临床危急心电图的识别

关于临床危急心电图的识别第1页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三危急值定义“危急值”指检查结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。第2页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三常见心电图危急值项目1：心室扑动、颤动；2：室性心动过速；3：多源性、RonT型室性早搏；4：频发室性早搏并Q-T间期延长；5：预激综合征伴快速心室率心房颤动；6：心室率大于180次/分的心动过速；7：二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；8：心室率小于40次/分的心动过缓；9：大于3秒的停搏10：低钾或髙钾心电图表现11：心肌缺血、心肌损伤、心肌梗死第3页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三第4页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三正常心电图第5页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三第6页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三简化的心脏解剖及传导系统窦房结房室结右束支左束支左后分支左前分支第7页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三X2X室性早搏第8页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三偶发单源性室性早搏

频发单源性室性早搏（呈二联律）

第9页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三频发多源室性早搏第10页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三多源性频发室性早搏

连发室性早搏第11页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三短阵室性心动过速

（连续三次以上早搏）R-on-T现象第12页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三室性心动过速发作前

发作中

发作后第13页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三第14页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三第15页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三第16页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三第17页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三室上速分类（一）常见型

1、房室顺向型环行折返性的心动过速（发生率40%）

2、房室结折返性心动过速（发生率50%）（二）非常见型（发生率10%）1、房室结折返性心动过速（不典型性）

2、不间断型交界区反复性心动过速（由一条慢径路参与的环行运动）

3、房室结自律性增高心动过速

4、窦房结折返性心动过速

5、房内折返性及自律性增高房性心动过速。第18页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三心房扑动心房颤动第19页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三心房颤动心房颤动(atrialfibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。房颤的心电图心律绝对不整齐，P-P间期绝对不齐，在f波不显或由于心室率过快f波观察不清时，可结合P波消失而作出此诊断。看不到正常的心房波，P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波，以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为明显。房颤发作频率包括心房频率和心室频率，一般心房频率超过350次/分，心室频率根据传导情况，可快可慢，慢的有70次/分，快的可以达到200次/分。但是房颤的发作频率跟患者有无服用药物、有无甲亢等有密切关系。第20页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三第21页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三心房扑动(1)各导联的p波消失，代之以大小、形态相同、节律规则、快速的、连续锯齿样扑动波(又称F波)，频率为250-350次/分，F波多在v1、II、III、avF导联中明显可见。F波之间密切衔接，两肢对称。(2)QRS波群呈室上性，有时QRS波群增宽并畸形。(3)F-R间期常相等，或略有不等。但当伴有隐匿性房室传导、房室传导阻滞、房室分离时，F-R间期不等。(4)心房扑动时，心房激动极快，但房室交界区的正常不应期相对较长，因此，不是所有的心房激动都能下传到心室，因而可产生间隔规则的部分传导，或间隔不规则的传导，常呈2∶1、3∶1、4∶1或不同比例的房室传导，使心室率不规则。第22页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三第23页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三心室扑动1.无正常的QRS－T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达200－250次/min心室扑动常为一过性，如未能及时恢复正常，便会迅速转为心室颤动。

第24页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三心室颤动

心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。1.QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2.频率达200－500次/min最初的颤动波常较粗大，以后逐渐变小，如抢救无效最终将变为等电位线，示心脏电活动停止。

第25页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三第26页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三预激综合征ⅠⅡⅢV1

V2V6第27页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三

预激综合征（一）房室旁道心电图①pr间期（实质上是p-δ间期）缩短至0.12秒以下，大多为0.10秒；②qrs时限延长达0.11秒以上；③qrs波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激；④继发性st-t波改变。上述心电图改变尚有分为a、b两型的。a型的预激波和qrs波群在v1导联均向上，而b型v1导联的预激波和qrs波群的主波则均向下；前者提示左室或右室后底部心肌预激，而后者提示右室前侧壁心肌预肌。（二）房结、房希旁道pr间期少于0.12秒，大多在0.10秒；qrs波群正常，无预激波。这种心电图表现又称为短pr综合征。（三）结室、束室连接pr间期正常，qrs波群增宽，有预激波。第28页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三5.0sec3.0sec第29页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三二度二型房室传导阻滞

二度一型房室传导阻滞第30页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三第31页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三第32页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三三度房室传导阻滞第33页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三III度阻滞第34页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三心电图第35页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三

4.0~5.5mmol/L>5.5mmol/L<3.5mmol/L>7.5mmol/L血钾异常心电图表现第36页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。第37页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三高钾血症

血钾>5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。V5

V6V3

V4V1

V2ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF第38页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三高钾血症

血钾>7.5－8.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。

室性心动过速第39页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三高钾血症

血钾进一步升高，S－T段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。室性心动过速－心室纤颤第40页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三低钾血症

血钾<3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，S－T段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V6第41页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三第42页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三QTc=0.74第43页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三尖端扭转型室性心动过速第44页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三奎尼丁所致尖端扭转性室速，转变为室颤第45页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三尖端扭转性室速持续发作第46页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三洋地黄作用

在R波直立的导联可见T波倒置，ST段斜行压低呈鱼钩状，QT间期缩短，PR段可延长至0.25sec。V5第47页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三心肌缺血、损伤和梗死第48页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三心肌缺血

心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征：ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移③，下移的ST段与R波的夹角>90o①②③J第49页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三缺血型J波除ST段抬高外，可见明显缺血性J波第50页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三缺血型J波缺血性J波是近年提出的一种心肌缺血超急性期的心电图表现,可在多种临床情况下出现,提示恶性心律失常和心脏性猝死的倾向。及时识别和诊断缺血性J波有助于及早诊断和干预严重的心肌缺血、降低心脏性猝死的发生率。

J波形态：缺血性J波的形态与其它J波，如早期复极综合征，表现为拱顶状或驼峰状，位于R波的降支或终末，幅度≥0.1mV，宽度≥20ms。J波出现的时间：可以在心肌急性缺血发作的同时或之后较短的时间内出现。多数患者由于缺血性J波持续时间较短，常引起漏诊，但在部分病例缺血性J波可持续数小时，甚至更长。第51页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三缺血型J波J波的极向：J波是存在于QRS和T环之间的一个附加环，其空间平均向量指向前下稍偏左。因此，除aVR导联（有时包括V1导联）外，J波在其他导联均为直立。J波出现的导联：顾名思义，缺血性J波的病因是心肌缺血，因此缺血性J波出现的导联与缺血的部位相对应。也因为J波平均向量指向左前下，所以在下壁（II、III、aVF）和左胸前导联（V3～V6）更加明显。

J波的心电图类型：缺血性J波可单独出现，也可与其他缺血性心电图改变同时出现。第52页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三心肌损伤

随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征：主要为ST段的偏移。①心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；②心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。第53页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄多伴有多支冠脉血管病变前壁心肌梗死多见预后差：死亡率高，严重心律失常多，泵衰竭、左心功能不全多第54页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三巨R型ST段抬高多发生在ST段抬高最明显的导联、R波振幅增大ST段呈尖峰状抬高QRS波轻度增宽

QRS波、ST段、T波形成单个三角形常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血易发生室颤、猝死及泵衰竭第55页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三心肌梗死心电图特征1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（>0.03sec）;3.R波减小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec第56页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血

结合下列心电图观察演变过程第57页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三心肌梗死的演变过程变化曲线R波S－T段急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形第58页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三急性后下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第59页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三急性后下壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第60页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三急性后下壁心肌梗死C.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第61页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三急性下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第62页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三急性下壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第63页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三急性下壁心肌梗死C.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第64页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三急性前壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢV1

V2V3V5第65页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三急性前壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24hV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ第66页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三急性前壁心肌梗死C.心肌梗死发生后10dV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ第67页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三非ST段抬高型心肌梗死的图形演变过程正常心肌梗死V4

V4V4心电图改变ST段压低出现深而对称的负向的T波R波降低（和T波倒置）第68页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三非ST段抬高型心肌梗死

A.急性心肌梗死发生后1hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

第69页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三非ST段抬高型心肌梗死

B.心肌梗死发生后24hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

第70页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三非ST段抬高型心肌梗死

C.心肌梗死发生后1wV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

第71页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三非ST段抬高型心肌梗死

A.急性心肌梗死发生前V1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

第72页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三多支病变，ST下降的AMI，心电图描记于胸痛1h，V2－V6导联ST段下斜形下降0.15－0.60mV，U波倒置。冠状动脉造影：前降支中段狭窄90％，回旋支狭窄70％，右冠正常。

第73页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三男性，51岁，冠心病，三支病变。前降支狭窄80％－90％，旋支狭窄90％，右冠状动脉中度狭窄95％。图A记录于前降支完全闭塞时，V2－V3导联ST段抬高，T波增大，QRS时间120ms。图B记录于前降支再通以后，ST-T恢复原状，QRS时间0.09s，陈旧性下壁心肌梗死。第74页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三男性，64岁，冠心病，AMI（第3h）。左前降支近段狭窄95％。V1、、V2出现小q波，呈qrS型，Ⅰ、aVL、V1－V5导联ST段呈损伤型抬高0.10－0.70mV，对应的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降0.10－0.20mV。第75页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三猝死预警的心电图改变1.重视aVR导联的诊断价值：新近一些学者强调aVR导联对AMI和心肌缺血的诊断价值。

心绞痛发作时，I、Ⅱ、V4～V6导联ST段压低而aVR导联ST段抬高，提示左主干病变或3支病变。

前侧壁AMI伴aVR导联ST段压低提示梗死面积大，CK峰值增高显著，充血性心衰发生率高。

下壁AMI伴aVR导联ST段压低，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。

第76页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三猝死预警的心电图改变

2.墓碑样ST抬高：梗死面积大，EF值低，死亡率高。

3.T波电交替：AMI时出现T波电交替是恶性室性心律失常、猝死的独立预测指标。

4.J波：为继发性，常伴QT间期延长，可发生恶性室性心律失常致猝死。

5.窦性心率震荡：易发恶性室性心律失常的独立预测指标。第77页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三第78页，讲稿共82页，2023年5月2日，星期三浙江省心电图危急值标准（常规心电图）

1.1长R-R间期逸3.0s；

1.2心动过缓平均心室率＜35次/min；

1.3首次发现的三度房室传导阻滞，或三度房室传导阻滞时平均心室率＜40次/min；

1.4Q-T间期明显延长伴RonT室性期前收缩；