几类药物拮抗

药理性拮抗（1）琥乙红霉素+阿莫西林、阿奇霉素+先锋巧:阿莫西林、先锋可为。-内酰胺类抗生素。它们与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡。这一过程发生在细菌细胞繁殖期，是繁殖期杀菌剂。琥乙红霉素、阿奇霉素为大环内酯类抗生素，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌的细胞分裂，它使细菌繁殖力下降，从而降低。-内酰胺类的杀菌效果。（2） 多潘立酮+洛派丁胺:多潘立酮为外周多巴胺受体阻滞剂，直接作用于胃肠壁，增强胃蠕动，促进胃排空，而洛派丁胺作用于肠壁的阿片受体，阻止乙酰胆碱、前列腺素的释放，从而抑制肠蠕动，它的抗胆碱作用会对抗吗丁啉增强胃蠕动的作用。（3） 雷尼替丁+乳酶生：雷尼替丁是H2受体拮抗剂，抑制胃酸的作用比大剂量抗胆碱药更为安全。乳酶生为活乳酸菌干燥剂，在肠内分解糖类而产生乳酸，使肠内的酸度增高，从而抑制腐败菌，防止蛋白质发酵。常用于治疗消化不良，雷尼替丁降低酸度，乳酶生增高酸度，两者作用相互拮抗。（4） 雷尼替丁（或法替丁或奥美拉唑）+吗丁啉（或胃复安）：雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌，使溃疡面修复，其疗效与胃内滞留时间密切相关。而吗丁啉、胃复安均能促进胃肠蠕动，使雷尼替丁等在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。（5） 阿司匹林+卡托普利:阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张肽原酶的作用。2.1.2减少吸收，降低疗效（1） 质子泵抑制剂+铋剂:铋剂需在胃酸的作用下才能以铋盐的形式沉积于胃粘膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺旋杆菌的作用。质子泵抑制剂能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵，使H+排出细胞受阻。口服后迅速提高胃内pH值。两者合用，铋剂因失去酸性环境而不能发挥有效功能。（2） 雷尼替丁+硫糖铝：硫糖铝需在酸性条件下与胃粘膜的蛋白质结合形成保护膜，覆盖溃疡面。雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃内pH值升高，从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境，减弱了硫糖铝的作用。（3） 吗丁啉+地高辛：吗丁啉属胃肠动力药，能促进肠蠕动，使地高辛的吸收减少，药效下降。（4） 丽珠肠乐+头孢克洛干糖浆：丽珠肠乐是双歧杆菌的活菌制剂，主要利用其对宿主无害的活性菌素来拮抗外袭菌，纠正菌群失调，联合应用，丽珠肠乐的活性菌易被抗菌药物头孢克洛杀死而失效。（5） 思密达+口服抗生素：思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃肠道粘膜，增强粘膜屏障，清除致病菌及毒素，扶植肠道正常菌群，减少肠道敏感性等作用。同服抗生素，可被思密达吸附随粪便排出体外，而且思密达在肠道形成保护膜，使抗生素不能发挥有效作用（6） 氧氟沙星+钙尔奇D:两者合用，氧氟沙星可与钙离子形成一种不溶性络合物，使钙片失去作用，同时也降低了氧氟沙星的抗菌效力（7） 维生素E+钙尔奇D:维生素E分子结构中的羟基能与钙离子络合，从而影响维生素E的吸收而降低疗效维生素C+红霉素：红霉素属大环内酯类抗生素，它在碱性环境中，抗菌力强，当pH值在5.5—8.5之间，抗菌强度随pH值增高而增高，pH值在3.2〜3.5之间时，红霉素被大量分解破坏。维生素C+维生素B2:维生素C具有较强的还原性，维生素B2为两性化合物，其氧化性大于还原性。当维生素C与维生素B2同时口服时，会发生氧化还原反应，维生素C使维生素B2破坏为还原性维生素B2而失效。2.1.3降低疗效，加重副作用胺碘酮+美托洛尔：胺碘酮为延长动作电位药，对窦房结及房室传导系统有明显抑制作用。美托洛尔为。-受体阻滞剂，能减慢心率，降低心肌收缩力与输出量，作用于窦房结，使其自律性降低，房室传导减慢。两药合用，作用相加，可加重窦性心动过缓及房室传导阻滞普罗帕桐+美托洛尔:普罗帕酮作用于心肌细胞，有膜稳定作用及竞争性。-受体阻断作用，延缓心电传导，用于室性、室上性早搏及心动过速。美托洛尔是一种对心脏有高度选择性。-受体阻断剂，同样适用于上述症状，二者合用易产生协同作用，出现心动过缓房室传导阻滞地高辛+速尿:地高辛为强心苷药，临床用于治疗心力衰竭，速尿为强效排钾排钠药，可造成体内血钾离子下降，使地高辛对心肌的应激性上升，引起地高辛中毒。地高辛+硝苯地平:硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度增加24%〜45%，易引起心律失常。卡托普利+螺内酯:卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能减少醛固酮的生成，增高血清钾。螺内酯为利尿药，作用于肾脏远曲小管，受体与醛固酮竞争，抑制钠泵，使钠钾交换减少，钾的排泄减少，当二药合用时，血清钾就会明显升高而导致钾中毒（6） 阿司匹林+格列本脲：阿司匹林与格列本脲竞争血浆蛋白结合部位使格列本脲游离浓度增加，易发生低血糖。（7） 环丙沙星+氨茶碱：环丙沙星是第3代喹诺酮类药物，与氨茶碱合用，环丙沙星可抑制肝脏微粒体药物代谢酶，从而抑制氨茶碱在肝脏的代谢和清除，使其半衰期延长，清除率下降，血药浓度增高而出现毒性反应。（8） 安定+氯丙嗪:安定具有安定、肌肉松弛和抗惊厥作用，大剂量易导致共济失调、肌无力，甚至昏迷和呼吸抑制。氯丙嗪为强安定药，有较强的中枢抑制作用，两药并用易引起显著的中枢抑制及呼吸循环意外（9） 别嘌吟醇+氨茶碱:别嘌吟醇化学结构类似黄嘌吟，能抑制黄嘌吟氧化酶及次嘌吟氧化酶，使尿酸合成减少，减少尿酸盐在骨关节及肾脏沉着，用于痛风治疗。但黄嘌吟氧化酶又是催化氨茶碱中间代谢物的功能酶，该酶被别嘌吟醇抑制后，使氨茶碱清除率降低，从而引起氨茶碱中毒，导致引起恶心、呕吐、心悸等不良反应发生。2.1.4同类药物联用或重复用药，毒副作用增加或造成浪费（1） 青霉素钠+头孢曲松钠:它们都是们内酰胺类药，作用机制相同，可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，不但其治疗效果起不到相加作用，而且增加了毒性，同时，同类药间存在交叉耐药性。（2） 维拉帕米+尼莫地平+硝苯地平:三者均为钙离子拮抗剂，同服后会出现明显心悸、头痛、血压过低等不良反应。（3） 福辛普利钠+贝那普利:两药均为血管紧张素转换酶抑制剂，用于治疗高血压，并用不良反应头晕、咳嗽加重。（4） 胃复安+吗丁啉:两药同属多巴胺受体拮抗剂作用基本相似，属胃动力药，两药同时服用，锥体外系副作用易发生。（5） 布洛芬+炎痛喜康:两者属同类药物，不良反应相似，均可造成胃肠道损害，引起胃肠道出血倾向。6）糖适平+优降糖、达美康+参氏降糖颗粒（含优降糖）、优降糖+消渴丸:同属磺酰脲类降糖药，合用易发生低血糖危险。（7）泰诺感冒片+日夜百服咛:两药均为复方制剂，都含有对乙酰氨基酚，联用易造成肝脏损害。2.2药物用法不合理2.2.1剂型使用不合理（1） 双氯芬酸钠缓释胶囊10mgX10#，每次1片，3次/d:双氯芬酸钠缓释胶囊为缓解制剂，通过缓慢释放药物达到长效目的。1片/d即可达到有效血药浓度，又不易发生蓄积中毒。根据药动学原理，药物剂量增加，并不能使药物作用强度相应增加，只能增加毒副作用。（2） 奥美拉唑肠溶片20mgX7#，每次半片，Qd:包肠溶衣的目的:一是遮盖不良气味，二是避免药物被胃液或其他消化液破坏，三是减少胃刺激，故肠溶衣片不能倒出分开服。（3） 口服庆大霉素注射液:消化液的pH值及存在消化液的酶会破坏药物或使药物活性降低，食物也会影响药物的作用。灭滴灵每次1片，1次/』塞入阴道:已烯雌酚每次1片，1次/d,塞入阴道:将灭滴灵片、己烯雌酚片直接塞入阴道，虽有一定的疗效，但效果不及阴道栓，因为片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不相同，栓剂进入阴道内，基质在体温下即可熔融液化而释出药物引起局部作用，将片剂作为阴道栓使用，药物崩解所需条件不足，药物释出需要较长时间而不能迅速在局部形成有效浓度，且片剂硬度大，有棱角会损伤粘膜，增加刺激性。2.2.2用药剂量不准确，给药剂量不足或剂量偏大多西环素0.1g，3次/d:多西环素的半衰期为12〜24h，只需每日给药1〜2次，就可达到有效治疗浓度，若给药次数过多，则血中药物浓度过高，毒副作用相应增加，如对胃刺激增大，引起恶心、呕吐，严重者可引起胃出血。炎痛喜康4mg，2次/d:炎痛喜康该药的半衰期为45h，每日1次，每次剂量不超过4mg，处方中1日2次，既无必要又易引起毒性反应。2.2.3给药间隔时间不合理青霉素注射液每天1次给药:青霉素类抗生素属时间依赖性抗生素，其抗菌作用的发挥依赖于体内血药浓度较长时间维持在最低抑制菌浓度以上。而该药的血浆清除半衰期较短，用药3〜4h后90%已排泄，达不到有效血药浓度，每天须多次用药，才能维持所需的杀菌浓度，此外该类药物的抗菌后效应时间也很短。所以该类药物应按1大2〜8次给药［5］。罗红霉素0.15gQd;罗红霉素半衰期为8.4〜15.5h，成人每次0.15，Bid,处方中的全天的药量没有达到有效血药浓度易使细菌产生耐药性。2.2.4选用溶媒不恰当葡萄糖注射液+青霉素G:青霉素遇酸、碱易分解，它的最稳定的pH值为6〜7，而葡萄糖溶液的pH值是3.2〜5.5,易使青霉素分解而降代疗效，应选用氯化钠注射液做溶媒。白蛋白+生理盐水:白蛋白是胶体溶液，分子外面有一层水化膜，带有相同的电荷层，在水中溶解分散保持稳定，而生理盐水是电解质溶液，胶体溶液遇电解质溶液可引起凝聚而析出沉淀，故以注射用水或葡萄糖注射液为溶媒较好。2.3选药不合理小儿选用甲氧氯普胺：20岁以下青年和儿童使用甲氧氯普胺，易出现急性张力障碍和运动障碍等锥体外系副作用。因此，国外对20岁以下患者控制应用甲氧氯普胺的用量。12岁以下儿童服用氟哌酸:喹诺酮类药物对生长软骨有影响，能使未成年人的支重关节的软骨受到侵蚀，该类药不但有潜在致畸和抑制骨骼生长的不良反应，而且易导致中枢神经系统的严重不良反应，因此未成年人慎用此类药物，12岁以下儿童则禁用。小儿选用氨基苷类:氨基苷类，因其耳、肾毒性小儿应慎用，小儿肾小管分泌及重吸收差，肾小管泌酸能力低，尿pH值高，影响碱性药物排泄，导致肾排泄药物清除减慢，易致蓄积中毒，因此主要经肾排泄的氨基苷类应尽量避免在小儿中使用。3.4.1杀菌剂与抑菌剂合用如头孢曲松钠(CveftriaxoneSodium)合用克林霉素(Clindamycin)，前者是繁殖期杀菌剂，后者是繁殖期抑菌剂，两药合用可降低前者的效价，因此应避免合用。若必需合用，可先使用杀菌剂，间隔一定时间，待消除一定药物后，再使用抑菌剂。3.4.2作用部位雷同罗红霉素与克林霉素作用机制类同，主要在于抑制细菌细胞肽链延长和蛋白质的合成。蛋白质合成场所是核糖体，二者的作用部位都在50s亚基，抑制细菌细胞蛋白质合成的生化环节而发挥抗菌作用，由于二者竞争核糖体上的结合位置，而且前者亲和力大于后者，影响其抗菌作用，两药不宜合用。类似的还有如“克林霉素+阿奇霉素(Azitromycin)"、"克林霉素+琥乙红霉素(ErythromycinEthylseccinate)"等。3.4.3抗生素与活菌制剂合用如左氧氟沙星(Levofloxacin)与培菲康合用。培菲康为一活菌制剂，内含双歧杆菌、嗜酸性乳杆菌和粪链球菌，若与抗生素合用，可因后者的存在而灭活或被抑制，而抗生素因前者的存在使药效降低，因此两药宜分开服用，以利于发挥各自疗效，达到治疗目的。类似的还有金双歧、丽珠肠乐等也属于活菌制剂。另外，对头孢拉定加乳酸菌素片［2］的观点，笔者有不同意见，笔者认为乳酸菌素片不是活菌制剂，因此就不存在对活菌灭活的问题。3.5不良反应相加依替米星(Etimiein)与克林霉素合用，二者均有神经肌肉接头阻断作用】1］，联合使用对神经肌肉传导抑制加重，对重症肌无力患者会引起呼吸肌抑制，导致严重后果。此外，克林霉素因其价廉、效果良好，常用于术后预防感染，因其神经肌肉传导抑制作用尚未被充分认识，术后病人因麻醉剂抑制作用尚未消失，易引起呼吸肌麻痹，与氨基糖苷类抗生素合用，尤其应该警惕。文献中［2〜3］出现的问题我院也有类似情况，^口：“克林霉素+维生素B6”、“克林霉素+胰岛素”、“克林霉素+地塞米松”等。3.6剂量不足治疗剂量不足往往造成治疗时间延长，使患者药费增加，而且长时间使细菌处在假死的状态，容易产生耐药性。如幽门螺杆菌根治术三联疗法，两种抗生素+铋剂或质子泵抑制剂，如阿莫西林(Amoxicillin)应为1gbid，而常常有些医生处方为0.5gtide3.7使用不当如诊断为水痘的患者，处方抗生素头孢克洛(Cefaclor)0.5gtid，2004年10月颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》中指出普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病通常不宜常规预防性应用抗菌药物。而且抗生素对病毒没有任何作用，只有在明确并发感染的病毒性疾病才能用抗生素。如果不注明合并感染，则视为不合理用药。药理性配伍禁忌临床上联合应用两种或两种以上药物的目的在于增加疗效，减少药量，降低药物不良反应，而不恰当的联合用药往往由于药物的相互作用，而使预期的疗效降低或出现意外的毒性。如杀菌药青霉素与抑菌药复方新诺明合用，可降低疗效。因为抑菌药使细菌处于停止生长繁殖状态，而杀菌药恰恰是对繁殖期的细菌有着强大的杀菌作用。这样配伍使药物原有的作用减弱，表现为拮抗作用。再如。-内酰胺类抗菌药物与氨基糖苷类抗菌药物的联合使用，常显示为协同抗菌作用，临床上常用于治疗重症感染。但两种药物静脉给药时，常可发生配伍禁忌，氨基糖苷类抗菌药物可被P-内酰胺环反应灭活，所以不可将两种混合注射，两类药物联用时，给药时间间隔应在1个小时以上，以保护氨基糖苷类药物的活性。理化性配伍禁忌如维生素C与维生素K1加入5%葡萄糖溶液500ML中静脉滴注，因维生素C是强氧化剂，与醍类药物如维生素K1混合后可发生氧化还原反应而致维生素K1疗效降低;丹参注射液与维生素C、氯化钾注射液配伍使用，会使药液的麒色加深，疗效降低在临床上均应避免这些药物的配伍应用。中西药物的药理性配伍禁忌目前中西药物的配伍应用的机会越来越多，但无验方可循，使用不当会出现药物不同程度的理化改变，降低疗效，甚至产生毒副作用，影响疾病的治疗。如山楂与磺胺类药物同时伍用，易对肾脏产生毒副作用，因为山楂中含有机酸，易使磺胺类药物的代谢产物乙酰磺胺在酸性环境下析出结晶损害肾脏。再有四环素类抗生素不宜与龙骨壮骨冲剂等伍用，因为这些中药中含有钙、镁等金属离子，能与四环素结合生成不易被胃肠吸收的络合物而降低药物的疗效。药物促进代谢酶的相互作用异烟肼与强的松合用，可导致异烟肼疗效降低，抗结核能力降低，因为强的松为药酶促进药，它能加速异烟肼的代谢而使疗效降低，因此异烟肼与强的松应避免合用。卡马西平与西咪替丁合用，可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、眼球震颤各共济失调等卡马西平中毒征象。因为西咪替丁可抑制肝微粒酶，影响卡马西平的代谢，使卡马西平的血药浓度增高，半衰期延长，故两药不宜合用。影响疗效或增加毒性的相互作用阿奇霉素片与特非那丁伍用，因大环内酯类抗生素能改变特非那丁的代谢而升高其血药浓度，导致心律失常，如室性心动过速、室颤各充血性心力衰竭，所以建议医生改成配合非大环内酯类抗生素使用。西地兰注射液与氨茶硷注射液加入5%葡萄糖注射液静滴。氨茶硷可使西地兰疗效降低，因为强心甙是由配基与糖结合而成的，其有效部分为配基，但其水溶性低，与糖结合甙后，其水溶性大、细胞通透性和附着力均提高而显强心作用，如在含西地兰的输液中加入氨茶硷，PH提高呈碱性，强心甙水解析出配基而导致药效降低。因此，可将两药分别加入高渗葡萄糖溶液中缓慢静注。药物剂量问题对于消除功能健全的患者，只需根据药物平均半衰期（即血浆药物浓度下降一半所需的