生殖道衣原体感染诊治进展

自20世纪80年代性病在我国重新流行以来，对除淋球菌以外，由沙眼衣原体(C.Trachomatis,Ct)、解脲脲原体及其他病原体引起的，与性传播相关的尿道炎和宫颈炎均称为非淋菌性尿道炎(宫颈炎)(nongonococcalurethritis，NGU)。NGU的疾病定义不够明确，在卫生部2007年颁布的《全国性病监测点监测方案》中规定，全国性病监测点的监测病种为淋病、梅毒、尖锐湿疣、生殖器疱疹和生殖道沙眼衣原体感染(genitalchlamydialinfections，GCI)，已将GCI作为单独的性病病种。本文档共39页；当前第1页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所GCI是我国常见的性传播疾病。其发病率高，流行广泛，对人体健康造成危害，已成为较为严重的公共卫生问题。据世界卫生组织估计，全球每年GCI新发病例有9200万；而淋病只有6200万，梅毒1200万。本文档共39页；当前第2页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所全国105个监测点性病发病率生殖道沙眼衣原体感染：2008年：32.29/10万2009年：35.31/10万，增长9.35%

本文档共39页；当前第3页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所病原学1907年Harberstaedter和VonProwazek两人在实验动物结合膜分泌物的涂片中发现衣原体。开始阶段因能通过过滤器，误以为是滤过性病毒。现在认为衣原体是一种有RNA和DNA，能通过过滤器，严格细胞内寄生，以二分裂繁殖的原核细胞型微生物，广义归属于细菌范畴。本文档共39页；当前第4页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所衣原体属包括四种：Ct，鹦鹉热衣原体(C.psittaci,Cp)，肺炎衣原体(C.pneumoniae,Cp)，家禽衣原体(C.pecorum,Cpe)。本文档共39页；当前第5页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所衣原体在宿主细胞内生长繁殖，具有特殊的两相生活周期，两种不同的颗粒结构:原体(ElementarybodyEB)具有感染性，发育成熟期的原体小而致密。成熟的包涵体内有大量原体，可存在于细胞外，有传染性。衣原体感染宿主与敏感的上皮细胞受体结合，肝硫素起桥梁作用。衣原体热休克蛋白60（c-hsp60），其氨基酸序列具有高度保守性，作为致敏原引起宿主的自身免疫应答。网状体（Reteculatebody，RB）无感染性，是发育幼稚的始体，大而疏松，称网状体。本文档共39页；当前第6页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所衣原体对热敏感，在56-60度仅能存活5-10分钟，-70度可以存活数年。0.1％甲醛，0.5％碳酸可使衣原体短期内被杀死。75％乙醇半分钟即有效。本文档共39页；当前第7页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所Ct根据主要外膜蛋白（MOMP）抗原不同，现在有19个不同的血清型，且有大量变种已被证实（MorreSA2000年）：A、B、Ba、C主要感染眼结合膜（引起沙眼）D.Da.E.F.G.Ga.H.I.La.J.K主要感染泌尿生殖道（引起GCI）L1、L2、L2a、L3主要引起性病性淋巴肉芽肿。本文档共39页；当前第8页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所无症状Ct感染的妇女92％是E型，而F型则多见于有症状的妇女，变异的F型也主要感染女性上生殖道。F型感染出现临床症状者86.12％，有并发症者占82.76％，迁延不愈者占41.30％。本文档共39页；当前第9页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所同性恋的肛门感染以D、G型发病率为高，F型感染产生的症状少，炎症也轻。在黑人中，D型在男性尿道中少见，La型也见于黑人女性宫颈。大约5％的新生儿在分娩时已被衣原体感染。本文档共39页；当前第10页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所最常见D、E、F三型，国外占73％，国内占79.54％，这三型虽检出率高，但与临床上是否有症状尚难联系。必须注意到：衣原体感染有临床症状者占60.45％，无临床症状者占39.55％。本文档共39页；当前第11页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所GCI诊断(1)流行病学史：有不安全性行为，或性伴感染史；(2)临床表现：男性为尿道炎、附睾炎等，女性为宫颈炎、盆腔炎等；(3)实验室检查：生殖道Ct抗原检测阳性．或核酸检测阳性，或细胞培养阳性。符合(1)+(2)+(3)或(2)+(3)者为确诊病例；符合(3)且没有临床症状者为无症状感染病例。本文档共39页；当前第12页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所必须注意到：GCI不仅仅是尿道炎和宫颈炎，男性感染包括尿道炎、附睾炎和关节炎（Reiter综合征），女性感染包括宫颈炎、尿道炎和盆腔炎（未提及阴道炎），男女性感染包括直肠炎、眼结膜炎和无症状感染。但Ct性附睾炎、关节炎、附件炎和盆腔炎等诊断大多数情况下只是推测性的，并无病原学上证据。本文档共39页；当前第13页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所本文档共39页；当前第14页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所本文档共39页；当前第15页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所本文档共39页；当前第16页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所本文档共39页；当前第17页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所本文档共39页；当前第18页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所本文档共39页；当前第19页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所本文档共39页；当前第20页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所本文档共39页；当前第21页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所本文档共39页；当前第22页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所本文档共39页；当前第23页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所治疗方案

1成人Ct感染本文档共39页；当前第24页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所2儿童衣原体感染推荐方案体重<45kg者：红霉素碱或红霉素干糖浆粉剂50mg/kg/d，分4次口服，共14d。8岁以上儿童或体重≥45kg者：同成人的阿奇霉素治疗方案。红霉素治疗婴儿或儿童的Ct感染的疗效约80％，可能需要第2个疗程。（中间间隔时间？本人认为1－2周较妥）本文档共39页；当前第25页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所随访（CDC）以阿奇霉素或多西环素治疗的患者，在完成治疗后一般无需进行微生物学随访。有下列情况时考虑作微生物学随访：①症状持续存在；②怀疑再感染；③怀疑未依从治疗；④无症状感染；⑤红霉素治疗后。本文档共39页；当前第26页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所判愈试验的时间安排：抗原检测试验为疗程结束后的2周；核酸扩增试验为疗程结束后的3～4周。对于女性患者，建议在治疗后3～4个月再次进行Ct检测，以发现可能的再感染，防止盆腔炎和其他并发症的发生。本文档共39页；当前第27页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所有专家建议本文档共39页；当前第28页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所本文档共39页；当前第29页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所判愈1.无自觉症状，2.无尿道分泌物，3.尿沉渣无白细胞，4.碘染涂片无Ct包涵体必须注意到：培养法易出现假阴性（菌太少）非培养法易出现假阳性（死菌排出）本文档共39页；当前第30页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所迁延性难治性GCI原因之一：机体不能对Ct组织强有力的免疫清除，一方面是Ct的抗原性不强，另一方面是由于Ct寄生于细胞内，可逃避宿主的免疫防疫作用，得到间歇性保护。本文档共39页；当前第31页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所1.衣原体持续感染衣原体在不利生长的条件下，为逃逸宿主的免疫防御产生一种可逆状态，称为衣原体持续感染。持续感染时衣原体代谢能力降低。电镜下的特点是包涵体内有不典型的、肿大的、无感染力的网状体。常导致临床治疗失败，病程迁延。Ct能够从最初感染部位向远处其他部位播散，并在该处长期存在下来。在感染和播散过程中，沙眼衣原体和肺炎衣原体均不产生毒素，但是会引起强烈的免疫病理反应，从而引发多种疾病。本文档共39页；当前第32页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所2.耐药实验室研究已经证实了Ct对喹诺酮类、四环素类、大环内酯类等抗生素耐药的存在，且以四环素类耐药最为普遍，与临床治疗无效也比较一致，喹诺酮类耐药的部分机制已经明确，但耐药是否引起治疗无效尚不清楚，大环内酯类抗生素耐药相对少见。对于顽固难治的Ct感染，在排除误诊、再感染、性伴未治等可能因素后，应尽量作药敏试验，选用敏感性高的抗生素，无条件者可以通过更换抗生素种类、延长疗程、增大剂量或联合用药等来达到治愈的目的。本文档共39页；当前第33页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所单一用药方案莫西沙星400mg，每日1次，共12～14d。本文档共39页；当前第34页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所利福平与阿奇霉素联用无耐药，且抑制rRNA的合成较早。本文档共39页；当前第35页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所预防预防GCI的主要目的是防止发生衣原体PID及其不良后果，其它目的包括防止发生围产期或产后感染及衣原体感染的其它并发症。一级预防对策为预防衣原体感染，提倡行为学改变以降低获得或传播感染的危险性，如推迟首次性交年龄，减少性伴数，慎重选择性伴，使用安全套等。二级预防对策为检出和治疗衣原体感染者，不让其传播给性伴：检出和治疗感染的孕妇，不让其传播给新生儿。由于有无症状者的存在，因此需要积极主动筛查和接触者追踪。本文档共39页；当前第36页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所三级预防对策为预防感染者发生并发症。最重要的并发症为输卵管炎及其不良后果。这就需要①筛查以检出和治疗无症状感染者：②治疗男性感染者的女性性伴；③识别可疑临床表现如粘液脓性宫颈炎及尿道炎，并应用合适的诊断试验及治疗。预防GCI的社区对策包括：①在社区开展有效的宣传，使公众知晓衣原体及其并发症，促进正确求医。②在制订和实施性病艾滋病防治规划时需特别强调衣原体感染的危险性，达到有效的行为学改变。③加强对大中学校学生的健康教育，培养其社会和行为学技能，避免感染衣原体、HIV和其它性病。本文档共39页；当前第37页；编辑于星期二\3点2分浙江省皮肤病防治研究所一些注意事项1.久治不愈又无再感染史者，应考虑白念菌、滴虫及单纯疱疹病毒-2感染的可能。白念菌及滴虫引起者常有尿道瘙痒、烧灼感或尿频尿急感，多形核白细胞高。单纯疱疹病毒Ⅱ型引起者常有尿道灼痛和间歇发作，部分有尿频尿急。滴虫性阴道炎是女性多发病，男性与之性接触，约8％～22％发生滴虫性尿道炎，目前涂片法查滴虫敏感性只有35％～80％。查不出不等于不被感染。本