中国心衰指南解读

心力衰竭临床新理念新思维

----解读2014中国心衰指南危险因素同时存在

心血管事件风险倍增收缩压150-160TC240-262HDL33-35糖尿病吸烟ECG-LVHKannelWB.AJH2000;13:3S–10S10年发生心血管事件风险(%)061218243036424610142140+++++++++++++++++++++Framingham研究的一项结果：高血压等心血管危险因素时，心血管风险倍增。已成为21世纪最重要的疾病心衰虽然近年来心衰治疗有较大进步，心衰的治疗策略

----也发生了根本性的变化传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007心衰的死亡率==恶性肿瘤的死亡率心衰发病率仍然很高5年存活率与恶性肿瘤相仿心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。

《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》2008

心血管疾病对这些国家人群生活质量和经济均产生了巨大的影响

心血管疾病影响了全世界

心血管事件链的概念

成为慢性心衰防治的新理念危险因素高血压糖尿病动脉粥样硬化左室肥厚心肌梗死左室重构RAAS激活心室扩张终末期心脏病死亡充血性心力衰竭心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程慢性心衰阶段划分

疾病谱排序（>80%）—高血压、冠心病、扩心病、糖尿病……

心血管事件链这一理论自2001年被美国AHA/ACC心衰指南所引用，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群，直至难治性心衰，分成A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。心衰指南的变迁2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2010年中国急性心力衰竭诊断治疗指南2013年ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure2014年

中国心力衰竭诊断与治疗指南20气14中国制心衰惊指南磁框架唇结构(全文渔约4.体6万字)正文44000临床评估4000治疗38000随访管理整体治疗2000慢性蛛心衰题治疗15攀00繁0急性心衰治疗7000难治处终末喷期心桃衰治猜疗20瓦00心衰六合并捧临床倡情况未治疗11尊00圣0前言20宝00右心收衰竭不治疗10岸00舒张抵性心经衰治燥疗20梅0020谁14中国商心衰滑指南包括涛四大坚主题心力丙衰竭婶的诊蕉断和杰检查慢性揪心力抬衰竭拌的治军疗急性大心力湾衰竭座的治僻疗心力附衰竭央的综灿合治能疗和刻随访直管理20店14主要潜修订庙内容1.醛固理酮拮堵抗剂艇适用并人群析扩大与至所虽有伴沙有症占状(N淹YH暂AⅡ辟-Ⅳ笨级)期的心裂衰患嘉者2.储推拆荐应婶用单圾纯减闲慢心烂率的位药物尿伊伐猫布雷沉定3.半增医加了徒急性太心衰悄的内丘容4.转心杜脏再垄同步尘化治总疗(粘CR观T)删的适幼用人发群扩摘大至NY上HA应Ⅱ级稠心衰压患者主要炊修订惑内容5.仓推港荐应扰用B催NP寸/N稳T-撇pr简oB冲NP贡动态愉监测评估惯慢性役心衰屿治疗闹效果6.滔慢垮性心历衰类晋型名摩称和杆诊断油标准婆的修堪订7.抬提千出患刻者教瞧育、师随访原和康业复治潮疗的工必要性思和重灵要性提出帆了重被要新烫理念守和新注方案1.申更新救了慢悲性心卸衰药盘物治宾疗的墙步骤脚和路娘径，提出削心衰锹标准会治疗嘴的金三绳角慨念2.税提出强了实定施治亦疗步尚骤和舟路径我的具僚体建术议3.盾降低量心率准可能土成为畜心衰额和心聋血管银病未涛來治疗的控新靶纸标4.静中药矿治疗您心衰塌的研稿究得祖到重奇视推荐民：可渣改善祥预后掀的药购物适用劳于所姻有慢拖性收分缩性兴心衰数、舰心功凳能Ⅱ铺-Ⅳ度级1.泛血移管紧踪蝶张素患转化扎酶抑怖制剂品(A裂CE厨I)咽(惑Ⅰ，盖A)2.委β疤受体喝阻滞凶剂（祸Ⅰ，炕A）3.狠醛饱固酮促拮抗贡剂(腰Ⅰ，电A)4.园血宴管紧炎张素冤受体荷拮抗材剂(荷AR年B牌)症(Ⅰ南，A朽)5.震伊含伐布猛雷定用来捆降低酷因心正衰再盗住院蛇率(腔Ⅱa研，B矛)替代显用于观不能虚耐受告β阻倍滞剂弯的患猪者(饭Ⅱb宫，C蜜)推荐扑：可庆改善唱症状葡的药并物应用材于所繁有慢项性收袋缩性电心衰盐、森心功浸能Ⅱ克-Ⅳ滥级1.利尿奴剂(识Ⅰ,爹C柱)：对慢银性心冻衰病女死率明和发赔病率热的影疯响，每并未抽作过利临床岁研究冒，但炉可以影减轻序气促茅和水爬肿，盯推荐卸用于致有心肠衰症言状和梅体征絮，尤纱其伴啦显著苗液体贿滞留斥的患庭者2.着地购高辛物(咬Ⅱa浮，B佳)不推俊荐：拐可能族有害蹦的药宴物1.斜噻值唑烷合类降妹糖药拖：可使否心衰凶恶化2.搞大穿多数弯钙拮胞抗剂假：有负爱性肌唉力作窄用，直使心萍衰恶化掉。氨退氯地符平和钞非洛溪地平先除外3.殖非矿甾体酒类抗炸炎剂匀(N签SA盘ID款s)指和C糊OX歌-2证抑制疤剂：可导坐致水钥钠贮牙留使个心衰秒恶化铲，并另损害随肾功惹能4.笛A虾CE生I和恐醛固撇酮拮伪抗剂尊合用宾基础办上加疲AR削B：3药弃合用菌会增裹加肾硬功能列损害弹和高睡钾血朱症风毫险。新指屈南推沉荐应朝用潮醛固落酮拮黎抗剂续的人呆群宿显著两扩大应用庸范围割：从N肤YH鸦A红Ⅲ-曲Ⅳ级唤扩大遮至Ⅱ邪级。推荐日等级钳：Ⅰa竹，A主要芦依据牙：EM充PH晌AS拨IS暂-H近F结案果种：主要没复合老终点屡显著宏降低傻37西%全因热死亡接率降科低2敏4%各个熊亚组如结果龄与整凶个研选究完宗全一腿致18EM抵PH流AS柿IS鲜-H央F研做究:搅临床奏意义1.渗增返加了铜醛固苍酮拮旬抗剂毁对慢努性心愉衰有益的高证据央强度2.趴扩闭大了夺醛固谈酮拮记抗剂窑治疗陪慢性握心衰的应驳用范踪蝶围(池从心毅功能单NY晴HA探Ⅲ-赞Ⅳ级扩饰大至辱Ⅱ级颂)推荐积加用遭醛固病酮拮掘抗剂缩慧的理包由有降原低心侵衰死音亡率肆的证胆据应用雀的适朝应证撞已扩扰大至先所有失伴症西状的跃（心仁功能脱NY饰HA暂Ⅱ-每Ⅳ级婶）心拐衰患具者该药烟与A腾CE惊I联信合疗蹈效与嫁安全琴性均馒较好调整躺AC们EI格和βB应用屑的时践间20编07傍中国睬指南谎强调贡：1.健先用届利尿填剂：切消除尊液体康滞留寨后，大再用AC乔EI泰、β鼻受体送阻滞疑剂(青黄金薯搭挡嚼)2.任心须脂：否酒则疗采效差晌，不创良反孕应增脊加。局限酒性：1.延长准了治墓疗时壳间2.推迟励了可介降低活死亡眉率药续物开求始的弦时间调整纺AC哄EI妖和βB应用峡的时穷间20同14广中国迹心衰姿指南黑建议扭：AC揉EI羞和βB可以芹与利洪尿剂岂同时惑应用主要员适用烈：轻至易中度持水肿挂、病门情稳席定患病者、摩住院而可兄以给塞予密似切观胀察利尿史剂和铲黄金铁搭档甘同时棍应用良的理耕由袢利汇尿剂悼作用廊强大旬，可躁以在轧数天许内显工著减设轻水勇肿，抽这一厨时间牧较短惩，此贡时A畅CE晕I和俱β受垃体阻唯滞剂谱剂量便又较夫低，屡一般不至砌于引金起严钻重不猜良反傻应，随液译体滞俯留减匀轻，双风险肌进一分步降擦低，董这就贝为患坏者赢为得宝洲贵的铃时间挠，使黄迅金搭虾档更丛早发性挥作拖用这一枪推荐帖是积极治的，砍有临棍床意尽义的。回实际音上，彩临床滴医师越也是桑这样肚做的猎，并哨未发沈现风政险增勉加。新指挣南推批荐伊廉伐布耕雷定适应济证1.滤已诞应用薄β受钻体阻键滞剂徐､A却CE标I/煎或A果RB样，以排及醛固酮僚拮抗惯剂，肉心率纹仍≥猛70汁次蜓/分见的患器者，彼可降低招因心哀衰住愿院的弓风险滥(I货Ia封，夸B)2.萍心鸽率≥置70庙次奔/分串、不业耐受例β受苹体阻叨滞剂族的患制者，可降望低因指心衰茄住院耻的风错险(筋Ⅱb橡，C堆）减慢深心率戴成为闻慢性冬心衰顷治疗栋新靶活标伊伐瞧布雷痰定特蚂异性仙阻断f通道伴降叹低窦扇房结4期自误发除潜极曲毁线的疤斜率RR0继mV-4编0敢mV-7部0断mVBr标J芒P筑ha委rm脏ac卫ol朽.限19旬94扔M奖ay销;1株12拜(1抽):例37骑-4搂2.伊伐射布雷台定在乐标准蓝治疗光基础缘瑞上进一摩步改临善心赖衰患震者预旱后RR0祖mV-4评0津mV-7鼓0照mVBr谨J恳P水ha酷rm毅ac墓ol害.先19炉94也M逢ay摄;1毯12驾(1背):盐37老-4蛋2.RR0轿mV-4具0绑mV-7叠0盛mVBr佛J旅P翠ha如rm弃ac振ol颜.语19巡寿94驴M精ay匠;1言12索(1隐):让37道-4辈2.伊伐艘布雷愁定显纪著提到高心肉衰患拿者生暗活质搏量RR0晨mV-4动0捆mV-7果0喝mVBr巨J粱P莲ha诸rm翠ac访ol辜.傍19过94冒M等ay币;1油12私(1她):鹊37娇-4扛2.伊伐贤布雷给定可欺逆转停左室喘重构夺进而唇改善庄心衰蜜预后RR0突mV-4释0补mV-7借0迷mVBr董J武P岂ha危rm缝ac再ol咳.解19委94泄M枪ay阿;1械12怕(1分):掩37尿-4都2.早期醋心率住达标28天时血心率60灶b敞pm组主叠要终惯点事晒件率皮最低结论:在标穿准治拌疗基迷础上痒伊待伐布喇雷定鞠使心表衰患犬者进瓣一步突获益SH窝IF稿T试验圾的临罗床意贡义证实备伊伐累布雷今定治火疗心拔衰有铃效证实旗降低设心率吧对心俯衰患我者有携益—降低腿心率洒成为功慢性肠心衰朽治疗焰的新登靶标降低首心率嚼也可君能成冤为心属血管锅疾病蝴治疗刑的新彼靶标慢性更心衰优化恨的治条疗方阔案利尿邪剂莲：液体跪滞留汪消失廉，处“干重”状态AC散EI逃：达目碗标剂关量或瓣最大石耐受洋剂量β阻傅滞剂计：达目斥标剂碰量或鉴最大数耐受组剂量醛固锅酮拮跌抗剂齐：最大振剂量输20间mg割/天伊伐葱布雷养定：适用挪于不伟能应穗用β烂阻滞鲜剂或笋不能用至魂目标音剂量亩（或嚼最大勒耐受踪蝶剂量投)新指沫南给去予A削RB幼的定润位1.容A部RB乐不是孟首先列推荐盏的药舱物2.岭用原来替黎代ACEI3.尿A砖CE介I和环β阻和滞剂没后，桥仍有危症状决且不馆耐受醛固绍酮拮昏抗剂迎时可龙以加阵用4.狡与A奇CE产I合株用？煤可以敢，但始需限且制和谋谨慎渔！慢性城心衰芬现代多处理雀方案基本或标盐准方侍案利尿咽剂AC敌EIβ受体阻滞房诚剂醛固槐酮拮答抗剂心率≥7塑0次毙/分加伊始伐布劣雷定慢性鬼心衰寄现代配处理甲方案利尿到剂黄金埋搭挡哗（刘AC扬EI冒+βB）基本肝或标杜准方歌案金三泻角（A混CE五I+βB+爹醛固垒酮拮愈抗剂）更新贱了慢解性心石衰药工物治牙疗的杜步骤喇和路劲径，球提剑出心锻衰标验准治季疗的也金三葵角慨壮念第一士步矿利献尿剂董（只含要有表液体调滞留会）第二坐步枕A疑CE欠I或基β阻圈滞剂笫三骗步面A拉CE修I+厕β缺阻滞豪剂(黄金穗搭档)第四愚步：铁醛固除酮拮顷抗剂汉如螺育内酯适用瓜于心骡功能尺NY些HA葵Ⅱ-寸Ⅳ级金三盒角慨扬念：AC棒EI宰＋β便阻滞壤剂＋拥醛固剂酮拮究抗剂心衰并标准扑治疗泪的“金三拆角”慨念应“夫尽早京”和扁“广房诚泛”显应用宝醛固窜酮拮玩抗剂尽早--“黄徐金搭屠档”厚后不蔑论疗森效，种可立戚即加域用广泛--只要蝇没有只禁忌汤症（石估计联eG说FR古≤3凝0m另l/丙mi郊n和血栽钾≥奶5独mm绘ol尝/L绒），金所有现Ⅱ～陷Ⅳ级蹈心衰患柱者（探EF赤≤3读5%泰）均始应该监加用寇，不需捷等待态AC倍EI卸和β爹受体伶阻滞狗剂达游到目料标剂量返或最拔大耐辛受剂锤量。在治到疗早预期就舍形成宴了这恨3种弱药物税合用时和句并驾罚齐驱旋的局妨面，壮形成乔了一纤个“熟金三膜角”过去20饼年“叠建加”泻疗法治疗谷心衰邮降低袍死亡奏率达80安%19台91年SO译LV荒D结果替：-1杀6记to兴-3逗1%19蔽99年ME娃