儿科荨麻疹诊疗常规及临床路径

皮肤科诊疗常规2013版荨麻疹2.定义荨麻疹是一种由于皮肤粘膜小血管扩张和渗透性增加而产生的暂时性局限水肿。典型表现为瘙痒性红斑和风团，部分严重患者可伴发腹痛、呕吐、胸闷、呼吸困难或血压降低等系统表现。急性者常在1～3周痊愈，慢性者则可持续数月到数年甚或数十年。3.病因病因复杂，80～90％的患者很难找到确切的病因。可能的致病因素包括：1．生物源性1）食物：以鱼虾、蟹、蛋类最常见，其次是某些肉类和植物性食品如鸡肉、牛肉、草莓、可可、番茄、大蒜等。2）吸入物：花粉、动物皮屑、羽毛、屋尘、霉菌孢子等。3）接触物：昆虫叮伤、动物咬伤等。4）感染：各种细菌、病毒、真菌、寄生虫等引起的急性和慢性感染。2．化学源性1）化工产品：常见的有甲醛、乙醇等挥发性物质，在工厂、建筑物、家庭居室等处较常遇到。2）日化用品：容易被人忽视，许多美容护肤品都含有挥发性物质，某些香水会引发慢性荨麻疹。3．物理源性1）温度：温度变化常会影响患者的病情，寒冷常是寒冷性荨麻疹的病因或诱因，热可使瘙痒加剧、红斑和风团增多等。2）光线：UVB和（或）可见光的照射均可诱发机体产生变态反应而致病。3）机械：如压力、振动、摩擦等机械作用可诱发某些患者出现荨麻疹性皮损。4．药物源性理论上绝大多数药物都有引起本病的可能，但由于存在体质的特异性，其发生率的大小有很大差别。常易引起荨麻疹的药物有青霉素类、血清制剂、各种疫苗、痢特灵、磺胺类、解热镇痛类、阿托品、可待因、吗啡、奎宁、肼苯达嗪及某些中草药等。5．内源性1）神经精神因素：紧张、焦虑、烦躁、抑郁、失眠等因素均可使机体释放某些炎症介质（如组胺和乙酰胆碱）等引起发病，也可通过引起免疫功能紊乱而发病。2）自身免疫性疾病：几乎所有免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、白塞病、变应性亚败血症、风湿热、类风湿性关节炎等）都可能引起荨麻疹。3）遗传因素：某些类型的荨麻疹与遗传密切相关，如家族性寒冷性荨麻疹、遗传性家族性荨麻疹综合征、迟延性家族性局限性热荨麻疹等。4）系统性疾病及其他因素：如口腔疾病、甲状腺功能亢进、淋巴瘤、胃炎、肠炎、胆囊炎、肝炎、肾炎、糖尿病、多形红斑、结节性红斑、癌肿、月经等。5.诊断要点1.皮疹为大小、形态、数量不一的风团，发生突然，消退迅速。单个损害存在时间一般不超过24小时，消退后不留痕迹。2.皮疹无固定好发部位，常伴不同程度的瘙痒，少数伴刺痛感。3.少数可伴胸闷或呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热。4.病程长短不一，病期在6周以内的为急性型，超过6周的为慢性型。6.鉴别诊断1.丘疹性荨麻疹：皮损常群集分布，以风团样丘疹、丘疱疹为主，每个皮损常持续数日才能消退。2.荨麻疹性血管炎：皮损以伴有疼痛的丘疹、风团样斑块为主，持续数日后消退，常遗留紫癜、色素沉着和鳞屑，无明显瘙痒，可伴有关节痛、发热、白细胞升高、血沉加快、血清补体降低等。3.离心环状红斑：皮损开始为淡红色扁平丘疹、以离心性逐渐向外扩大，皮损中央消退，边缘略微隆起，形成环状或半环状，酷似荨麻疹大风团的渐消阶段，但其皮损需经1～2周才能消退，消退后局部留有色素沉着。4.伴有腹痛或腹泻者，应注意有无伴发急腹症、胃炎、肠炎、溃疡病等的可能。5.伴高热和中毒表现者应排除其他疾病（如结缔组织病、败血症以及其他感染性疾病等）。7.治疗措施1.组胺H1受体拮抗剂：1）第二代组胺H1受体拮抗剂为治疗急性和慢性荨麻疹的首选药物，疗程依据病情而定。2）第一代组胺H1受体拮抗剂可为二线治疗药物。3）治疗急、慢性荨麻疹一种药物治疗效果不佳时，可联合应用两种H1受体拮抗剂或联合应用第二代组胺H1受体拮抗剂和组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、西米替丁等。2.降低血管壁通透性的药物：维生素C或葡萄糖酸钙等，常与抗组胺药合用。3.糖皮质激素：荨麻疹如皮疹广泛、发病急，或伴发胸闷、呼吸困难、腹痛等症状时，可应用泼尼松、甲泼尼龙或地塞米松等。用药时间和剂量视病情而定。应当注意糖皮质激素的辅助用药，如止酸、保护胃粘膜、降糖药物等。4.外用止痒药：炉甘石洗剂等外用止痒剂。5.白三烯受体抑制剂：孟鲁司特等白三烯受体抑制剂可单用或与第二代抗组胺药物联合应用，作为慢性荨麻疹的二线治疗方案。用药剂量和时间视病情而定。6.免疫抑制剂：甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤等可单用或与第二代抗组胺药物联合应用，作为慢性荨麻疹的二线治疗方案。用药剂量和时间视病情而定。7.免疫球蛋白：丙种球蛋白等，用药时间视病情而定。8.拟交感神经药：0.1%的肾上腺素用于严重的急性荨麻疹，尤其是有过敏性休克或喉头水肿时，可皮下注射，用药剂量视病情而定。9.伴发症状的治疗：伴喉头水肿、呼吸困难时，除使用肾上腺素和糖皮质激素外，必要时可行气管切开。伴胸闷或胃肠道症状时，除使用糖皮质激素外，可行对症治疗。10.其他特殊类型荨麻疹的治疗：冷脱敏可以作为寒冷性荨麻疹的二线治疗方案，羟基氯喹或血浆置换可以作为日光性荨麻疹的二线治疗方案，丹那唑可以作为胆碱能性荨麻疹的二线治疗方案。11.中医治疗：辨证施治。8.预后估计急性荨麻疹大部分预后良好，血管神经性水肿危及生命者罕见。慢性荨麻疹病程迁延反复，部分病例难以明确致敏原，一定程度影响患儿的生活质量。一些特殊类型荨麻疹尽可避免诱因，尚无针对性治疗方法。10.分级诊治指引1.急性荨麻疹（不伴严重的血管神经性水肿和感染）；慢性荨麻疹病情稳定者，皮肤科门诊治疗。2.急性喉头水肿致呼吸困难或合并感染性休克者，转入PICU治疗。3.伴有其他基础疾病或临床表现为荨麻疹的系统性疾病需进一步诊断及治疗的患者，转至相应科室诊治或住院治疗。12.特殊危重指征急性喉头水肿致呼吸困难或合并感染性休克，生命体征不稳定者13.会诊标准1.有感染性休克、急性喉水肿致呼吸困难者需请急诊科、PICU会诊2.有外科急腹症表现需请外科会诊14.并发症及处理1.伴喉头水肿、呼吸困难时，除使用肾上腺素和糖皮质激素外，必要时可行气管切开。2.伴腹痛、关节痛或严重血管神经性水肿时，需要正规静脉使用糖皮质激素。15.病情告知要点（必须交待、告知的项目）1.急性荨麻疹1）应向患者及家属解释，在急性荨麻疹和血管性水肿的患者中，并不一定存在所谓的诱因与发病的因果联系，但大部分病人可以在1个月左右好转。同时应强调抗组胺药物对控制症状是有效的。2）对病程小于1个月的患儿没有指证进行过敏原检查。3）遗传性血管性水肿的患者应常备肾上腺素能药物，以防呼吸道症状急性发作威胁生命。2.慢性荨麻疹1）必须对物理性荨麻疹患者进行指导，避免暴露于相关的诱发因素。2）皮肤划痕症及迟发性压力性荨麻疹患者应该避免背包，提重物，穿着紧身衣物以及过度搔抓及压迫皮肤。3）热和运动所致荨麻疹患者应该避免皮肤过度受热，激烈运动，洗热水澡，及其他可引起体温升高的因素。4）寒冷性荨麻疹患者应该避免进食冰冷的食物饮料，在寒冷的天气注意穿着保暖，不应在冷水中游泳。18.门急诊标准流程

时间门诊第1天门诊第2–7天（急性荨麻疹）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成首次门诊病史□完成初步的病情评估和治疗方案□开具化验单及辅助检查申请单□与患者或家属谈话明确诊疗计划□患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”或“接受免疫抑制剂治疗知情同意书”（使用免疫抑制剂者）□询问病史及体格检查□根据患者的病情变化及对治疗的反应及时调整治疗方案。重点医嘱门诊医嘱：□组胺H1受体拮抗剂□降低血管通透性的药物：维生素C等□外用止痒药：炉甘石洗剂□糖皮质激素（视病情）:泼尼龙等□糖皮质激素的辅助治疗（视病情）：胃粘膜保护剂等□白三烯受体抑制剂（视病情用于慢性荨麻疹患者）：孟鲁司特等□免疫抑制剂（视病情用于慢性荨麻疹患者）：甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤等□免疫球蛋白（视病情）□其他特殊类型荨麻疹的治疗：冷脱敏等□0.1%肾上腺素（急性喉水肿抢救时）□并发症（病情必要时）：气管切开□中医辨证施治（视病情）门诊检查：□血常规、粪常规和隐血、尿常规□肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、ANA、ENA、ds-DNA、RF、免疫球蛋白、补体、血沉、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV等）、抗“O”（必要时）□X线腹部平片、腹部B超检查（腹型荨麻疹时）门诊医嘱：□组胺H1受体拮抗剂□降低血管通透性的药物：维生素C等□外用止痒药：炉甘石洗剂□糖皮质激素（视病情调整用量）：泼尼龙等□糖皮质激素的辅助治疗（视病情）：胃粘膜保护剂等门诊检查：□复查血常规、粪常规和隐血（必要时）病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名

时间门诊第2–4周门诊第5–12周（慢性荨麻疹）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□根据患者的病情变化，调整治疗计划□防治药物不良反应□询问病史及体格检查□根据患者的病情变化调整治疗计划并制定长期随访计划□慢性疾病常规健康宣教□自评量表评价疾病对患者生活质量的影响□防治药物不良反应重点医嘱门诊医嘱：□组胺H1受体拮抗剂（视病情减量）□白三烯受体抑制剂（视病情调整用量）：孟鲁司特等□糖皮质激素及其辅助治疗（视病情逐步减少用量）□中医辨证施治（视病情）门诊检查：□复查血常规、粪常规和隐血（必要时）□过敏原筛查门诊医嘱：□组胺H1受体拮抗剂（视病情减量）□白三烯受体抑制剂（视病情调整用量）：孟鲁司特等□免疫抑制剂（视病情调整用量）：甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤等□中医辨证施治（视病情）□其他特殊类型荨麻疹的治疗门诊检查：□复查肝肾功能、血电解质、血糖等（必要时）□过敏原筛查病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名20.制定依据1.范卫新，张学军等，中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹诊疗指南（2007版）《中华皮肤科杂志》20