慢性病管理实施方案

慢性病治理实施方案慢性病治理实施方案范文〔通用6篇〕为了确保事情或工作科学有序进展，我们需要提前开头方案制定工作，方案的内容和形式都要围围着主题来开放，最终到达预期的效果和意义。方案应当怎么制定才好呢？下面是我整理的慢性病治理实施方案范文，与保藏。慢性病治理实施方案篇1为贯彻落实《国务院关于深化医药体制改革的意见》，促进公共卫生均等化效劳更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和治理工作，结合实际，特制定本实施方案。一、工作目标通过已建立的居民安康档案，把握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群状况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进展适宜技术指导，掌握超重、肥胖、血压和血糖水平。〔一〕对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化治理信息档案，评价干预措施的效果；〔二〕推广“安康体重”和“血压治理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危急；〔三〕对确诊高血压、糖尿病患者进展登记和治理，建立定期随90%以上；〔四〕开展以掌握高血压、糖尿病等慢性病危急因素为核心内容的居民安康生活方式的安康指导，提高居民慢病学问知晓率和自我保健意识，使其把握安康生活方式技能，并能主动实行行动。安康指导90%以上。二、工作范围和内容〔一〕工作范围在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民安康档案的人群中开展工作。〔二〕工作内容1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。依据已建立的居民安康档案，以35岁以上居民为重点：实行门诊首诊测血压，并动态把握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的安康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进展登记。2、定期随访。对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进展根本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进展安康指导，并填写随访表〔见附表1〕。对高血压、糖尿病患者的8080%。对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要供给膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表〔见附表1〕。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录缘由。随访的高危人群治理率及供给90%。根本体格检查包括身高、体重、血压〔血糖〕、腰围、臀围等。3、开展危急因素掌握，干预及效果评价。依据慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压治理等适宜措施的实施，实现“安康体重”和“血压治理”两大核心安康改善目标，承受有关指标定期进展效果评价。4、依据全民安康生活方式行动总体方案〔20xx—20xx〕和实施方案，开展以掌握慢病危急因素为核心内容的安康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，提倡和传播安康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民安康生活方式行动。三、实施时间自20xx年起，依据建立电子居民安康档案工作的开展状况，逐步95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。四、工作评估和绩效考核依据已建立的居民安康档案中高血压、糖尿病患者和高危人群数，对治理率、随访率等相关指标进展评估考核。慢性病治理实施方案篇2为进一步标准我中心的慢性病防治工作，全面推动社区慢性病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群安康档案建立和慢病工作治理，现依据《成都市城乡基层医疗卫生气构根本公共卫生效劳工程》〔20xx版〕效劳要求，结合我市实际状况，制定本实施方案。一、工程目标〔一〕总目标：通过实施根本公共卫生效劳慢性病治理工程，对城乡居民的慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减主要安康危急因素，有效预防和掌握高血压、糖尿病等慢性病。〔二〕年度目标：1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要准时对慢病资料进展整理、更；2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上〔到达首诊测血压100%〕，加强辖区慢病患者的随访治理，提高标准治理率和掌握率；3、对确诊高血压、糖尿病患者进展登记建档；①对原发性高血压、2型糖尿病患者进展至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进展体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等赐予安康指导，并完善慢病相关资料；②每年进展1次较全面的安康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进展粗测推断。4、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病学问宣传，制作高血压、糖尿病学问宣传单，通过学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的安康意识。二、建档和安康治理目标1、高血压：高血压患者安康治理率≥50%高血压标准治理率≥90%标准要求：①档案记录〔4〕②体检标准性〔有年检表，并与电子记录全都〕③复核全都率≥80%3〕标准治理高血压患者血压掌握率≥40%〔随机抽查高血压病例档案5份〕具体数据如下图〔20xx年数据〕：2、糖尿病：糖尿病患者安康治理率≥40%患者标准治理率≥90%标准治理，抽查5份糖尿病患者安康档案：①档案记录〔4〕②体检标准性〔年检表标准，并与电子记录全都〕③复核全都率≥80%3〕、标准治理糖尿病患者血糖掌握率≥40%〔随机抽查高血压病例档案5〕具体数据如下图〔参考20xx年数据〕：3、患有慢病的低保人群：低保人群建档率≥95%三、具体实施方法1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进展治理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进展统一汇总和筛查；2、截止20xx年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。3、由全科医生团队每日下沉社区进展筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态治理及维护。慢性病治理实施方案篇3随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病治理工作打算。一、工作目标、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病治理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期觉察高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3〕、加强基层高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的.标准治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4〕、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心治理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供给技术支持，各村卫生室随访治理高血压、糖尿病治理模式和机制。5〕、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。6〕、建立标准化的高血压、糖尿病档案治理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民安康档案，基层效劳人口基线调查率到达 90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。三、实施打算建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。１、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式觉察高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化治理。３、高血压患者的随访治理和转诊对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用标准》的要求进展临床评估，实行分级治理和随访，并填写《基层高血压患者治理卡》。对高血压患者承受药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消灭《高血压防治基层有用标准》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室〔站〕连续治疗、随访。帮助患者制定自我治理打算，对高血压患者进展自我治理的技术支持。４、糖尿病患者的随访治理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写《基层糖尿病患者治理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消灭符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室〔站〕连续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我治理打算，对糖尿病患者进展自我治理支持。高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。依据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式觉察高血压、糖尿病高危人群。２、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预对高危人群实行群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以转变不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。基层一般人群的安康促进依据基层人群的安康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣传，提倡安康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训依据《高血压防治基层有用标准》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进展培训，以提高对高血压、糖尿病的治理质量。五、评估１、过程评估高血压、糖尿病建档动态治理状况，高血压、糖尿病随访治理开展状况，双向转诊执行状况，３５岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。２、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物标准治疗状况。六、督导和考核１、我院负责对辖区内的村卫生室〔站〕督导和考核，考核意见准时反响到被检单位，以便准时改进工作。２、各村卫生室〔站〕要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。慢性病治理实施方案篇4随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特20xx一、工作目标1、建立慢病根底信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进展登记工作，制定慢病治理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的标准化治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。3、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治学问，控制各种危急因素，提高人群的安康意识。4、创立无烟医院，无烟病房，依据我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进展控烟宣传，对吸烟人员进展劝导，各科室建立控烟督导登记本，有记录可查。5、对我院安康食堂进展标准化治理，对职工进展安康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年进展全院职工进展一次安康学问竟赛，有记录可查。二、疾病监测工作目标对心脑血管大事及肿瘤病人进展登记，对死亡病人进展死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对到达诊断标准高血压病人进展登记并上报金山疾妇站进展相应治理。三、实施打算建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、安康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式觉察高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进展登记并上报金山社区疾妇站。３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对到达高血压、糖尿病诊断标准的进展具体登记并上报金山疾妇站进展治理。４、对社区进展慢性病学问讲座，参与市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进展业务学问培训，每年对医院职工进展慢性病学问培训。5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进展业务培训。四、对高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：依据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式觉察高血压、糖尿病高危人群。２、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预：对高危人群实行群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以转变不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。依据基层人群的安康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣传，提倡安康的生活方式，鼓舞群众转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治学问和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治学问知晓率，不断增加宽阔群众的自我保健意识，促使人们改进不良的生活习惯，建立安康的生活和工作方式，消退或减轻相关危急因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。4、建立高血压、糖尿病防治学问宣传栏，每1季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治学问宣传单。5、在辖区举办高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。五、培训依据《高血压防治基层有用标准》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进展培训，以提高对高血压、糖尿病的治理质量。六、评估１、过程评估高血压、糖尿病建档动态治理状况，高血压、糖尿病随访治理开展状况，双向转诊执行状况，3５岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。２、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物标准治疗状况。七、督导和考核我院医教科负责对各临床科室进展督导和考核，考核意见准时反响到被检科室或到个人，以便准时改进工作。各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。慢性病治理实施方案篇5随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分生疏到慢性病防治的重要性，将安康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的治理根本公共卫生效劳工作列为重点，实行指派专人治理，成立“安康教育慢病治理”科室，特制定今年安康教育，慢性病治理打算如下：20xx年度安康教育与慢性病科年度工作打算表月份1234567892010810101111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日〔15--21〕号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注1：慢性病备注2：安康教育备注：3一、老年人治理、督导165岁及以上老年人进展登记治理。2、每年为65岁及以上老年人进展1次安康治理，包括影响安康的危急因素询问指导和干预，进展一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。3、对觉察已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者安康治理。对存在危急因素且未纳入其他疾病安康治理的居民建议定期复查。对老年居民进展慢性病危急因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外损害和自救等安康指导。二、高血压治理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压特别者应登记造册。2、对高血压患者进展登记治理，每年对原发性高血压患者进展面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进展体格检查及用药、饮食、运动、心理等安康指导。3、每年至少进展1次较全面的安康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动力量检查，并进展安康评价和安康指导。4、治理人群血压掌握状况。三、糖尿病治理、督导1、重点对35岁以上人群进展筛查〔门诊效劳、安康体检等〕。2、对22型糖尿病患者进展至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进展一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等安康指导。3、每年至少进展1次较全面的安康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查〔含足背动脉搏动检查〕和口腔、视力、听力、运动力量检查，并进展安康评价和安康指导。4、治理人群血糖掌握状况。四、重性精神病治理、督导1、对辖区确诊的重性精神病患者进展登记治理。2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和根本稳定患者进展43、对重性精神病患者进展安康检查。在患者病情许可的状况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进展1次安康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。4、留意重性精神疾病患者治理各环节标准；每年至少进展1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进展康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，赐予相应处理或指导转诊，并进展危机干预。五、安康教育1、针对安康素养根本学问和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群供给安康教育宣传信息，利用各种安康主题日或节假日开展安康教育询问效劳，