肝硬化及其并发症演示文稿

肝硬化及其并发症演示文稿本文档共206页；当前第1页；编辑于星期二\19点30分肝硬化的定义肝脏纤维结缔组织弥漫性增生肝细胞结节状再生以上两者仅具其一，不称肝硬化（如先天性肝纤维化、心衰致中央静脉周围纤维化、局灶性结节性肝纤维化）本文档共206页；当前第2页；编辑于星期二\19点30分肝硬化分类本文档共206页；当前第3页；编辑于星期二\19点30分按病理形态学分类小结节型：结节直径较一致1～3mm纤维隔宽度较一致<2mm大结节型结节直径不等，一般>3mm，可达3cm纤维隔宽度不一致，一般较宽混合型大小结节参半不完全分隔型纤维隔伸向小叶内，但分隔不完全形成结节不明显本文档共206页；当前第4页；编辑于星期二\19点30分按病因学分类因果关系确定的病毒性肝炎、乙醇中毒、血吸虫病、代谢性疾病（Wilson病、血色病、糖元累积病、α-抗胰蛋白酶缺乏症）、肝内及肝外胆管病、肝静脉流出受阻（Budd-Chiari综合症）、毒素及某些药物（甲基多巴、甲氨喋呤、异烟肼等）、肠改道术、其他（结节病等）本文档共206页；当前第5页；编辑于星期二\19点30分按病因学分类因果关系有争论的：自身免疫、真菌毒素（黄曲霉素）、营养不良不明原因印度儿童肝硬化、隐源性肝硬化、PBC本文档共206页；当前第6页；编辑于星期二\19点30分按功能分类发展程度：早、中、晚期活动性：进行性、静止性、退行性合并症：腹水、肝性脑病、消化道出血、 肝肾综合症等本文档共206页；当前第7页；编辑于星期二\19点30分肝纤维化本文档共206页；当前第8页；编辑于星期二\19点30分参与肝纤维化形成的细胞储脂细胞，位于Disse间隙合成的生物活性物质：I、III、IV型胶原；纤维连接蛋白；原粘蛋白；糖胺多糖（透明质酸、肝素、硫酸肝素、硫酸乙酰肝素、4-硫酸软骨素）；内动素/副层粘蛋白；细胞粘合素/胰蛋白；IV型胶原酶本文档共206页；当前第9页；编辑于星期二\19点30分参与肝纤维化形成的细胞肝巨噬细胞：位于内皮细胞的窦腔后或游 离于窦周间隙内分泌多种细胞因子，激活储脂细胞：TGF-β、TGF-α-likepeptide、PDGF分泌一些细胞因子减少降解细胞外基质：TNF-α、IFNα、胶原酶本文档共206页；当前第10页；编辑于星期二\19点30分参与肝纤维化形成的细胞内皮细胞：肝窦壁的主要细胞激活储脂细胞，并释放蛋白分子活性氧中间介质（ROI）、活性氮中间介质（RNI）、血小板活化因子（PAF）、IL-1、IL-6、IL-8、花生四烯酸、NO、内皮素、PDGF隔窝细胞（Pit细胞）位于肝血窦周围间接影响肝纤维形成肝细胞可合成I、III、IV、V型胶原本文档共206页；当前第11页；编辑于星期二\19点30分参与肝纤维化的细胞因子促进ECM合成：TGF-β1（由巨噬细胞、肝巨噬细胞、淋巴细胞、血小板、储脂细胞产生）IL-1α（由单核巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞产生）本文档共206页；当前第12页；编辑于星期二\19点30分参与肝纤维化的细胞因子抑制ECM合成TNFα（单核巨噬细胞产生）IFNγ（T细胞、NK细胞产生）促进ECM降解基质金属蛋白酶（Matrixmetalloproteinase， MMP）间质胶原酶IV型胶原酶基质溶素（Stromelysine）本文档共206页；当前第13页；编辑于星期二\19点30分参与肝纤维化的细胞因子抑制ECM降解组织金属蛋白酶抑制剂（tissueinhibitorsofmetalloproteinase,TIMP）α-巨球蛋白本文档共206页；当前第14页；编辑于星期二\19点30分肝再生本文档共206页；当前第15页；编辑于星期二\19点30分肝损伤（手术、感染等）启动因素（TNFα及未知因子↑）调控转录因子表达（C-JUN↑，C/EBPα↓）早觉基因及细胞因子表达（IL-6等）多种基因激活，翻译后调控细胞G0-G1期转变，感受态形成生长因子（HGF、TGF-α、EGF、FGF等）调控进入细胞增殖周期本文档共206页；当前第16页；编辑于星期二\19点30分肝硬化分级指标计分123肝性脑病（级）无1-23-4腹水无少，易控制中～大，顽固凝血酶原活动度(%)>5030-50<30（凝血酶原时间延长，s）（1-3）（4-6）（>6）胆红素（mg/dl）1-22-3>3（umol/L）（17.0-34.2）（34.2-51.3）（>51.3）清蛋白（g/L）>3535-25<25A级：5～6分 B级：7～9分 C级：10～15分本文档共206页；当前第17页；编辑于星期二\19点30分肝硬化的超声诊断肝变形，肝叶比例失调肝表面呈锯齿状或凹凸状肝实质回声增强、增粗，分布不均匀门静脉直径增宽>1.4cm，脾静脉增宽>1.0cm，门静脉血流速度减慢，出现逆向血流脾肿大本文档共206页；当前第18页；编辑于星期二\19点30分肝硬化的超声诊断脐静脉开放胃左静脉增宽肝内血管走向扭曲、变细或显示不清胆囊变形、壁增厚、水肿腹水本文档共206页；当前第19页；编辑于星期二\19点30分肝硬化的临床分型临床类型临床特征肝脏炎症情况无症状肝硬化无明显的肝病相关症状无活动性炎症代偿性肝硬化慢性肝病表现可有轻微炎症失代偿性肝硬化门脉高压综合症广泛纤维化活动性肝硬化肝功能失代偿广泛炎症坏死本文档共206页；当前第20页；编辑于星期二\19点30分治疗抗病毒治疗抗纤维化治疗营养治疗本文档共206页；当前第21页；编辑于星期二\19点30分抗病毒治疗适用于代偿期肝硬化，HBeAg（＋）或HBV-DNA（＋）者干扰素 300万U～600万U皮下注射qod

（IFNα2b）拉米夫定：0.1qdpo.本文档共206页；当前第22页；编辑于星期二\19点30分抗肝纤维化治疗α-干扰素和γ-干扰素促进胶原酶溶解ECM多不饱和磷脂酰胆碱（PVL）基因治疗间质胶原酶哺乳动物表达质控TIMP-1反义真核细胞表达载体

TβR-I反义真核细胞表达载体中医中药治疗丹参、黄芪、柴胡、桃仁、当归、冬虫夏草、齐敦果酸、葫芦素B、苦参本文档共206页；当前第23页；编辑于星期二\19点30分消化道出血的诊断和治疗上海市第二医科大学仁济医院消化内科李继强本文档共206页；当前第24页；编辑于星期二\19点30分诊断思路L locationV velocityV volumeP pathogenesis本文档共206页；当前第25页；编辑于星期二\19点30分出血定位（Location)本文档共206页；当前第26页；编辑于星期二\19点30分呕血：幽门以上、十二指肠大量出血黑便：多为屈氏韧带以上,高位小肠本文档共206页；当前第27页；编辑于星期二\19点30分便血：多为下消化道或上消化道急性大 量出血粪表面附鲜血或少量鲜血便：直肠或左半结肠：痔、肛裂、直肠息肉或癌排便后滴血或喷射状出血：痔、肛裂、直肠息肉或癌粪便混杂伴粘液：慢性结肠炎、息肉或癌、痢疾、结核、梗阻、套叠本文档共206页；当前第28页；编辑于星期二\19点30分判断出血量（V）出血速度（V）＞20ml 粪OB（+）＞50～75ml 出现黑粪急性UGI＞250～300ml 呕血＞500ml 周围循环不稳、休克

800～1000ml BP↓ P100次/min Hb70～100g/L

＞1500ml BP＜80mmHg P＞120次/min Hb＜70g/L本文档共206页；当前第29页；编辑于星期二\19点30分 正常 0.5 失血20～30% 1.0 失血30～50% 1～1.5本文档共206页；当前第30页；编辑于星期二\19点30分常见病因（P）本文档共206页；当前第31页；编辑于星期二\19点30分食管出血：多有呕血食管静脉曲张破裂：肝硬化史食管溃疡和糜烂：返流性食管炎、胸痛食管贲门粘膜撕裂：剧吐食管癌：进行性哽噎本文档共206页；当前第32页；编辑于星期二\19点30分胃和十二指肠出血：多为黑便胃底静脉曲张：肝硬化史胃、十二指肠溃疡糜烂性出血性胃炎：NSAID， 强的松急性胃粘膜病变应激性溃疡：脑卒中胃癌十二指肠肿瘤（平滑肌瘤、肉瘤）胰腺癌、壶腹癌、胆囊癌侵犯十二指肠十二指肠小静脉扩张症Dieulafoy病：粘膜下小动脉瘤，常位于胃小弯侧，局灶性粘膜缺损及恒径小动脉本文档共206页；当前第33页；编辑于星期二\19点30分肠道出血（下消化道出血）息肉腺瘤性：占大多数家族性多发性腺瘤病Gardner综合症Turcot综合症错构瘤性：Peuts-Jephers综合症幼年性息肉病炎症性息肉：炎症性、淋巴样性、血吸虫卵性、肉芽肿性大肠癌炎症性肠病小肠Meckel憩室肠道血管畸形肛肠疾病：内痔、肛裂本文档共206页；当前第34页；编辑于星期二\19点30分诊断方法本文档共206页；当前第35页；编辑于星期二\19点30分内镜检查Foreest I型 （活动性出血）：病灶有喷血或渗血Ⅱ型 （近期出血）：病灶有黑色基底、血块、血痂Ⅲ型：无出血征象，仅见病灶本文档共206页；当前第36页；编辑于星期二\19点30分肠系膜上动脉造影定位意义：动脉出血量 ≥0.5ml/min时可见造影剂外溢＜0.5ml/min时仅可见基本病变定性意义：小肠肿瘤血管畸形本文档共206页；当前第37页；编辑于星期二\19点30分小肠肿瘤动脉造影象：供瘤动脉增粗增多动脉相出现网状肿瘤血管实质相出现致密、边界清晰的圆形或卵圆形染色影静脉相如有早期显影提示有动脉短路本文档共206页；当前第38页；编辑于星期二\19点30分血管畸形造影象肠壁内有密度增高和排空延迟之扩张纡曲静脉（粘膜下血管扩张）动脉相见供血动脉分支末端异常血管丛静脉相早期充盈，提示A-V瘘存在造影剂持续外溢提示急性出血本文档共206页；当前第39页；编辑于星期二\19点30分胃肠钡餐小肠钡灌造影结肠钡灌造影本文档共206页；当前第40页；编辑于星期二\19点30分放射性核素造影99mTc标记自身红细胞（99mTc-RBC)99mTc 15～22mC:静脉注射后大视野γ照像闪烁扫描仅用5ml血可检出30小时内的间歇性胃肠出血0.05～0.1ml/min之出血可被检出本文档共206页；当前第41页；编辑于星期二\19点30分治疗本文档共206页；当前第42页；编辑于星期二\19点30分紧急常规处理去枕平卧，头偏一侧，吸氧，镇静剂，禁食插入胃管，冰盐水洗胃，吸出胃内容物，灌注止血剂或镁铝合剂留置导尿管，监测尿量、比重/小时测定CVP，＜0.5Kpa（5cmH2O）表示血容量不足监测BP、P、R、尿量BP＜90mmHg P＞120次/min尿量＜30ml/h CVP＜0.5Kpa为休克状态本文档共206页；当前第43页；编辑于星期二\19点30分测定血Rt、血细胞比积、血型、BT、CT血气测定,血清K+、Na+、Cl-，Cr，肝功能EKG记录呕血、黑便次数与量、24h出入量观察肢体温度、皮肤及甲床颜色、静脉充盈度、意识建立补液通路本文档共206页；当前第44页；编辑于星期二\19点30分输血、补液、抗休克输血：最好新鲜全血右旋糖酐40或右旋糖酐20500～1000mlivgtt适当补给复方NaCl液及10%GS酸中毒给予5%NaHCO3或乳酸钠ivgtt，适量KClCVP监测下补足血容量0～0.5Kpa（0~5cmH2O） 血容量不足1.2～1.4Kpa（12~14cmH2O） 血容量过剩1.5～2.0Kpa（15~20cmH2O）以上可发生肺水肿本文档共206页；当前第45页；编辑于星期二\19点30分止血剂安洛血 10mg肌注2～3次/日止血芳酸 200～400mg加入5%GS500ml ivgtt立止血 1～2κu肌注1～2次/日本文档共206页；当前第46页；编辑于星期二\19点30分内镜下止血 前提：全身情况稳定、清醒、配合局部喷洒止血剂凝血酶 500～1000μ5%孟氏液（MonsellSolution）8mg—30～40ml去甲肾上腺素生理盐水液本文档共206页；当前第47页；编辑于星期二\19点30分局部注射药物利多卡因15～20%盐水1:10000～1:20000肾上腺素生理盐水液每处1.5～2ml，注射4～6处。硬化剂：无水酒精（每处0.1～0.2ml，3～4处）5%鱼肝油酸钠 每处2～5ml1%～2%二氧硬化醇4～6处立止血1～2Ku纤维蛋白胶本文档共206页；当前第48页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第49页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第50页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第51页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第52页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第53页；编辑于星期二\19点30分压迫法：压出血点30秒～1分钟钳夹法：特制的止血钳，钳夹结扎高频电凝：高频交流电，3～7秒YAG激光：功率40～50W，0.5～1秒微波止血：功率30～50W，5～10秒本文档共206页；当前第54页；编辑于星期二\19点30分消化性溃疡

与急性胃粘膜病变出血的治疗本文档共206页；当前第55页；编辑于星期二\19点30分全身处理与内镜下局部止血胃液PH监测：抽吸胃液 石芯试纸测PH，保持PH＞4Cimitidine 400～600mg iv2/日

Ranitidine 150mg po2/日 法莫替丁 40～80mg iv2/日 奥美拉唑 40mg iv1～2次/日 兰嗦拉唑 30mg po1～2次/日本文档共206页；当前第56页；编辑于星期二\19点30分生长抑素250µgiv首剂，继之250µg/h×48～72h

善得定 100µgiv首剂，继之25µg~50µg/h×72h表皮生长因子（EGF） 口服前列腺素 米索前列腺素（Misoprostol,Cytotec，喜克溃） 200mgpo 4/日 恩前列腺素（gardrin） 35mg po 2/日本文档共206页；当前第57页；编辑于星期二\19点30分食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗本文档共206页；当前第58页；编辑于星期二\19点30分三腔气囊管压迫止血胃囊充气200ml（压力5.3～6.7Kpa的40～50mmHg），以0.5kg牵引缺点：再出血（60%）、痛苦、压迫损伤、吸入性肺炎、窒息意外。本文档共206页；当前第59页；编辑于星期二\19点30分降低门脉压力的药物垂体加压素 0.25～0.3u/min ×24小时

0.15～0.2u/min ×24小时 0.1u/min ×24小时本文档共206页；当前第60页；编辑于星期二\19点30分善得定100ugiv继之25ug/h×24小时心得安（普奈洛尔）血止后10～15天开始用较宜 20mg3/日或40mg2/日po注意：要求心率较用前减少25% 但心率不能降低至＜60次/min

心衰、慢支、支喘、肺气肿、不稳定DM不能用本文档共206页；当前第61页；编辑于星期二\19点30分内镜下治疗硬化剂 缺点：再出血（11%）、食管溃疡、胸腔积液、纵膈炎纤维蛋白胶注射套扎法栓塞治疗：B超下经皮穿刺经肝门胃冠状静脉 栓塞止血手术本文档共206页；当前第62页；编辑于星期二\19点30分外科适应症反复出血内科治疗无效出血合并穿孔注意：全身状况不耐受手术 肝功能失代偿 应极慎重本文档共206页；当前第63页；编辑于星期二\19点30分肝性脑病本文档共206页；当前第64页；编辑于星期二\19点30分定义由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的CNS功能失调的综合征，主要表现为意识障碍、行为异常和昏迷本文档共206页；当前第65页；编辑于星期二\19点30分分型A型 急性肝衰竭相关的肝性脑病（ALFA-HE）B型 不伴有内在肝病但有严重门体分流C型 慢性肝病/肝硬化本文档共206页；当前第66页；编辑于星期二\19点30分发病机制氨中毒正常人空腹静脉血氨23.48～41.09umol/L大于58.7umol/L为高氨血症动脉血氨比静脉血氨高0.5～2倍门静脉血氨117.4～176.1umol/L进食后可达587umol/L

本文档共206页；当前第67页；编辑于星期二\19点30分发病机制氨基酸失衡及假性神经递质学说正常BCAA/AAA=3～3.5:1GABA/BZ复合受体假说大脑突触后神经元GABA有2种形式：GABA-A GABA-BGABA-A与HE有关，为快速性抑制突触后电位氨、硫醇和短链脂肪酸协同毒性本文档共206页；当前第68页；编辑于星期二\19点30分肝性脑病的诱因854例分析(叶红军）上消化道出血39.32％高血糖0.94％感染24.24％过劳0.94％低血钾7.85％妊娠0.82％放腹水4.57％分娩0.70％手术3.04％少食0.70％精神刺激1.87％感冒0.59％进食高蛋白1.64％饮酒0.47％腹泻1.10％低血糖0.35％中药0.35％肝癌破裂0.35％麻醉药0.12％无诱因20％本文档共206页；当前第69页；编辑于星期二\19点30分肝昏迷分期一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤EEG正常二期（昏迷前期）：意识错乱、睡眠障碍、行为异常扑翼样震颤、腱反射亢进肌张力增高、踝阵挛、Babinski征阳性EEG对称性θ慢波（4～7次/s）本文档共206页；当前第70页；编辑于星期二\19点30分肝昏迷分期三期（昏睡期）：昏睡和精神错乱扑翼样震颤、肌张力增高EEG对称性θ慢波四期（昏迷期）：神志丧失、不能唤醒扑翼样震颤不能引出多种反射消失，肌张力降低，阵发性痉挛，踝阵挛，换气过渡EEG出现极慢δ波（1.5～3次/s）本文档共206页；当前第71页；编辑于星期二\19点30分肝昏迷的治疗保证每天6.3～8.4KJ的热量适量维生素调整水电解质平衡限制蛋白质摄入限制水摄入（尿量+500～1000ml）本文档共206页；当前第72页；编辑于星期二\19点30分肝昏迷的治疗维持水电解质及酸、碱平衡低钾低氯血症每日尿量>500ml，无低钾亦应给氯化钾3～6g每日尿量>500ml，有低钾应每日补充氯化钾6～9g低钙低镁、低钾10％葡萄糖酸钙10％硫酸镁10ml+500ml葡萄糖液静滴10％硫酸镁5mlimBid门冬酸钾镁（每ml含钾10.6～12.2mg，镁3.9～4.5mg）10～20ml+250ml~500ml葡萄糖溶液IVgtt.本文档共206页；当前第73页；编辑于星期二\19点30分肝昏迷的治疗稀释性低血钠：限水为主静滴28.75％谷氨酸钠60～80ml（每支20ml，含钠34mmol）20%甘露醇250ml低钾低氯碱中毒补氯化钾氯化钙每日3～4g25%精氨酸40～80ml加入葡萄糖溶液静滴VitC本文档共206页；当前第74页；编辑于星期二\19点30分肝昏迷的治疗保持呼吸道通畅，吸氧鲜血、血浆口腔清洁，改变体位，注意各种途径的感染，抗菌治疗本文档共206页；当前第75页；编辑于星期二\19点30分肝昏迷的治疗纠正氨中毒抑制肠道菌群：甲硝唑0.2qid喹诺酮类清结肠道50％硫酸镁30～60ml口服乳果糖甘露醇山梨醇、大黄本文档共206页；当前第76页；编辑于星期二\19点30分肝昏迷的治疗改变肠道pH值（<5）乳果糖（67g/100ml）鼻饲、口服，每日排2次糊状变灌肠15%1000ml，滴注1h（pH<3.8）乳梨醇（Lactitol）（β-半乳糖-山梨醇）

0.5kg～0.75kg/dpo促进体内毒性物质代谢谷氨酸钠（钾）：28.75％谷氨酸钠40～100ml加入 5％～10％的葡萄糖溶液IVgtt乙酰谷氨酰胺乳酸杆菌制剂本文档共206页；当前第77页；编辑于星期二\19点30分肝昏迷的治疗纠正血浆氨基酸失衡纠正假性神经递质左旋多巴2～4g/日口服或鼻饲

200～500mg+葡萄糖液IVgtt溴隐亭 开始2.5mg/日，每3日增加2.5mg/d

最大剂量15mg/日，8～12周为一疗程肝细胞生长素120mg/日静滴10％GS500ml+高血糖素1mg+RI8UIVgttBid本文档共206页；当前第78页；编辑于星期二\19点30分肝癌本文档共206页；当前第79页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第80页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第81页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第82页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第83页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第84页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第85页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第86页；编辑于星期二\19点30分肝囊肿本文档共206页；当前第87页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第88页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第89页；编辑于星期二\19点30分同位素诊断肝血管瘤本文档共206页；当前第90页；编辑于星期二\19点30分肝内各种肿瘤发生率本文档共206页；当前第91页；编辑于星期二\19点30分HCC的发病率本文档共206页；当前第92页；编辑于星期二\19点30分HCV和HBV感染的HCC发病率本文档共206页；当前第93页；编辑于星期二\19点30分HCV和HCC本文档共206页；当前第94页；编辑于星期二\19点30分各种诊断技术的差别本文档共206页；当前第95页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第96页；编辑于星期二\19点30分Lipiodol的作用本文档共206页；当前第97页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第98页；编辑于星期二\19点30分MRI诊断HCC本文档共206页；当前第99页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第100页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第101页；编辑于星期二\19点30分AFP水平和肝癌大小本文档共206页；当前第102页；编辑于星期二\19点30分55例肝硬化Mass分析本文档共206页；当前第103页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第104页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第105页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第106页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第107页；编辑于星期二\19点30分周围型胆管癌本文档共206页；当前第108页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第109页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第110页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第111页；编辑于星期二\19点30分腹水本文档共206页；当前第112页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第113页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第114页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第115页；编辑于星期二\19点30分PutativevasodilatorsGlucagonProstaglandinsInsulinGABASubstancePVIPBileacidsAdenosine本文档共206页；当前第116页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第117页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第118页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第119页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第120页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第121页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第122页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第123页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第124页；编辑于星期二\19点30分HepatorenalinteractionNoascitesResponsiveascitesUnresponsiveascitesHepatorenalsyndromeSubtlesodiumretentionObvioussodiumretentionAvidsodiumretentionAvidsodiumretentionANF-normalor↑ANFcompensationfailsANFcompensationfailsANF↓CompensatedsodiumhandlingANFresponsivenessmaintainedANFresponsivenessfailsPRA,Aldo↑↑↑PRA,Aldo-normalor↓PRA,Aldo↑PRA,Aldo↑↑RenalPGs↓RenalPGs-normalor↑RenalPGs↑RenalPGs↑↑Renalvasoconstriction↑RenalvasodilatationRenalvasoconstrictionRenalvasoconstrictionSystemicvasodilatation↑SystemicvasodilatationSystemicvasodilatationSystemicvasodilatationPrecipitatingfactors:JaundiceSepsisHemorrhageVolumedisturbanceNephrotoxicdrugs本文档共206页；当前第125页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第126页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第127页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第128页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第129页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第130页；编辑于星期二\19点30分诊断性腹水穿刺的指征AtfirstpresentationofascitesAlterationofthepatient’sclinicalstateAlterationofthepatient’sclinicalstateSuddenincreaseinascitesWorseningofhepaticencephalopathyPresenceoffever本文档共206页；当前第131页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第132页；编辑于星期二\19点30分腹水的检验Polymorphonuclearcount>250/LisdiagnosticofspontaneousbacterialperitonitisAsciticfluidalbuminconcentrationSerum-asciticfluidalbumingradient>11g/Lissuggestiveofcirrhotic,ratherthanmalignant,ascites本文档共206页；当前第133页；编辑于星期二\19点30分腹水的鉴别CirrhosisConstrictivepericarditisHepatomaNephroticsyndromeTuberculousperitonitisinthemalnourishedalcoholicPancreatitisPeritonealcarcinomatosisMalignantchylousascites,especiallylymphomaRight-sidedcardiacfailure本文档共206页；当前第134页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第135页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第136页；编辑于星期二\19点30分DiureticsusedinascitesTypeofdiureticNameSideeffectsDistalSpironolactoneGynecomastiaHyperkalemiaRenaltubularacidosisAmilorideHyperkalemiaTriamtereneLoopFurosemideHyponatremiaEthacrynicacidHypokalemiaAzotemiaProximalMetolazoneHyponatremiaHypokalemiaAzotemia本文档共206页；当前第137页；编辑于星期二\19点30分难治性腹水的定义Prolongedhistoryofascitesunresponsiveto400mgofspironolactoneor30mgofamilorideplusupto160mgoffurosemidedailyfor2weeksPatientswhocannottoleratediureticsbecauseofsideeffectsarealsoregardedasdiureticresistant本文档共206页；当前第138页；编辑于星期二\19点30分Complicationsduringthefirsthospitalstayinpatientsfromgroup1(treatedwithparacentesis)andgroup2(treatedwithdiuretics)Group1(n=58)Group2(n=59)Patientswithcomplications1036Hyponatremia318Encephalopathy617Renalimpairment216Hyperkalemia17Gastrointestinalbleeding26Peritonitis04Bacteremia20Others04**Twopatientswithpossibleinfections,onepatientwithrespiratoryfailure,andonepatientwithstrangulatedhemia.本文档共206页；当前第139页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第140页；编辑于星期二\19点30分Patientsdevelopingcomplicationsduringthefirsthospitalstayingroup1andgroup2andtypesofcomplications*

Group1(n=52)Group2(n=53)Patientswithcomplications616Hyponatremiaand/orrenalimpairment09Hyponatremiaand/orrenalimpairmentplusothercomplications12Othercomplications85Numberofcomplications1323Hyponatremia19Renalimpairment06Encephalopathy63Gastrointestinalhemorrhage21Severeinfection4

4

本文档共206页；当前第141页；编辑于星期二\19点30分同时输注清蛋白对存活率无影响本文档共206页；当前第142页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第143页；编辑于星期二\19点30分腹腔穿刺放液和输入请蛋白Infusionofalbuminwithlarge-volumeparacentesisNocurrentconsensusUnnecessaryforparacentesesof<5LAlbumininfusionof

50gcanbeconsideredforparacenteses>5L本文档共206页；当前第144页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第145页；编辑于星期二\19点30分PVS的利钠效果有限本文档共206页；当前第146页；编辑于星期二\19点30分PVS的早期并发症TechnicalKinking/dislodgementCardiopulmonaryPulmonaryedemaCoagulopathyDisseminatedintravascularcoagulationInfectionEsophagealvaricealrupture本文档共206页；当前第147页；编辑于星期二\19点30分PVS的远期并发症ShuntobstructionSuperiorvenacavasyndromeRecurrentbacteremiaMesentericfibrosisSmallbowelobstruction本文档共206页；当前第148页；编辑于星期二\19点30分PVS并不优于其他治疗本文档共206页；当前第149页；编辑于星期二\19点30分PVS的选择标准和相对禁忌SelectioncriteriaRelativecontraindicationsSerumbilirubin<60

mol/LPreviousabdominalsurgeryProthrombintime<4secondsprolongedSpontaneousbacterialperitonitisLargeesophagealvaricesPlateletcount>50

106/L本文档共206页；当前第150页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第151页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第152页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第153页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第154页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第155页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第156页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第157页；编辑于星期二\19点30分TIPS的利钠效果本文档共206页；当前第158页；编辑于星期二\19点30分TIPS的利钠效果本文档共206页；当前第159页；编辑于星期二\19点30分TIPS的利钠效果本文档共206页；当前第160页；编辑于星期二\19点30分TIPS效果和年龄本文档共206页；当前第161页；编辑于星期二\19点30分TIPS的并发征Shuntstenosis/occlusionHepaticencephalopathyWorseningofrenalfunctioninthosewithpriorrenaldysfunctionReappearanceofascitesinnoncompliantpatientsShunthemolysis本文档共206页；当前第162页；编辑于星期二\19点30分TIPS的禁忌征AbsolutecontraindicationsRelativecontraindicationsHepaticencephalopathyDentalsepsisCardiacdiseaseSpontaneousbacterialperitonitisRenaldysfunctionNoncompliancewithsodiumandfluidrestrictionsHepatocellularcarcinomaHepatocellularcarcinoma

本文档共206页；当前第163页；编辑于星期二\19点30分TIPS的早期死亡预测AcutebleedingatthetimeofTIPSinsertionforascitesPre-TIPSencephalopathyALT>100IU/LBilirubin>3mg/dL本文档共206页；当前第164页；编辑于星期二\19点30分肝硬化腹水的5年生存率本文档共206页；当前第165页；编辑于星期二\19点30分肝硬化腹水存活差的预测因素Meanarterialpressure

82mmHgUrinarysodiumexcretion<1.5mEq/dGlomerularfiltrationrate

50mL/minPlasmanorepinephrine>570pg/mLNutritionalstatusPoorHepatomegalyPresentSerumalbumin

28g/L本文档共206页；当前第166页；编辑于星期二\19点30分SBP本文档共206页；当前第167页；编辑于星期二\19点30分腹水的鉴别诊断本文档共206页；当前第168页；编辑于星期二\19点30分漏出液和渗出液项目漏出液渗出液外观淡黄色透明或微浊色较深，常混浊，有时呈脓性、血性、乳糜性比重<1.018>1.018凝固一般不自凝常自凝Rivalta试验（－）（＋）蛋白定量<25g/L>25g/LWBC计数常<0.1×109/L常>0.5×109/L本文档共206页；当前第169页；编辑于星期二\19点30分漏出液和渗出液Light（1979）渗出液三条标准腹水中LDH>200U腹水中LDH/血清中LDH >0.6腹水蛋白/血清蛋白比值 >0.5血清-腹水清蛋白浓度梯度单纯肝硬化腹水 >1.1恶性腹水 <1.0本文档共206页；当前第170页；编辑于星期二\19点30分感染性腹水与非感染性腹水项目感染性非感染性白细胞计数>0.3×109/L可疑>0.5×109/L确定<0.3×109/LPMN>25%可疑>50%确诊<25%PH≤7.34血清-腹水蛋白梯度>1.1<1.0葡萄糖含量<3.34mmol/L>3.34mmol/L腹水葡萄糖/血清葡萄糖<1.0≥1.0LT（＋）（－）本文档共206页；当前第171页；编辑于星期二\19点30分感染性腹水与非感染性腹水（续）感染性非感染性腺苷脱氨酶（ADA）（adenosinedeaminase）（＋）（结核性）（－）乳酸>3.7mmol/L<3.7mmol/LIFNγ>3.2U/ml（结核性）<3.2U/ml结核杆菌DNA（＋）（－）溶菌酶↑细菌培养及涂片（±）（－）本文档共206页；当前第172页；编辑于星期二\19点30分自发性细菌性腹膜炎发生率 20％，男:女3~4:1本文档共206页；当前第173页；编辑于星期二\19点30分SBP并不少见本文档共206页；当前第174页；编辑于星期二\19点30分发病机制侵入腹膜几率增加血行性淋巴源性细菌易位直接蔓延本文档共206页；当前第175页；编辑于星期二\19点30分发病机制宿主防御功能低下补体下降调理素活性降低白细胞趋化因子活力降低中性粒细胞吞噬和杀菌活力降低NK细胞活性↓Kupffer细胞↓腹水抗菌活性减弱（清蛋白、FN、Igs、补体、调理素↓）本文档共206页；当前第176页；编辑于星期二\19点30分SBP的发生机制本文档共206页；当前第177页；编辑于星期二\19点30分临床分型普通型：腹痛、腹胀、发热或畏寒休克型：腹痛发热后数小时~24小时内出现 休克肝性脑病型顽固性腹水型隐匿型本文档共206页；当前第178页；编辑于星期二\19点30分SBP的临床表现SignificantfeverWorseningencephalopathyChillsWorseningofascitesAbdominalpainHypotensionAbdominaltendernessAsymptomaticReducedbowelsounds本文档共206页；当前第179页；编辑于星期二\19点30分SBP的诊断Standardcriterion

PMNcellcount>250/

LCulturenegativeneutrocyticascites=SBPMonomicrobialnon-neutrocyticbacterascites-tveculture+PMNcount<250

L本文档共206页；当前第180页；编辑于星期二\19点30分诊断标准1988年全国腹水学术讨论会肝硬化患者具有下列表现而能排除结核或继发性腹膜炎及肿瘤者腹水白细胞>0.5×109/L，中性白细胞>50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可诊断为SBP腹水白细胞>0.3×109/L，中性粒细胞>50%，结合临床可诊断为SBP腹水白细胞>0.3×109/L，中性粒细胞>25%，即使无临床表现应视为菌腹水症，高度疑为SBP，按SBP治疗腹水未达上述标准但下列试验阳性者，也可诊断SBP：腹水PH<7.3或血清腹水PH梯度>0.1；腹水乳酸盐>0.63mmol/L（应排除酸中毒及恶性腹水；LT阳性；ADA>6ku/L）本文档共206页；当前第181页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第182页；编辑于星期二\19点30分本文档共206页；当前第183页；编辑于星期二\19点30分SBP的感染菌Gram-negativebacilli(70%)Anaerobes(5%)Gram-positiveorganisms(25%)EscherichiacoliBacteroidesStreptococcusviridansKlebsiellaClostridiaGroupDStreptococcusCitrobacterfreundiiLactobacillusStreptococcuspneumoniaeProteusStaphylococcusaureusEnterobacter本文档共206页；当前第184页；编辑于星期二\19点30分预测SBP感染的因素BandneutrophilintheleukocytecountBloodureanitrogenSerumaspartateaminotransferaseHospital-versuscommunity-acquiredinfection本文档共206页；当前第185页；编辑于星期二\19点30分SBP的复发率本文档共206页；当前第186页；编辑于星期二\19点30分SBP复发的预测因素本文档共206页；当前第187页；编辑于星期二\19点30分SBP的存活率本文档共206页；当前第188页；编辑于星期二\19点30分SBP存活的预测因素BloodureanitrogenSerumaspartateaminotransferaseHospital-versuscommunity-acquiredinfectionAgePughscorelleus本文档共206页；当前第189页；编辑于星期二\19点30分UGI出血诱发SBP及预防NoantibioticsImipenum/cilastatinEarlybacteremia5/58(8.6%)1/57(1.8%)Latebacteremia25/107(23.4%)18/88(20.5)%)本文档共206页；当前第190页；编辑于星期二\19点30分继发和原发细菌性腹膜炎的鉴别SecondarybacterialperitonitisSpontaneousbacterialperitonitisOrganismsMultipleSingleAsciticproteincount>1g/dL<1g/dLAsciticglucoseconcentrations<50mg/dLApproximatesimultaneousserumvalueResponsetotreatment(1)PolymorphonuclearcellcountContinuestorisedespitetreatmentFallsexponentially(2)AsciticcultureRem