%;<1%(ourcenter，双涤纶套导管并进行深部双荷包缝合)本文档共51页；当前第24页；编辑于星期二\20点49分危险因素导管植入技术：腹正中切口（与腹旁切口）、腹腔镜切口植入。透析开始的时间和剂量组织愈合不良的患者：老年、糖尿病、营养不良和长期应用类固醇药物）腹壁薄弱：腹部肥胖、疝、以前有手术史、多次妊娠本文档共51页；当前第25页；编辑于星期二\20点49分管周渗漏临床表现：早期渗漏导管植入术后30天内切口或透析管出口处（管周）有渗液多在恢复正常活动或开始CAPD时明显本文档共51页；当前第26页；编辑于星期二\20点49分管周渗漏诊断：排除了皮下组织渗出细胞浆液，即可诊断透析管周渗漏。尿糖试纸来鉴别，若是切口处或透析管周渗漏，葡萄糖浓度高，试纸显示强阳性；若是皮下组织渗出细胞浆液，试纸不显示强阳性。本文档共51页；当前第27页；编辑于星期二\20点49分管周渗漏治疗：可暂停腹透若需继续透析治疗，则可改用小容量间断腹膜透析，并减少留腹容量和时间，或转作血液透析。一般2周后可缓解。如果持续渗漏可考虑外科修复，在愈合期内暂行血透。反复渗漏可能需重植导管。必要时可预防使用抗生素以防止感染。本文档共51页；当前第28页；编辑于星期二\20点49分皮下渗漏临床表现：后期渗漏腹部皮下水肿或腰围增粗体重增加，但无下肢水肿阴囊、阴茎或阴唇部水肿：与鞘状突未闭出现疝、腹膜缺陷（沿管周）有关。腹壁疝超滤失败、出超量下降多发生在CAPD1年左右，部分在第2年，少发生在3年后。本文档共51页；当前第29页；编辑于星期二\20点49分皮下渗漏：外生殖器水肿透析液通过精索到达阴囊，导致阴囊和阴囊壁水肿；腹壁上腹膜存在缺陷，这常与透析管有关。透析液通过腹膜上的缺口沿腹壁向下渗出，导致包皮和阴囊水肿。透析液可以通过以下两条途径到达阴囊等外生殖器：本文档共51页；当前第30页；编辑于星期二\20点49分皮下渗漏本文档共51页；当前第31页；编辑于星期二\20点49分皮下渗漏诊断临床表现：腰围是否增粗；腰背部是否皮下水肿；阴囊、阴茎或阴唇部是否水肿；确诊：腹膜造影和腹部CT检查腹部CT平扫；造影注入后1h和4h重复拍腹部CT；腹透液中加入100-150ml非离子造影剂：病人取仰卧位，灌入1000-1500ml腹透液，

病人走动30-60分钟（增加腹内压），CT扫描片寻找渗漏。本文档共51页；当前第32页；编辑于星期二\20点49分外生殖器水肿本文档共51页；当前第33页；编辑于星期二\20点49分腹壁水肿本文档共51页；当前第34页；编辑于星期二\20点49分治疗改为低容量PD治疗(如低容量APD或or1LCAPD)暂转作血液透析待腹膜愈合应尽快明确腹透液渗漏的原因和部位，手术修补腹壁缺损腹壁水肿：CT扫描发现隐蔽的疝存在生殖器水肿:CT扫描发现未關閉的鞘狀突，修复手术皮下渗漏本文档共51页；当前第35页；编辑于星期二\20点49分胸腹漏发生率<5%临床表现：无全身水肿时出现单侧胸腔积液：多右侧气促，高渗透析液使用后呼吸困难加重。透出液量减少可在透析早期或在几年后出现与膈肌缺陷有关：先天性或获得性胸腔—腹腔沟通（横膈肌腱部分薄弱区）腹内压升高或腹膜炎使两腔之间屏障受损。本文档共51页；当前第36页；编辑于星期二\20点49分本文档共51页；当前第37页；编辑于星期二\20点49分胸腹漏诊断：胸水的生化结果，与透出液基本相同，尤是胸水糖的浓度高于血糖。确诊可行腹膜腔内注射美蓝和放射性核素扫描腹膜腔内注射美蓝，可见胸水内蓝染。放射性核素扫描，即将99锝注射进腹腔内，60分钟后，可于胸腔内测出同位素。本文档共51页；当前第38页；编辑于星期二\20点49分胸腹漏治疗：暂停腹透2-4周，改为血透，停腹透期间胸腔内的透析液可起硬化剂作用，横隔缺损可能自然修复。部分患者可再由小剂量透析容量的IPD逐渐过渡到CAPD，继续腹透。严重的引起呼吸窘迫，立即胸腔穿刺抽液，停腹透。本文档共51页；当前第39页；编辑于星期二\20点49分胸腹漏治疗：腹膜炎所致的：暂停止腹透，改作血透2-4周左右，待腹膜炎治愈后仍可能继续腹透。若是反复发作的胸腹漏，可行外科手术修补或胸腔镜下胸膜固定术或横膈修补术。否则需转血透治疗。胸膜成形术(滑石,四环素,博来霉素,自体血等)：可胸膜粘连。胸膜愈合后，可重新作CAPD。本文档共51页；当前第40页；编辑于星期二\20点49分早期渗漏后期渗漏发生时间危险因素表现诊断治疗转归出口处或切口渗漏导管植入术后30天内30天后早期行CAPD导管植入技术腹壁薄弱常需CT确诊腹壁水肿或疝或体重增加临床显性渗漏暂停CAPD（1-3周）暂转血液透析复发可考虑手术暂转血液透析或APD复发手术阴囊、阴茎或阴唇部水肿：手术修补疝修补可恢复CAPD转APD大多需停CAPD本文档共51页；当前第41页；编辑于星期二\20点49分预防置管手术时缝合腹膜和腹直肌后鞘应采用双荷包缝合或双层缝合对于腹壁较薄弱者，术后应注意选用适当透析容量逐渐增加。出现渗漏，应尽快明确腹透液渗漏的原因和部位，给予不同处理。手术切口的选择本文档共51页；当前第42页；编辑于星期二\20点49分疝

CAPD常见的并发症，10%-25%常见种类：腹外疝（切口疝、脐疝和腹股沟疝等）腹内疝（膈疝、阴道后疝、肠壁疝等）。原因：腹腔内压增高持续大容量透析液停留、病人体位（坐位>站位>卧位）、年龄和体型、过度用力、咳嗽、便秘、爬梯、提物切口疝多见于：正中切口、腹部肌肉较弱者（老年人）、原先已有疝者本文档共51页；当前第43页；编辑于星期二\20点49分疝检查与评估：脐部、切口处和腹股沟区突出测定可复性、疼痛、大小切口疝回顾导管植入过程注意肠道嵌顿或绞窄Biggestriskforincarceration本文档共51页；当前第44页；编辑于星期二\20点49分治疗外科手术修复2-4周修复术后开始进行卧位、间歇性低容量透析必要暂行血透。预防置管术前要检查是否有疝的存在，若发现需外科手术修复后再行腹透置管术。避免过度用力、咳嗽、便秘、爬梯、提物警惕肠道嵌顿的征象疝本文档共51页；当前第45页；编辑于星期二\20点49分血性腹膜透出液置管术后出现：出血的部位可能是出口处、切口或腹腔内，与手术过程中止血不仔细，或尿毒症的出血倾向所致。规律腹膜透析出现:月经、排卵、肾或卵巢囊肿破裂创伤凝血功能障碍胰腺炎肿瘤缺血性肠病本文档共51页；当前第46页；编辑于星期二\20点49分血性腹膜透出液“良性”原因：月经（子宫内膜剥脱出血倒流；腹腔子宫内膜异位）排卵肾或卵巢囊肿破裂创伤凝血功能障碍“恶性”原因：缺血性肠病胰腺炎肿瘤（肝或结肠）包裹性腹膜硬化本文档共51页；当前第47页；编辑于星期二\20点49分血性腹膜透出液治疗：若出现血性透出液需要加入肝素（