大病保险与商业重疾险的耦合协调度及发展问题研究

摘要：基于2012~2019年全国31个省市自治区的微观面板数据，运用层次分析法构建大病保险与商业重疾险评级指标体系，并引入物理学中的耦合协调模型从时间与空间两个角度对大病保险与商业重疾险的耦合协调度进行实证分析，研究发现：大病保险与商业重疾险耦合度处于颉颃阶段，且大病保险与商业重疾险耦合协调度逐年上升。东西部商业重疾险与大病保险综合发展水平差异大，全国大部分地区大病保险与商业重疾险耦合度处于颉颃阶段，大病保险与商业重疾险耦合协调度存在失调问题。因此大病保险需要商业重疾险做补充衔接，并需要继续重点发展西部地区的商业重疾险，以达到二者的协调互补。关键词：大病保险，商业重疾险，耦合度，协调度基金项目：中国劳动保障科学研究院：“一带一路”沿线典型国家劳动保障规制研究(RS2017-06)。一、问题的提出2020年初新冠疫情的爆发，对居民的生命财产安全造成了不同程度的冲击，但同时也推动了居民健康保障意识的提高，城乡居民大病保险(简称“大病保险”)与商业重大疾病保险(简称“商业重疾险”)作为重大疾病健康风险管理的重要工具，对社会基本医疗保险与商业医疗保险两个大病医疗保障系统发挥着重要的保障功能。国家六部委于2012年出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(简称《意见》)，标志着以防止弱势群体在大病风险冲击下因病致贫、因病返贫为政策目标的大病保险制度正式推广实施，居民对多样化、更高层次医疗保障的需求逐渐得到满足。意见中明确指出，解决城乡居民大病保险问题以向商业保险机构购买服务的方式进行，然而多年来保险机构经办大病保险业务出现大面积亏损现象，商业保险机构参与基本医疗保险经办业务面临巨大挑战。另一方面，商业重疾险作为大病医保范畴内的商业保险险种，从1995年引入中国至今，涵盖的病种不断扩充，保障金额也大幅上升，在实施方式、保障范围与层次、保费投入等方面具有灵活性与选择性，可见，大病保险与商业重疾险在保障功能上相互补充。在实际运行中，大病保险与商业重疾险功能的互补性会带来两者之间的替代性，甚至还存在相互竞争与排斥，因此，探索大病保险与商业重疾险的高效融合、协调发展路径对改善社会基本医疗保障制度中保障项目范围偏小、保障水平较低以及商业保险市场规模小、经营亏损等问题具有重要的现实意义。国务院于2014年8月发布的《国务院关于加快发展现代保险服务的若干意见》(简称“新国十条”)强调将商业保险建成为社会保障体系的重要支柱，将社会保险与商业保险的融合发展放在重要位置。关于社会保险与商业保险互动关系的研究，一部分学者侧重于研究两者的异同，认为社会保险与商业保险具有属性与政策任务的区别，是两种不同的风险管理制度。[1，2]其中的社会医疗保险与商业健康保险常相互竞争，社会医疗保险甚至对商业健康保险具有挤出效应。[3]另一部分学者则对社会保险与商业保险的互补融合进行研究，认为二者虽然在保险属性、保障对象、保障内容、缴费方式、赔付条件等方面存在区别，但在为社会公众化解风险、提供安全保障方面相辅相成，呈相互促进与融合的状态。[4]荷兰德国等欧洲国家社保体系改革的成功经验表明，在社保基础上引入市场竞争机制，有助于提高服务质量与运行效率。[5，6]着力发展商业保险有利于弥补我国社会保障制度保障程度低的不足，减轻社会保障支出的政府财政压力[7]，理清两者关于价值、制度和组织结构的关系能更好地促进两者的协调与衔接。[4]具体来看，社会医疗保险与商业健康保险在医疗体系中的权重及高效衔接将直接影响医疗保障体系的运行效率[8]，是医疗保障体系中不可或缺的两部分[9]。还有部分学者从如大病保险与商业医疗保险、健康保险与社会医疗保险、医疗救助与大病保险等不同角度探讨了衔接协调机制的构建。[10-12]总体来看，第一，现有研究主要以社会保险与商业保险、社会基本医疗保险与商业健康保险为研究对象，分析两者间的区别与互动联系。其中不同险种的参保条件、保障功能、覆盖范围、保障水平及改革方向具有明显差异，一概而论难免产生偏误，然而很少有研究将两个平行的保险系统细分细化为两个系统内具有可比性的两类险种。大病保险、商业重疾险分别作为社会基本医疗保险与商业健康保险中应对病情重、治疗费用高、病程长疾病的重要保险险种，二者的耦合协调效率及融合发展水平关乎医疗保障体系的运行效率却鲜有研究关注到。第二，现有文献对商业保险机构参与、经办大病保险的研究较多，且多集中在从理论角度探讨商业保险机构参与基本医疗服务所面临的挑战与困境及其路径选择问题，而关于商业保险与大病保险如何衔接的研究较少，且欠缺相应的数据及实证分析，因而难以佐证结论及建议的严谨性。基于以上不足，本文拟从理论、实践两个层面探讨大病保险与商业重疾险的耦合协调度及衔接路径选择问题，为大病保险与商业重疾险的耦合政策的制定及协调发展路径提供依据。二、大病保险与商业重疾险的耦合机理系统耦合(Coupling)源自物理学基本概念，指两个或以上相近相通又具有差异的系统通过相互作用进而产生良性影响与互动的现象，以耦合度作为度量协同作用的工具。耦合协调度是系统内外元素彼此相嵌的程度，反映系统有序发展的趋势，反映了协调状况的好坏。耦合协调度包含耦合度和协调度两层含义，耦合度是描述两个及以上系统要素之间相互影响、依赖的关联大小，协调度是系统各要素之间或两个及以上系统之间各要素尊重发展的规律。社会基本医疗保险中的大病保险与商业健康保险中的重疾险同作为在被保险人在遭遇重大疾病风险时予以保障的机制，其保障功能具体表现在补偿功能和给付功能，大病保险和商业重疾险均是基于大数法则分散风险的保险，从保障功能维度分析，无论是补偿功能还是给付功能，两者辩证统一，互为补充。两者的耦合性主要体现在其互补部分：(1)补偿功能互为补充。大病保险补偿的疾病种类广泛，但补偿比例较低，商业重疾险侧重对大病保险补偿的内容进行再次补偿，并对大病保险起付线以下、个人自费的部分提供相应的保障。(2)给付功能互为补充。大病保险是在基本医疗保险基础上的二次保障，是对基本医疗保险的补充，具有强制性，由于其具有不以营利为目的及促进社会公平的属性，其给付多依据医疗费用的高低进行；商业重疾险通常是给付型的保险产品，更强调赔付方式的灵活性及赔付力度与次数。(3)服务对象的保障层次互为补充。大病保险强调公平的维护，在给付费用高低方面处于基本水平，被保险者在其分配中获得大体相同的利益；商业重疾险注重赔付，给付力度相对较大，且投保人可同时购买多份商业重疾险，以获得更高水平的保障。三、指标体系与研究方法(一)大病保险与商业重疾险耦合协调度指标构建基于科学性、合理性、可操作性等耦合协调度评价指标体系构建的原则，本文将重大疾病的风险保障系统视为全系统，该全系统包括大病保险和商业重疾险两个子系统。借鉴已有研究成果及综合数据的可得性，从国家财政支持水平、大病保险普惠水平、大病保险筹资水平、大病保险待遇水平四个维度构建大病保险子系统的指标体系。其中，以大病保险支付比例、大病保险人均财政补助标准作为国家财政对大病保险支持维度的重要衡量指标，反映减轻个人医疗费用负担的有效性及国家财政的支持力度；以大病保险覆盖率作为大病保险普惠水平的衡量指标，大病保险的普惠程度具体表现在大病保险的受众面，受众面越广，大病保险的制度优势越明显，而大病保险覆盖率能在一定程度上反映出这项基本医疗保险补充制度的受众多少，反映出其风险保险的全面性、普惠性；以人均基本医疗保险基金收入、人均基本医疗保险基金支出分别作为大病医疗保险的缴费水平、大病保险的待遇水平的衡量指标，大病保险资金来源是城镇居民医疗保险、新农合的结余资金，基本医疗保险基金的收入高低直接关系到大病保险的收入水平。国务院于2015年发布的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》指出各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平等因素，科学细致地做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准，因此，人均基本医疗保险基金支出反映了大病保险的待遇水平。从商业重疾险规模、健康保险成熟度、保险业结构三个维度构建商业重疾险子系统的指标体系。其中，我国商业健康险以商业重疾险为主，保单费收入占比较高，其次为医疗险，两者几乎占商业健康险份额的90%，因此本文选用商业重疾险保单费收入占比作为商业重疾险整体发展水平的衡量指标。保险密度和保险深度是衡量保险业发展成熟度的两个重要指标，保险密度是指某一年度人均保费收入，即保险保费收入除以全国人口总数；保险深度是指某一年度保费收入贡献值，即全年保费收入占GDP的比例。另一方面，期交保费相较于趸交保费，更有利于保险业的长远持续发展，长期保费增长比短期保费增长更能促进保险业的健康发展，因此本文选用产品结构、保费结构和业务结构作为保险业结构的衡量指标，具体来看，在产品结构指标中，以健康险保费增速为具体测量指标；在保费结构指标中，以期交保费增长率为测量指标；在年期结构指标中，以十年期保费增长率为测量指标。分别对大病保险子系统构建了4个维度5个指标、对商业重疾险子系统构建了3个维度6个指标的评价指标体系，由此，组成了重大疾病风险保障系统的维度及评价指标设计，如表1所示。4.层次总排序及一致性检验(二)评价指标权重测度为确定重大疾病的风险保障系统各指标权重，本文应用层次分析法。层次分析法由T.L.Satty等人于1970年提出，该方法可以将复杂的多目标系统问题分解为多指标若干层次，通过定性方式模糊量化并计算指标层次单排序和总排序，适用于难以定量的评估，被认为是比较成熟且科学的现代综合评估方法。[13]该方法主要通过构建层次分析模型、建立比较判断矩阵、层次的排序及一致性检验、层次总排序及一致性检验四个步骤完成指标权重测度，以总排序确定各指标在整个评价指标体系中的重要程度并实现量化。1.构建层次分析模型定性分析无法对各观测点的作用大小程度进行评断，为此本文将重大疾病风险保障系统A全系统视为第一级层次，将商业重疾险子系统A1与大病保险子系统A2视为第二级层次，并对每个子系统分别进行维度划分形成B1~B7第三级层次，最后在每个维度层次下以C1~C11为具体观测值表形成第四级层次，进而从定量的角度构建层次分析模型，如图1所示。2.指标两两比较并构造判断矩阵为了确保科学性与专业性，在构造重大疾病的风险保障系统指标判断矩阵的过程中，邀请国家医保和保险公司的专业人士及专家对风险保障系统各评价指标的重要程度进行两两比较，并构造判断矩阵，参考传统层次分析法等级划分方法[14]，依据第一指标与第二指标的比值，将重要程度划分为9种，具体取值含义为：1表示两指标重要程度相当，3表示第一指标相较于第二指标重要程度较大，5表示第一指标相较于第二指标重要程度大，7表示第一指标相较于第二指标重要程度非常大，9表示第一指标相较于第二指标重要程度极其大，2、4、6、8表示第一指标相较于第二指标重要程度介于中间值。3.层次单排序及一致性检验根据重大疾病的风险保障系统指标矩阵定量化和成对比较矩阵的构建，对各层指标权重向量进行设计，并进行一致性检验，对重大疾病的风险保障系统指标层次进行单排序及总排序。基于重大疾病的风险保障系统指标成对比较矩阵，重大疾病的风险保障系统指标权重向量W为[0.5，0.5]T。重大疾病的风险保障系统指标为2×2成对比较矩阵，一致性检验通过。基于商业重疾险子系统成对比较矩阵，商业重疾险子系统的权重向量W如式1所示。由式1所示，由W得到商业重疾险子系统比较矩阵的最大特征值为λmax=3.0092，按一致性判断公式CI=(λmax-3)/(3-1)=0.0046，通过成对比较矩阵的平均随机一致指标RI数据查询得知，3×3矩阵的RI值为0.58，按一致性判断结果与RI值进行比较，得到CR=0.0079，0.0079＜0.10，可见，商业重疾险子系统一致性检验通过。W=[0.5396，0.2970，0.1634]T(1)基于大病保险子系统成对比较矩阵，大病保险子系统的权重向量W如式2所示。由式2所示，由W得到大病保险子系统4×4成对比较矩阵的最大特征值为λmax=4.2148，按一致性判断公式CI=(λmax-4)/(4-1)=0.0716，通过成对比较矩阵的平均随机一致指标RI数据查询得知，4×4矩阵的RI值为0.9，按一致性判断结果与RI值进行比较，得到CR=0.0795，0.0795＜0.10，可见，大病保险子系统一致性检验通过。W=[0.4175，0.2952，0.1540，0.1334]T(2)基于健康保险成熟度指标成对比较矩阵，健康保险成熟度指标权重向量W为[0.5，0.5]T。健康保险成熟度指标为2×2成对比较矩阵，一致性检验通过。基于保险业结构指标成对比较矩阵，保险业结构指标的权重向量W如式3所示。由式3所示，由W得到保险业