危重症患者的血糖管理

关于危重症患者的血糖管理第1页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三精细化管理精细化管理思想源于泰勒的“科学管理”理论，是指通过各种有效的管理手段和方法将管理工作深入到每一个细节中，使每个环节都达到精确化和数据化，提高组织的执行力和效率精细化管理以“精、准、细、严”为基本原则：准确的信息和决策准确的数据和计算准确的时间衔接精益求精，追求最好操作细化管理和服务细化严格控制偏差严格执行标准和制度精精细化管理准细严第2页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三精细化在血糖管理中的应用对院内血糖实行精细化管理，能最大限度地避免诊疗操作中可能出现的缺陷，使血糖控制更安全、平稳和有效，同时血糖管理流程更顺畅“精、准、细、严”体现在精细化血糖管理中，即可引申为：仪器精准化、操作规范化、以及流程信息化精准化规范化精细化血糖管理信息化第3页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三主要内容ICU血糖控制现状ICU血糖管理的重要性ICU精细化血糖管理的实现第4页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三目录ICU血糖控制现状ICU血糖管理的重要性ICU精细化血糖管理的实现第5页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三国外ICU血糖控制现状ICU患者的高血糖（血糖>10mmol/L）发生率为32.2%，低血糖（血糖<3.9mmol/L）发生率为6.3%ICU低血糖发生率（%)ICU高血糖发生率（%）血糖（mmol/L)血糖（mmol/L)SwansonCM,etal.EndocrPract2011,17(6):853-861对2009年1-12月，来自美国575家医院的348万例患者、4919万个床旁血糖监测数据进行统计分析第6页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

国内现状随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%)赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-72我国研究显示65%危重症患者存在血糖异常第7页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三目录ICU血糖控制现状ICU血糖管理的重要性ICU精细化血糖管理的实现第8页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三ICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波动感染风险增加死亡风险增加住院时间的延长第9页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症应激性高血糖可引起多种并发症第10页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三ICU高血糖常见患者类型DunganKM,etal.Lancet2009,373(9677):1798-1807赵学英,等.ICU患者的血糖控制及护理进展.中华护理杂志2008,43(1):62-64应激性高血糖已知糖尿病或新诊断糖尿病患者治疗因素外源性糖皮质激素、全肠外营养、肠内营养、拟交感神经药物和免疫抑制剂等患者因素高龄、胰岛素抵抗疾病因素脂毒性、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）过度兴奋、细胞因子住院相关高血糖患者糖尿病患者第11页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

应激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出现高血糖状态

世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0mmol/L和餐后为8.1～11.1mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖第12页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

应激下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)过度兴奋→促分解激素↑胰岛素分泌相对↓→胰升糖素/胰岛素比例失调糖异生肝糖原分解↑→糖的生成速率↑↑肌糖原分解升糖激素的影响应激性高血糖的原因及发生机制第13页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三外周组织对糖的利用障碍，糖的清除速率明显下降细胞因子的影响胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍不同组织的细胞因子通过调节胰岛素受体后信号的传导葡萄糖转运体功能下降葡萄糖转运障碍肝脏对胰岛素耐受应激性高血糖的原因及发生机制第14页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三其他因素的影响长期卧床同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关年龄60岁以上高血糖的发生率38%医源性因素肠内营养肠外营养床边血液净化治疗糖摄入↑↑血糖明显应激性高血糖的原因及发生机制第15页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三危重症患者的高血糖发生因素应激性高血糖患者体质疾病因素治疗因素胰腺储备胰岛素抵抗外源性糖皮质激素升压药全胃肠外营养肠道营养儿茶酚胺类下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用炎性细胞因子脂毒性DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807营养治疗如何选择？多种因素能引起应激性高血糖的发生第16页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三最常见：对住院患者血糖控制的重视不足其次：治疗不充分，主要由于害怕发生低血糖GiangolaJ,etal.EndocrPract2008,14(7):813–819问题发生的次数（次）累积比例（%）危重症患者的高血糖发生因素第17页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三高血糖导致ICU非糖尿病患者死亡风险更高FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009对2002~2005年美国173个ICU（内科、外科和心脏ICU）的259040例患者，进行高血糖与死亡风险、糖尿病类型及LOS（住院时间）关系的分析ICU患者死亡率随血糖升高而增加与血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比，ICU患者死亡率随血糖升高而显著增加（P＜0.0001）发生高血糖的ICU患者中，非糖尿病患者死亡率显著高于糖尿病患者（P<0.01）1.311.822.132.856.2-8.18.1-11.111.1-16.7>16.7血糖水平（mmol/L）不同血糖范围死亡风险糖尿病非糖尿病3.36.18.911.714.417.220.0

预计死亡率（%）

平均血糖（mmol/L）1412246810不同糖尿病类型死亡风险第18页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三高血糖延长ICU患者住院时间不同血糖（mmol/L）范围的住院时间风险（与血糖正常者相比）OR值ICU患者住院时间随血糖升高而延长当血糖＞16.7mmol/L时，ICU患者住院时间＞6天的风险为血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的3.09倍FalcigliaM,etal.CritCareMed2009,37(12):3001–3009第19页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三高血糖延长ICU患者住院时间不同血糖（mmol/L）范围的住院时间风险（与血糖正常者相比）OR值ICU患者住院时间随血糖升高而延长当血糖＞16.7mmol/L时，ICU患者住院时间＞6天的风险为血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的3.09倍FalcigliaM,etal.CritCareMed2009,37(12):3001–3009第20页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三高血糖增加ICU患者感染风险随着高血糖严重程度的增加，ICU患者的感染风险增高血糖>10.0mmol/L的患者发生感染的比例约为血糖在6.1-10.0mmol/L患者的2倍李秋宇.不同血糖水平对ICU危重症患者预后及感染的影响.中外医疗2014,33(1):81-82对2009年1月-2012年1月国内某医院ICU的308例患者进行研究，将患者根据不同血糖水平进行分组，分析血糖水平与感染风险之间的关系不同血糖水平的感染率（%）血糖水平（mmol/L)P<0.05P<0.05P<0.05第21页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三ICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波动感染风险增加死亡风险增加住院时间的延长第22页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三低血糖严重程度与ICU患者死亡风险密切相关与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（<4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高不同血糖范围死亡率（%）EgiM,etal.MayoClinProc2010,85(3):217-224Egi等人对2000-2004年墨尔本和悉尼的2家教学医院的4946例ICU患者进行研究，分析低血糖与死亡率之间的关系第23页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三低血糖导致ICU患者住院时间延长与未发生低血糖的患者相比，发生过低血糖的患者住院时间延长ICU患者住院时间随低血糖严重程度的增加而延长：血糖<2.8mmol/L的患者住院时间约为血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍KrinsleyJ,etal.AnnIntensiveCare2011,1:49对来自美国的斯坦福德医院、荷兰的3家大学附属医院、西欧及以色列的19家医院，共6240例的ICU患者，进行低血糖（<3.9mmol/L)与住院时间关系的研究不同血糖水平的住院时间（天）第24页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三ICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波动感染风险增加死亡风险增加住院时间的延长第25页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三血糖波动增加ICU患者死亡风险ICU患者血糖波动越大，死亡风险越高TodiS,etal.IndianJCritCareMed2014,18(5):285-290对来自内科/外科/神经/外伤ICU的2208例患者、11335个血糖监测数据（通过POCT监测，必要时采用中心实验室测定）进行分析，并以血糖平均标准差（SD）和血糖不稳定指数（GLI）为血糖波动的评价指标，研究血糖波动与死亡率的关系P<0.001P<0.001*注：GLI=(连续2次血糖监测值的差值)2/两次监测值的间隔时间；由于低血糖是死亡率的独立影像因素，故未纳入发生低血糖（<3.3mmol/L）的患者第26页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三血糖较低的ICU患者死亡率受血糖波动影响更大比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L时，死亡率最高在血糖波动最大（SD最高四分位数）的患者中，当血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L时，患者死亡率高达54%，而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率仅为24%TodiS,etal.IndianJCritCareMed2014,18(5):285-2900%10%20%30%40%60%50%死亡率（%）平均血糖范围（mmol/L）<5.55.6-6.66.7-7.77.8-9.9≥10不同血糖范围时的死亡率54%第27页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线ICU患者血糖与死亡率呈U型曲线：与平均血糖为5.6-8.69mmol/L的患者相比，血糖<5.6mmol/L、血糖为8.69-11.79mmol/L、血糖>11.79mmol/L的ICU患者死亡率均更高BagshawSM,etal.CritCareMed2009,37(2):463-470对2000-2005年间澳大利亚21家医院的66184例ICU患者、共132368个血糖数据进行分析，将患者按平均血糖值分为4组，研究ICU患者的血糖水平与死亡率的关系平均血糖（mmol/L）ICU的死亡率（%）第28页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特别关注

小结高血糖增加了危重症患者的死亡风险高血糖使患者的转归和预后恶化低血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具第29页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三目录ICU血糖控制现状ICU血糖管理的重要性ICU精细化血糖管理的实现第30页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三ICU需建立标准化血糖管理方案每个ICU都应该制定并实施血糖控制的标准方案ICU需制定标准化流程对血糖控制进行管理，包括有效的胰岛素治疗方案合理的人力资源配置精准的监测技术强大的数据平台——《成人非糖尿病危重患者血糖控制国际指南》IchaiC,etal.CritCare2010,14(5):R166JacobiJ,etal.CritCareMed2012,40(12):3251-3276——《危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南》第31页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三ICU精细化血糖管理根据“精、准、细、严”的管理原则并结合ICU临床特点，建立ICU精细化血糖管理，主要表现为以下几方面：ICU精细化血糖管理血糖控制目标血糖监测技术血糖监测设备血糖监测频率胰岛素治疗方案数据管理人员配置第32页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三血糖控制目标ADA建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症患者的血糖控制在7.8-10mmol/L；个别患者适合更严格的控制目标，如6.1-7.8mmol/L，前提是能实现且无显著低血糖中华医学会内分泌学会建议：ICU患者（包括SICU和MICU)采用宽松的血糖控制目标，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖：8-12mmol/L

ADA.DiabetesCare2014,37(S1):S14-S80中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志2013,29(3):189-195ADA中华医学会内分泌学会可接受6.1-7.8mmol/L不推荐<6.1mmol/L推荐7.8-10mmol/L不推荐>10mmol/L不推荐>12mmol/L不推荐<8mmol/L推荐8-12mmol/L第33页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三不同医院可设置不同血糖控制目标不同医院的ICU可根据自身情况，设置不同的血糖控制目标，如：/sites/all/files/Yale_IIP_MICU120-160_2011.pdf/portlandprotocol/DownloadProtocol.aspx/sites/all/files/UPMC_140-180_IV_Insulin_Protocol.pdfPattanV,etal.JDiabetesSciTechnol2011,5(6):1420-1426/Inpatient_Guideline_10-02-09.pdf耶鲁-纽黑文医院6.7-8.9mmol/L美国波特兰StVincent医院3.9-6.1、4.4-6.7、5.6-8.3、6.9-9.7mmol/L匹兹堡大学医学中心6.1-7.8、7.8-10mmol/L梅奥诊所6.1-8.3mmol/LJoslin糖尿病中心7.8-10mmol/L第34页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三血糖监测技术FinferS,etal.CritCare2013,17(3):229JacobiJ,etal.CritCareMed2012,40(12):3251-3276患者血样病情危重，需要实施有创血管内监测首选动脉血次留取静脉血样中心实验室或血气分析仪病情相对较轻，无需进行有创血管内监测毛细血管血血糖仪监测方式建议对于休克、应用升压药、严重外周组织水肿和长期静脉输注胰岛素的患者，选用动脉或静脉的全血标本而不是指尖毛细血管的标本检测血糖不推荐或反对在危重症患者中使用血糖传感器持续监测血糖第35页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三血糖监测设备ICU患者病情复杂，常伴有贫血、血氧分压异常等情况；静注人免疫球蛋白（PH4）、维生素C等也是ICU科室的常用药物HCT、血氧分压、麦芽糖、维生素C等均会影响血糖仪的准确性；血糖监测的准确性将直接影响血糖控制方案的严格执行，错误的血糖结果很可能误导治疗，降低安全性和有效性一款医院专用、优异精密度和准确性的血糖仪对于ICU患者相当重要RetterA,etal.BrJHaematol2013,160(4):445-464PitkinAD,etal.JDiabetesSciTechnol2009,3(6):1270-1281当血糖浓度<4.2mmol/L时，至少95%的检测结果误差在±0.83mmol/L的范围内当血糖浓度≥4.2mmol/L时，至少95%的检测结果误差在±20%范围内当血糖浓度<5.6mmol/L时，至少95%的检测结果误差在±0.83mmol/L的范围内当血糖浓度≥5.6mmol/L时，至少95%的检测结果误差在±15%范围内ISO15197：2003ISO15197：2013血糖监测精准度的标准第36页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三正确使用血糖仪科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol/L，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误采血部位准确：未输液的指端，左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳消毒措施正确：酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血采血方法合理：采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深2-3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力挤压和过分按摩，使组织液混入，采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差第37页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三常见手指温度血量太少，用力挤血血糖试纸保管不当血糖仪和血糖试纸不配套取血部位残留酒精特殊血糖仪或监测窗不清洁电池不足环境温度、湿度影响末稍血糖监测结果的因素第38页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三血糖监测频率血糖监测频率可根据患者的不同情况个体化确定，如：ADA.DiabetesCare2014,37(S1):S14-S80/sites/all/files/UPMC_140-180_IV_Insulin_Protocol.pdf/sites/all/files/Yale_IIP_MICU120-160_2011.pdfADA建议接受胰岛素静脉输注的患者需每30min-每2h监测1次血糖，以有效控制血糖，并减少低血糖的发生每15min监测1次发生低血糖每1h监测一次血糖稳定前：血糖超出控制目标、改变胰岛素输注率、起始/停止影响血糖的药物或治疗等血糖稳定前每2h监测1次血糖稳定后：连续2-3次血糖控制在目标范围血糖稳定后每4h监测1次血糖持续稳定后：血糖持续12-24小时控制在目标范围血糖持续稳定后第39页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三胰岛素的保存：密闭置于2～8ºC冰箱内可保存约3个月，室温下存放最长期限是1个月现配现用：在室温10℃情况下,在0.9%氯化钠液体中其稳定性可维持6h,而在5%葡萄糖液体中只能维持2h，否则,达不到治疗效果胰岛素的配置量及浓度、剂量准确要准确，配置药液用0.9％生理盐水50ml＋胰岛素50u，配制成1u/ml的浓度，0.1u/kg/h静脉泵入使用胰岛素必须严格遵医嘱，按时监测血糖，有病情变化时立刻汇报医生正确使用胰岛素第40页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三血糖控制要求在12～24h内使血糖达到控制目标血糖测定连续3次以上达控制目标,测定频率可改为4h一次起始剂量4～6U/h血糖以每小时4～6mmol/L速度下降如果2h血糖不能满意下降,提示患者对胰岛素敏感性下降,胰岛素剂量宜加倍至10～12U/h若血糖下降速度过快,则根据情况减少胰岛素的泵入初始血糖值>30mmol/L，先皮下注射5u，再静脉泵入第41页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三静脉注射胰岛素剂量与速率患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L时，不改变速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（0.5～4u/h）；血糖下降速度大于6.5mmol/L时，重新调整胰岛素泵入