医院护理质量专项考核标准

医院护理质量专项考核标准受检人员：全院护士考核部门：护理部PAGEPAGE1考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分病房护士绩效考核标准888810888888101.仪表端庄、服务规范，符合护士形象要求。2遵守医院护理工作制度。2.具有良好的专业态度和行为，。3.专科理论知识扎实，技术操作正规，能胜任本职工作。4.无投诉、无差错发生，病人满意度>90％。5.对临床护理工作中发生的问题处理及时、得当。6.具有良好的沟通交流技巧，人际关系良好。7.积极参加病房的护理查房及本科的业务学习。8.积极参加院内外的学术活动，继续教育学分达到要求。9.主管护师及以上职称者每年发表专业论文一篇以上。10.“三基”考试、考核合格。11.临床带教工作认真负责，护生满意度＞90%。护理质量委员会成员质控活动、护士长夜查房、行政查房、平时检查。一项不合格按分值扣分护士长绩效考核标准基础分项1056510886656105551、有年计划（含人才培养计划），月工作重点，周安排。2、每日检查常规护理工作，及时纠正发现问题。3、每日对危重病人查房两次，新入院的病人三日内查房一次，并记录签4、每周安排一次小讲课，并有记录。5、每周两次大查对医嘱，并记录。6、每月组织1-2次护理业务查房，参加护理部主任查房一次，并有记录7、每月进行2次科室质控活动、一次医院护理质量委员会成员活动，组织一次科内质控小组成员活动，并有记录，8、按护理缺陷报告程序，及时上报本科室的差错事故、医疗纠纷、报告处理结果，并提出改进工作的方法及防范措施9、每月检查一次抢救药品及各种抢救监护仪器完好状态并有记录。10、认真填写护士长的各种工作记录及月报表11、有临床带教计划，根据学生学历层次安排合适带教人员，每周检查一次带教工作，有出科考试记录12、每月各召开一次病人家属座谈会护理人员座谈会，并有记录13、督促检查并及时反馈配膳员、保洁工的工作情况14、遵守考勤制度，休假事先通知护理部15、组织参与科研工作，每年拟定护理文章一篇护理质量委员会成员质控活动、护士长夜查房、行政查房、平时检查。一项不合格按分值扣分加分项1、全科护士理论考试总成绩前5名，第1名加2.5分，第2名加2分依次类推。2、护士三基理论考试前10名，第一名加5分，第二名加4.5分依此类推3、全科护士操作考试总成绩前5名，第1名加2.5分，第2名加2分依次类推4、护士三基操作考试前10名，第一名加5分，第二名加4.5分依此类推5、护理质量检查成绩前五名，第1名加2.5分，第2名加2.0分依次类推6、全院业务查房成绩前五名第1名加2.5分，第2名加2.0分依次类推。7、收到病人一封表扬信加2分8、患者满意度测评排名前5名，第1名加2.5分，第2名加2.0分依次类推9、护师及以下职称发表论文一篇加1分。10组织参与科研工作，完成护理科研成果第一主研人加5分，以此类推，发表护理文章两篇加1分，每多一篇加1分，最多加至5分11、医疗护理差错及时被发现，堵塞漏洞者加3分12、科室人员积极参加医院及护理部组织的各种学术活动加1分13、医院值夜班数量前五名护士加2分。一项不合格按分值扣分减分项1、病人每投诉一次酌情减1—5分2、全科护士理论考试总成绩后3名，倒数第1名减2.0分，倒数第2名减1.5分倒数第3名减1.0分3、患者满意度调查排名倒数第1名减2.5分4、发生护理并发症及差错隐瞒不报者酌情减1—5分5、发生重度护理缺陷减5—10分6、全科护士操作考试总成绩后3名，倒数第1名减2.0分，倒数第2名减1.5分倒数第3名减1.0分一项不合格按分值扣分临床教学检查标准(学生部分50分)511111一、护生素质1、衣帽整齐、精神饱满、淡妆上岗。2、发际不过肩，不得漂染艳丽的头发。3、无佩带饰品4、无坐办公室5、无大声喧哗护理质量委员会成员质控、护士长夜查房、行政查房、平时检查。护理质量委员会成员质控活动、护士长夜查房、行政查房、平时检查。一项不合格按分值扣分30222222222222222二、护生反馈1、护士长对护生进行医德医风及素质教育2、入科第一天有专人做入科介绍3、护生认为每位护士均能完成带教任务4、护生认为护士人人带教意识强5、护生认为讲座结合临床有实际意义6、护生认为讲座内容有深度、有广度7、护生认为讲座目标明确、层次清楚、重点突出8、护生认为查房针对病人解决实际问题9、护生认为教学方法灵活，教学语言生动10、护生认为老师运用启发、互动式教学11、护生认为老师对学生做到放手不放眼12、护生认为教学分层次13、护生认为老师关心、爱护学生14、护生认为老师对学生无使用观点15、护士长对学生征求意见每周一次1522222221三、考查护生1、护生了解本科室的教学目标2、护生了解本病房的性质3、护生了解所负责病人的病情4、学生了解护理负责病人的病情5、护生了解如何为病人做健康教育(现场抽查，包括入科介绍，住院指导出院指导)6、护生操作规范(现场查看)7、护生掌握三查七对原则8、护生实习记录认真、完整临床教学检查标准(老师部分50分)10112222181111235222263322222一、询问老师1、护士长了解病房护生的来源2、护士长了解病房护生的学历3、护士长每周检查、指导教学工作，有指导记录(记录在护士长手册P169)4、病房设两名带教老师5、病房排班保证每天有一名带教老师6、人人了解病房实习大纲要求二、考查老师1、衣帽整齐、精神饱满2、无浓妆艳抹，不漂染艳丽头发3、护士无从坐办公室4、护士无大声喧哗5、老师对学生态度诚恳和蔼、严肃认真6、操作正规，符合要求(现场抽查1人)7、根据教学大纲执行床边教学8、每月护理查房一次(查现存的及潜在的健康问题，采取的护理措施及其效果评价)9、带教老师指导学生运用护理程序护理病人三、查看记录1、教学计划的制定与大纲相符2、教学讲座记录完整(时间、内容、参加人员)3、护理查房记录完整(时间、内容、参加人员)4、学生出科评估记录完整、真实(日期、姓名、理论、操作、综合评语)5、物品损坏记录完整6、差错事故登记记录完整7、查看实习评语，有针对性8、对每批护士有征求意见并记录在护士长手册护理质量委员会成员质控活动、护士长夜查房、行政查房、平时检查。一项不合格按分值扣分ICU质控标准10分一、环境整洁，舒适，安静，安全，空气新鲜，布局合理，所有患者病床有床栏保护1、病室内空气新鲜、无异味2、病人床单位清洁、干燥，无皱折3、配备所需的抢救药品与抢救器械4、抢救药品与器械应固定位置、固定数量，有专人保管并做好交接护理质量委员会成员质控活动、护士长夜查房、行政查房、平时检查。一项做不到-1分13分二、1、护理人员仪表端庄、着装整洁,符合要求,外出换普通着装2、在岗在位(要求在床头守护),外出有去向3、班上不闲谈、不会客、不看医疗以外的书刊、不电话聊天4、不私自换班、替班,特殊情况报护理部5、使用文明用语,服务周到,做必要的健康教育和指导6、做到“四轻”(走路、说话、关门、操作轻)7、随时处于紧急接诊状态(随时抽查)8、不为家属及熟人在各室做治疗等第1、2、3、条未达要求各-1分第4—8条未达要求各-2分12分三、护士应知晓所负责病人的以下情况：1、床号、姓名、诊断、病情、特殊化验和检查2、饮食、主要护理问题、护理要点及心理状态3、掌握所需的抢救技术和抢救器械的使用4、掌握所用抢救药品的剂量、用法、基本的药理作用5、了解病人/家属的告知事项6、新入室病人8小时内完成护理计划,计划与病情相符,护士长修改有签字一项不知晓－2分回答不全－1分15分四、病人的生活护理有专人负责，护理到位,做到：1、病人卧位舒适、安全，符合治疗和护理需要2、病人头发整洁，手、脚干净，指、趾甲短3、病人口腔清洁、无异味、无糜烂、口唇无干裂4、病人皮肤清洁、无破损，会阴/尿道口、肛门清洁5、病人饮食合理，保证营养一项不落实2分，护理不当出现合并症－5分由家陪作不得分10分五、依病情、医嘱需要及时测量体温、脉搏、呼吸、血压，当病情发生变化时能及时通知医生并采取必要措施。详细观察，准确、真实记录病情、出入量及所采取的护理措施一项不达标－1分10分六、病人使用的医疗仪器清洁、安全，运转正常1监护仪：主要参数、显示信息能正确反映病人的生命指数2呼吸机：管路连接、气道湿化、人机协调、主要参数、报警信息适合病人生理需要3注射泵、输液泵：固定位置正确、安全，速度控制适宜一项不达标－2分10分七、病人的各项治疗须及时、准确完成，特殊检查、治疗应及时告知病人/家属，外出检查、治疗有专人陪送一项不达标－2分10分八、有预防并发症发生的护理措施，各项措施须及时、准确落实。有保护患者安全的具体措施，方法正确有效一项不达标－1分5分九、留置的各种管道清洁、通畅、固定正确，护理到位一项不达标－1分5分十、护士长要每日进行危重症病人护理查房一次，了解危重病人当日的病情、治疗及护理情况一项不达标－1分血透室工作质量评价标准30分规章制度1、透析室工作制度2、透析操作常规3、岗位责任制护理质量委员会成员质控活动、护士长夜查房、行政查房、平时检查。各种制度健全不完善缺项扣1分50分消毒隔离1、工作人员进透析室须着工作服、换鞋2、护士在接管、冲洗接口等操作时严格执行无菌操作过程，为不同患者应更换手套或消毒双手。3、透析机及各种管道消毒处理和应用符合专科要求。4、透析间每日进行清洁消毒，应用空气消毒机，每月空气培养。5、无菌物品无过期。1、一项不符合要求扣0.5分2、一项不符合要求扣1分3、一向不符合要求扣0.5分4、无空气培养扣2分5、有过期物品一件扣3分20分各级护理人员正确使用透析机，熟悉透析机的性能，工作流程及各种常用参数。认真执行医嘱，严密观察病情变化，掌握病人的异常反应及时报告医生，掌握透析适应症、禁忌症及常见并发症，准确熟悉采取相应措施。3、护士素质优良、文明服务、提供人性化、个性化护理。4、护士每半年体检一次。1、不正确使用透析机扣2分2、违反操作常规1分门诊护理工作质控标准15分1、提前10-15分钟上岗，做好开诊前准备。2、仪表端庄，衣，帽、鞋、胸卡符合要求。3、在岗在位，外出有去向，有事向本科及门诊部护士长请假，由本科护士长派护士顶替工作。护理质量委员会成员质控活动、护士长夜查房、行政查房、平时检查。一人一处做不到扣2分20分1、秩序良好(分诊正确一医一患)。2、使用文明用语，不与病人发生争吵。3、室内不闲谈、待客、电话聊天。4、室内整洁，无吸烟，桌面、地面、窗台无烟头及杂物，水池清洁，墙壁无浮土及蜘蛛网。5、每日用消毒液擦拭诊桌、床椅等。第2条做不到扣5分，其它各项一处不合格扣1分35分1、各种无菌操作戴口罩。2、门诊各科治疗室同病房治疗室。3、无菌物品放在无菌柜内，使用日期不超过1周，裸露后无菌物品不超过24小时，标签醒目。4、包皮不碳化、破损，无松散包。5、贮槽，注射器盒盖关闭严密，不漏眼。6、无菌柜内清洁，只放灭菌物品。7、使用干罐并符合规定要求。8、器械涮洗，消毒符合程序(现场考核涮洗程序)。9、用注射器，压舌板等医疗垃圾按规定分类统一处理。10、各种瓶盖严密，瓶塞翻转向下，标签颜色符合要求。13、治疗室、手术室、换药室等，紫外线消毒有记录，空气培养达标。每条一处不合格扣2分20分1、各种器械摆放有序，轴节灵活，不生锈。2、药品分类放置。3、各科根据本科特点备抢救药，并有药品卡片，基数与卡片相符。1、第1、2条一处不合格扣2分。2、第3条一处不合格扣3分。10分1、各种表格填写项目齐全，签全名，字迹清楚工整。2、不做规定以外的治疗。3、不配合规定以外的手术。1、第1条一处做不到扣1分。2、第2、3条做不到扣5分。急诊科质控标准急诊科质控标准手术室质控标准手术室质控标准40分35分1030161085105一般制度及要求1.科室工作有年计划、月安排。有各级、各班人员岗位职责，分工明确，观察室管理病房化。2.各种医疗文件齐全，有考勤、考核、考绩、差错记录。有意见本、交接班本、抢救病人登记本、输血和输液反应登记本、危重病人护送入院交接本，各项记录符合要求。有考核奖惩措施，有卫生宣教及卫生制度。3.环境整齐、清洁、次序良好、就诊方便，人、物流向合理，便于预防交叉感染。急诊医疗区禁止吸烟。4.多岗均有培训，有考核成绩，每年有培训计划和措施，并落实。三基考试考核成绩的及格率达100%。5.上班衣着整洁、不穿高跟鞋、响底鞋、无长指甲、护士素质好，文明礼貌，解释耐心，服务态度好，工作稳、准、轻、快、严，团结互助，无离岗现象。6.上班做到十不准、十不交接。7.诊室、治疗室、手术室、抢救室、监护室、观察室等布局合理，陈设规格化，物品摆放整齐，严格区分无菌、清洁、污染区，并有明显标志。以上各科室每日用消毒水抹一次，拖地每日2-3次。抢救室1.设置完备：包括氧气筒、氧气袋、吸痰器、人工呼吸机、超声雾化机、洗胃机、心电监护仪、电除颤器、心电图机、心脏按压床、抢救车、弯腰灯、抢救器械、开口器、舌钳、压舌板、血压计、听筒、洗胃用具、止血带、导尿管、剃刀、冰袋、热水袋、夹板、绷带、消毒敷料、无菌手套、输液用物、注射器、静脉切开包、气管切开包、开胸包、插管器械、导尿包、要穿包、胸穿包、腹穿包等。其它用物：手电筒、剪刀、胶布、治疗盘、治疗车、止血钳、抢救用药等，并定位、定量、专人管理，严格交接班。2.抢救仪器完好率达100%，定期检查、维修、保养，复杂仪器挂操作程序卡。3.有抢救组织，有常见急症抢救程序，护士能掌握抢救、护理要点。人人会使用抢救仪器（心电监护仪、洗胃机、呼吸机、吸痰器、心脏除颤器），人人会徒手心肺复苏操作，护理人员理论及操作考核合格。4.抢救车内用物定量、定位、及时检查、消毒、补充，专人管理。有药品及用物登记卡，一用一消毒，有物品等基本，每日查对、登记、签名，车内急救药品有说明书，药品齐全、无过期失效药。5.湿化瓶一用一消毒。鼻导管一用一废弃。输氧病人每日更换湿化瓶水一次，挂有输氧卡。6.抢救室有工作制度，岗位职责，有床头交接班制度。一起使用保管制度。7.监护室的病危患者，在24h内制定好护理计划并实施，留观病人要书面交班，按常规或医嘱测生命体征一、1、手术间设备符合要求，贵重仪器有定期保养记录。2、三区划分严格，标志明显。3、人流、物流符合要求。4、室内随时保持清洁，每周清洁回风网。每日擦拭回风口格栅。 5、进入手术室时要求更衣，帽子应将头发全部遮盖二、出手术室穿外出衣及换鞋。手术室工作人员外出时，必须更换外出衣、鞋。严格遵守各项手术室制度（如手术室工作、查对、参观、接送患者、手术物品清点、标本的交接班、消毒隔离、术前访视后术后随访、预防压疮制度、手术病人核对制度）。 三、1、各种敷料包、器械包的包装、存放符合规定，期包、松包、湿包，器械无锈蚀、干净整洁。2、盛放消毒液的磨口瓶每周灭菌2次。3、严格洗手制度，洗手用品一人一用一灭菌，止血带一人一用一消毒，盛装皂液的容器每周进行清洁和消毒。4、手术后的器械、物品、手术间按规定及时清洗、消毒、补充。四、1、接送病人平车应用对接车并保持清洁，平车上铺防水防渗单，一人一换。2、平车每日消毒，车轮每次清洁。被服及时更换保持清洁。3、接送隔离病人平车专用，用后严格消毒。4、患者穿病号服，戴帽子入手术室。五、每月按要求进行手术间空气、无菌物品、消毒液、物表培养及刷手人员手培养，结果符合要求。 六、隔离手术间门口挂隔离牌，术毕环境及用品严格终末消毒。七、1.手术的净化空调系统应于手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭。手术室各区域的门保持关闭状态。2.手术间采取湿式打扫，各区域、各手术用房的清洁消毒品应分开使用，并有明显标识。回风网清洁后签字。 八、1、手术间的无菌物品注明开包日期、时间、开包人签名。2、开启后的无菌容器保存＜24小时，无菌罐＜4小时。护理质量委员会成员质控活动、护士长夜查房、行政查房、平时检查。护理质量委员会成员质控活动、护士长夜查房、行政查房、平时检查。1、缺一项扣1分观察室不符要求每项2、缺一项扣1分3、急诊医疗区有“禁止吸烟”标志，以上两项一次检查不合要求扣2分，其他各项不合要求各扣2分4、人员不达要求，不固定、无培训、复训、各扣5分。考核成绩不达标扣5分。5、一项不合格扣1分，上班离岗一人次扣2分6、发现一人一次不合要求扣1分7、一处不合要求扣1分，三区未严格区分扣5分。无定期打扫扣2分，缺一次扣1分，床罩无更换制度扣5分，有污迹扣1-2分。一处不合要求扣1分不合格酌情扣分；完好率下降1%扣2分一项不全扣1分。抽查2-3人，一人不会扣5分。一项不全扣1分一项不合要求扣1分缺一项扣1分无交班、不完善各扣2分布局不合理扣2分三区划分不符合要求扣5其它每项扣0.5分缺一项制度扣2分无记录扣1分违反一项扣0.5分违反一项扣0.5分违反一项扣0.5分未按要求每项扣2分 违反一项扣1分 缺一项扣2分不符合要求扣5分违反一项扣2分 违反一项扣1分供应室质控标准6581444710一、供应室内设污染区、清洁区、无菌物品存放区。各区分开有实际屏障相隔，人流由洁到污，物流由污到洁，单项流程设置，强制通过不得交叉、逆行。二、特殊感染的污染物品有专门的浸泡容器和刷洗用具。三、合理排班，合理安排各区人员。工作人员每半年进行健康体检一次，有记录。有传染病患者不得上岗，应及时调离。四、仪表端庄，佩戴胸牌，准时上岗。头发不过肩，长发带发网，不染彩妆，不留长指甲，不染指甲。五、1.回收物品必须在分拣台上分拣，根据物品性质和污染的程度进行处理。2.碗、盘要与镊、剪等分别浸泡，避免其受压、变形，影响使用。3.回收和发放物品车返回后须经消毒、清洁、擦拭，未经消毒处理不得跨区存放、使用。4.各类使用过的包皮、治疗巾、孔巾、擦器械抹布要一用一清洗。5.清洁处理后的器械擦拭时检查器械的性能、洁净度，有污垢的返回重新刷洗。6.器械打包后需要在2小时内进行灭菌处理。7.各类器械包须器械齐全，包布洁净无破损，包裹严密，包内有指示卡，外有指示胶带，并注明灭菌日期和有效期。8灭菌后的物品冷却后入柜，位置固定，标记显著，摆放有序整齐，无过期物品。9.灭菌器运行时，消毒员坚守岗位，密切观察各种运行数据，不得闲聊，不得擅离工作岗位，以保证灭菌物品质量。10.灭菌器每周六下午清洁、擦拭一次，并有记录。11.每日消毒员上、下午各清点物品一次，每日有物品清点记录。每日工作前、后进行桌面、窗台、地面清洁擦拭。12.每日工作前、后进行桌面、窗台、地面清洁擦拭。六、1.坚持下收、下送工作，