神经ICU中的延迟觉醒

2022神经ICU中的延迟觉醒（全文）摘要延迟觉醒的定义是危重病患者在镇静中断48-72小时后的持续性未觉醒或意识障碍。延迟觉醒是昏迷或精神错乱的一个组成部分。这会导致住院时间更长，死亡率也会增加。因此，这是一种诊断、治疗和预后的紧急情况。在重型颅脑损伤患者中，延迟觉醒可能与原发神经损伤有关，或与重症监护相关的器官衰竭相关的继发性系统性损害有关。在这篇综述中，我们提出了诊断、治疗和预后评估流程来管理神经ICU脑损伤患者的延迟觉醒。关键词：延迟觉醒、意识障碍、脑损伤患者、脑干功能障碍、神经危重症治疗、神经生理学、神经影像学1引言延迟觉醒的定义是因严重脑损伤而在神经重症监护病房（ICU）入院的患者的持续性未觉醒或意识障碍。它与更长的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间以及死亡率的增加有关。延迟机制的产生与脑损伤的部位、严重程度和并发症有关，也与神经ICU的并发症和治疗有关。在本综述中，基于文献证据和常识，我们提出了一些诊断、治疗和预后评估来管理神经ICU脑损伤患者的延迟觉醒。2延迟觉醒：广泛的觉醒和意识障碍延迟觉醒没有既定的定义。在以前的研究中，我们将其定义为镇静中断后48至72小时的临床无反应。它可能与脑损伤或叠加急性脑病有关。最近发表了对精神错乱、急性脑病和相关术语的命名建议。术语“急性脑病”指的是大脑中一种迅速发展（不到4周）的病理生物学过程。它可导致亚综合征神志不清、神志不清或严重昏迷的临床表现。不建议将急性脑病一词作为可在床边观察到的临床特征的描述。延迟觉醒是昏迷的一个组成部分，定义为缺乏觉醒和意识，或者精神错乱，定义为波动的唤醒、注意力和意识。在一项对121名伴有或不伴有急性脑损伤的危重病患者的研究中，意识恢复的中位数为7天（4-14天）。56例心脏骤停后缺氧性脑病患者停药约93h（IQR70-117）。3更好地理解觉醒障碍：生理学、药理学和病理学3.1生理学：觉醒网络和意识回路觉醒网络短暂或长时间镇静后的苏醒阶段是一种活跃的现象，需要激活各种特定的神经通路，称为“觉醒网络”。丘-皮质网络参与睡眠和觉醒过程，它们的调节依赖于基底节和脑干核团的神经元投射。根据HoraceMagoun和GiuseppeMoruzzi在1949年提供的研究，激活的网状系统是已知最古老的系统，他们证明觉醒依赖于脑桥-中脑胆碱能神经元的激活。其他神经元网络包括蓝斑的去甲肾上腺素能网络、中缝核群的5-羟色胺能网络和下丘脑结节下颌核的食欲素能网络（图1）。这些不同的网络相互作用，并与其他结构相互作用，如腹侧被盖区（多巴胺能网络的一部分）、前扣带回皮质，甚至背侧前额叶皮质。丘脑-皮质网络由丘脑神经元及其投射到皮质锥体神经元组成。它们可以在两种稳定状态之间切换：振荡的本征状态和紧张性活动状态。第一种振荡状态对应于丘脑神经元的节律性放电，丘脑神经元与皮质神经元同步。这种同步化会导致睡眠期间大脑皮层与外部世界的连接断开。在清醒状态下，丘脑神经元整合来自不同脑干核团的信号，将它们的节律性活动转化为紧张性活动。然后，大脑皮层神经元被去同步，从而允许外部刺激的传输。睡眠时的大慢波被清醒时低幅度的快频率所取代，是振荡时相与紧张期交替的脑电特征。意识神经元回路从神经学的角度来看，意识的定义是同时存在觉醒和意识。在过去的20年里，研究已经证明，意识状态不依赖于单一的皮质区域或网络，而需要大脑规模的交流。全局神经工作空间是有意识通达的模型之一。它提出，由初级感觉或视觉皮质处理的信息只有在到达第二计算空间时才变得有意识，第二计算空间由分布广泛的兴奋性神经元（称为全局神经元工作空间神经元）组成，连接到大脑中的其他处理器。在这个模型中，前额叶皮质起着关键作用，但不是排他性的。全脑神经元工作空间模型强调前馈和反馈连接是有意识接触的基本原则。正如在《意识障碍》一章中所描述的那样，已经提出了其他理论模型，例如涉及额顶网络、中层环路甚至后部热区。3.2药理学由于根据定义，延迟觉醒是在停药后观察到的，因此它可能与镇静的持久效果有关，这取决于镇静剂的药效学和药代动力学特性。大多数用于麻醉或ICU的药剂作用于睡眠-觉醒回路和“觉醒网络”的每一即皮质、丘脑和脑干）。镇静药的主要作用机制是抑制所有皮质神经元群体表达的GABA受体。这种GABA抑制作用阻断了激活丘脑神经元的作用。氯胺酮通过靶向NMDAs受体来灭活皮质、边缘（杏仁核）和海马神经元；阿片类药物在桥脑-中脑水平抑制乙酰胆碱和腺苷的释放。另一方面，阿尔法激动剂通过抑制去甲肾上腺素从蓝斑释放，从而抑制去甲肾上腺素的投射，从而导致接近深度睡眠的镇静。药代动力学取决于镇静剂的剂量、代谢、血液传输、分布和排泄。因此，持久镇静的主要原因是心血管、肝肾功能衰竭、严重的甲状腺功能减退、体温过低或低蛋白血症。镇静剂的组合及其潜在的相互作用可能会延长它们各自的作用，就像苯二氮卓类药物和阿片类药物一样，它们都被细胞色素P450消除。此外，在同时接受氯胺酮和加巴喷丁的患者中观察到了延迟觉醒；多巴胺能药物可以被各种药物增强，从而导致过度活跃的神志不清。药效学取决于患者的年龄、药物的半衰期和给药时间。它还取决于性别（男性对催眠药或阿片类药物更敏感）或遗传多样性，例如涉及丙泊酚代谢酶的基因多样性表1）。因此，测量血浆镇静水平或药物的拮抗作用有助于确定残留镇静是否可以解释苏醒延迟。然而，由于在脑损伤患者中有诱发癫痫的风险，苯二氮类药物与氟3.3觉醒和意识障碍延迟觉醒可分为两种主要的临床情况：患者要么昏迷未醒且无意识），要么发展为精神错乱（波动的觉醒、注意力和认知）。觉醒障碍可能与脑干功能障碍有关，这是由于幕上网络受损而导致的意识障碍，包括精神错乱（图2）。此外，精神错乱是神经递质合成和功能失衡的结果：在危重患者中观察到乙酰胆碱或褪黑素缺乏，多巴胺、去甲肾上腺素或谷氨酸过度释放。必须指出，延迟觉醒和精神错乱可能是由于癫痫发作引起的。我们在表2中总结了延迟觉醒的原因。表2一觉醒延迟的原因。药代动力学原因代谢受损肝功能衰竭、甲状腺功能减退）排出障碍（肾功能衰竭）镇静持续时间药物相互作用药效学原因遗传变异体温过低药物相互作用代谢改变低/高血糖低/高钠血症酸中毒高尿毒症-高氨血症毒性抗生素酒精戒断综合征）神经学原因原发病变继发性病变脑干定位）癫痫感染神经外原因休克低氧脓毒症-全身性炎症脑干功能障碍脑干损伤可导致各种临床症状，以不同的组合方式表现为运动或感觉障碍、脑神经或自主神经系统损害、呼吸衰竭或觉醒障碍。脑干损伤可分为急性或亚急性原发或继发性损伤。脑干的原发病变可继发扩大或并发血栓栓子或出血事件、脑积水、水肿、血管痉挛、脑膜炎或脓肿。二次受损与全身影响有关，如全身炎症主要由脓毒症引起）、水电解障碍或药物引起的神经毒性。继发性脑干功能障碍的概念来自于对深度镇静的非脑损伤患者的神经学检查。因此，已经证实了两种神经模式，一种以同质性的大脑反射消失为特征；另一种是异质性的消失，更频繁地缺乏眼头反射和对痛苦刺激的痛苦面容。这种不同的模式与死亡率的增加有关，即使在调整了镇静深度和危重疾病的严重性之后，也与延迟觉醒有关。已有研究表明，停用镇静剂后，眼头反射的消失与精神错乱有关。从这项工作中，已经开发BRASS用于评估深度镇静危重患者的脑干功能障碍。推测脑干功能障碍是镇静剂和继发性神经炎性反应共同作用的结果。事实上，全身性炎症反应可以通过介质经最后区而触发神经炎症过程。除了这种体液通路外，迷走神经和三叉神经等神经通路也可能参与脑干功能障碍的发生。迷走神经和三叉神经可以将信号从局部感染传递到脑干。在脑损伤患者中也可以观察到脑干的继发性损伤。因此，研究表明，与脑干损伤无关，咳嗽反射的消失与死亡率的增加有关。除了临床证据外，脑干功能障碍的概念还得到了神经生理学发现的支持，包括脑电反应性的缺失和心脑脱钩的脑电特征，以及听觉诱发电位的中间潜伏期延长和体感诱发电位的P14-N20潜伏期延长。在死于脓毒性休克的患者中，已有报告称脓毒症患者的上脑干有坏死性白质脑病，但蓝斑和延髓自主神经核团也有神经元凋亡的报道。因此，必须在BRASS的帮助下，对深度镇静的患者进行脑干功能障碍的评估，以便发现原发损害的恶化或继发性损害的发生，评估危重疾病的严重性，并最终预测延迟觉醒。谵妄除残留镇静及其相关的脑干功能障碍外，还存在许多与患者病史、危重疾病特点和ICU处理有关的导致谵妄的危险因素。在脑损伤患者中，精神错乱的发生取决于原发病变的性质和位置。例如，无论通常的诱因是什么，脑内出血都与精神错乱有关。位于右半球的血肿、皮质下白质和海马旁回的患者易发生谵妄。神志不清通常发生在出血后6天，多为低能型神志不清。脑损伤患者的精神错乱可以是原发损害恶化的后果，也可以是继发性代谢、炎症或毒性损伤的结果。尿毒症脑病和肝性脑病（高氨）可延迟镇静剂清除，高碳酸血症脑病可能是由于持续镇静，以掩盖原发病变的恶化。脓毒症是脑病的常见原因，应该系统地寻找。另一方面，各种抗生素都有神经毒性作用，就像在ICU使用的许多药物一样。停药，尤其是苯二氮卓类药物的停药也会导致神志不清和癫痫发作。4对延迟觉醒的评估对脑损伤延迟觉醒患者的评估依赖于临床检查、神经影像检查以及神经生理学和实验室检查。根据图3中延迟觉醒的原因，我们提出了一种评估方法来管理延迟觉醒。检测到新的局灶性体征或脑干反射的异常变化，应立即进行神经成像，以确定是否与原发病变或其并发症之一有关。运动障碍，如肌阵挛和阵挛，表明癫痫需要通过标准脑电（EEG）进行测试。4.1神经学检查神经学检查能够通过评估非反射性，且可以被认为是主动行为来评估意识。首先，需要评估对声音和触摸的反应性：患者是否能够睁开眼睛；他或她是否专心或最终跟上节奏？欧洲神经病学学会建议，对没有自主或刺激触发睁眼的患者进行被动睁眼，并探测垂直和水平运动，以识别闭锁综合征。如果指令中没有眼球运动，则必须评估视觉跟踪例如，使用镜子）。简单的头命令，例如“伸出你的舌头”和“给我看两个手指”，与预期反应的视觉提示相结合，被用来最大限度地减少声学即耳聋）或言语感知即失语症）损害的影响。根据精神运动行为可分为三种亚型：（A）低能型谵妄表现为反应减退、退缩和冷漠；（B）多动型谵妄表现为躁动、躁动和情绪不稳定；（C）混合性谵妄。混合性和低活动性谵妄在一般ICU人群中最常见，发生率分别为54.1%和43.5%；不到2%的病例出现多动性谵妄。根据7项前瞻性队列研究，总共包括1.173名神经重症监护室患者，其患病率从12%到43%不等。《重症监护病房混淆评估方法》（CAM-ICU）和《重症监护妄想筛查清单》(ICDSC)是诊断ICU谵妄的两种有效和推荐的方法俵3)。在被动觉醒或主动觉醒的ICU患者中，CAM-ICU能够评估精神状态、注意力不集中、思维混乱和意识水平改变的急性发作的变化或波动°ICDSC是一个基于DSM标准的八项筛查工具，该标准特别评估了时间和空间上的定向障碍、睡眠障碍和幻觉。昏迷可以被定义为没有唤醒和意识，患者不能被唤醒。最重要的是，眼睛是闭着的，没有正常的睡眠-觉醒周期。格拉斯哥昏迷评分(GSC)是最常用的昏迷评分，但似乎不太适合机械通气患者。事实上，插管排除了对言语反应的评估，这是GCS的第三个组成部分之一。此外，GCS不包括对脑干反射的评估，脑干反射是定位大脑损伤所必需的，但也预示着昏迷的恢复。因此，完全无反应性评分(4)更适合于机械通气脑损伤患者，因为它评估了眼睛反应、运动反应、脑干反射和呼吸模式。这四个分数已经在ICU或神经ICU患者的不同队列中得到验证，并被证明比GCS更好地预测死亡率和功能预后。然而，昏迷恢复量表修订版(CRS-R)可以对意识进行更准确和更精细的评估。它由25个层次排列的条目组成，包括6个子量表，分别涉及听觉、视觉、运动、述运动、交流和唤醒过程。意识状态是由CRSR评估过程中探测到的特定关键行为决定的。它能够区分最低意识状态(MCS)和植物状态/无反应觉醒综合征(VS/UWS)。术语VS/UWS表示一种没有临床意识迹象的觉醒状态。这类患者可能会睁开眼睛，但只表现出条件反射(即非主动)行为，因此被认为对自己和周围环境一无所知。相比之下，MCS患者表现出明确的非反射皮质调节行为的迹象，可重复地发生，以响应环境刺激，但功能沟通是不可能的。恢复功能性交流或功能性物体使用的患者被认为是MCS中出现的。在8项研究和925名患者的荟萃分析中，与其他行为评估方法相比，使用CRS-R发现意识迹象的相对风险为1.45%(95%可信区间：1.32-1.60；P<0.01。然而，CRS-R的应用非常耗时大约45分钟)，而且患者可能会波动，因此在得出任何结论之前需要重复使用。尽管使用了临床量表，但植物人状态下的无反应患者可能会发生错误分类，对预后有重要影响，并使患者面临无理由取消维持生命治疗的风险。在一项对包括1041名患者在内的37项研究的系统回顾和荟萃分析中，约15%的患者被认为由于运动性瘫痪而无法与周围环境互动，尽管他们处于轻度或完全清醒状态。这种完全瘫痪的隐蔽意识状态被称为“认知运动分离”，可以通过特定的测功能核磁共振和脑电波)检测出来。4.2神经监测自动测光瞳孔光反应性(PLR)具有诊断和预后两方面的价值°PLR的视觉定性评估有各种缺点，包括准确性有限，观察者之间存在显著的异质性，以及用于指导刺激的技术不同。自动定量瞳孔测量法对检测瞳孔对光的反应性更敏感。PLR的评估对检测意识是有用的。事实上，它受到大脑皮层投射的调节，解释了这样一个事实，即认知过程，如决策和心算，会导致瞳孔扩大。对48例神经功能障碍患者进行了自动验光和算术相结合的指令检测，这似乎是一种很有前途的范例。就脑损伤患者的预后价值而言，定量瞳孔测量法计算的神经性瞳孔指数下降在顽固性颅内高压患者中更为常见，并与不良的6个月预后相关。连续脑电(c-EEG)EEG和c-EEG已被推荐用于探索持续性昏迷。由于癫痫发作的间歇性，它可以揭示临床上未发现的癫痫样活动，并导致比标准EEG更高的检测率。19%到27%的危重患者可以检测到癫痫发作，而且大多是无抽搐的。此外，几项观察性研究表明，与标准脑电相比，使用c-EEG与机械通气患者的存活率有关。然而，最近的一项随机研究比较了这两种方法在意识改变且近期无癫痫发作的危重病患者中的作用，结果显示这两种方法与增加发作间歇期特征和癫痫发作的检测率有关，但对预后没有改善。除了癫痫样活动的诊断和治疗外，c-EEG还可以揭示特定于延迟觉醒的可逆原因的模式。在蛛网膜下腔出血中，局灶性脑图减慢可能与血管痉挛引起的缺血有关，这可能提示一种特定的治疗方法。C-EEG还可以发现急性并发症，如血栓栓子事件或出血。三相波是代谢原因（甲状腺功能障碍、肝性脑病、钠血症、血钙障碍、低血糖、高渗透压状态）、中毒（5-羟色胺综合征、过量服用萘普生、锂中毒、抗生素如头孢吡脂、普瑞巴林中毒）或脓毒性脑病的一种特殊特征。4.2.3.颅内压（ICP）和脑组织氧分压（PbtO2）国际指南推荐使用颅内压监测治疗重型颅脑损伤。一项基于二期随机试验的新建议强烈支持脑组织氧监测与颅内压联合用于重型颅脑损伤的治疗，该试验显示死亡率降低，结果更有利。除急性处理外，ICP和PbtO2还可用于监测镇静中断和检测神经恶化，如脑缺血和导致延迟觉醒的复发性颅内高压。5延迟觉醒的管理确定和治疗延迟觉醒的原因是一个优先事项，因为它与死亡率和发病率的增加有关。第一步是评估觉醒的抑制因素，然后尽可能地治疗它们。5.1觉醒的制约因素及其处理癫痫样活动检测与癫痫预防对觉醒延迟、出现或无异常运动的患者应寻找癫痫发作现象。抗癫痫药物（AED）预防癫痫发作是神经ICU中的一种常见做法，但由于其潜在的神经系统副作用，其在无临床发作的患者中的益处存在争议。在《脑创伤基金会的严重创伤性脑损伤治疗指南》第四版中，当总体益处大于不良影响时，苯妥英钠被推荐用于降低早期创伤后癫痫（PTS）的发生率在受伤后7天内）。然而，早期PTS与较差的预后无关，而抗癫痫药物可能与较差的功能预后相关。对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血，不推荐常规使用苯妥英钠预防癫痫发作，因为它可能存在药物与尼莫地平相互作用的风险，但其他AED可考虑短期（3-7天）应用。最后，对于缺血性卒中或脑出血的患者，不建议预防性使用AED。谵妄的管理多组分的非药物干预已被证明可以降低妄想的发生率和死亡率。将谵妄的发生率降至最低的策略包括：（A）每天中断镇静，（B）使用镇静流程以避免过度镇静，（C）基于镇痛优先顺序的流程，（D）以患者为中心，基于对特定症状疼痛、焦虑、谵妄）的评估和治疗，以避免深度镇静，^）改善认知重新定向、认知刺激、使用时钟），（F）优化睡眠最大限度地减少光线和噪音），（G）优化活动早期康复），（I优化听力（助听器）和视力（眼镜）。国际指南不推荐药物预防谵妄，尤其是氟哌啶醇、利培酮和右美托咪定。此外，不建议系统地使用氟哌啶醇、非典型抗精神病药物、他汀类或NMDA拮抗剂等药物来治疗谵妄。在情绪激动或产生幻觉的情况下，可以使用抗精神病药物。右美托咪定可能有助于增加机械通气患者的无呼吸机时间。睡眠不足和昼夜节律紊乱是导致谵妄发生的因素。此外，镇静药物会影响睡眠结构。褪黑素是松果体分泌的一种自然荷尔蒙，它控制着人类的睡眠-觉醒周期，因此，这表明它在预防谵妄中起到了作用。然而，与安慰剂相比，没有明确的证据表明褪黑素或褪黑素激动剂可以减少精神错乱的发生率（RR0.41,95%CI0.09到1.89；三项研究，529名参与者;低质量的证据）。在ICU，一项双盲随机对照试验评估了补充褪黑素与安慰剂对睡眠质量的影响，结果表明，补充褪黑素与更好的睡眠质量有关，但在精神错乱的发生方面没有显著差异。5.2促进觉醒的治疗不幸的是，没有针对延迟觉醒的特效药。有人可能会争辩说，在亚急性或延长DOC中提出的治疗方法对延迟觉醒可能有用。药物治疗在一项随机对照试验中，对184例颅脑损伤后长期意识障碍患者（伤后28-112天）应用金刚烷胺侈巴胺激动剂和NMDA拮抗剂）进行了评估。根据残疾评定量表，金刚烷胺组比安慰剂组恢复得更快。建议创伤后4至16周的VS/UWS或MCS患者服用金刚烷胺1-2毫克，每日两次，以加速功能恢复。根据对48名脑损伤患者的回顾性研究，刺激性治疗（即金刚烷胺、哌甲酯、莫达非尼）与较低的不良药物事件有关。此外，一项临床试验正在进行中，将使用静脉注射哌醋甲酯来促进急性重型颅脑损伤重症监护病房的意识恢复。唑吡坦是一种已知的催眠剂，在大约5%的意识障碍患者中，可以在意识改善和功能恢复的情况下产生矛盾的短暂效应。由于在脑损伤患者中有诱发癫痫的风险，通常不进行苯二氮类药物与氟马西尼的抗炎治疗。经颅直流电刺激一项双盲随机对照试验测试了55例急性意识障碍和长期意识障碍患者（受伤后1周至26年）前额叶经颅直流电刺激的效果。在群体层面上，据报道，昏迷恢复量表修订后的行为改善适用于处于最低意识状态的患者，但不适用于无反应觉醒综合征的患者。在个体水平上，处于最低意识状态的30名患者中有13名（43%）显示出改善。没有任何患者报告与经颅直流电刺激相关的副作用。5.2.3.音乐疗法以前对危重患者的研究表明，包括听音乐在内的音乐活动与一系列心理和生理益处有关，可以成为减轻疼痛和焦虑的有效策略。对包括329名昏迷、UVW或MCS患者在内的22项研究的系统回顾表明，音乐疗法与良好的行为和生理反应之间存在关系。6预测6.1.神经生理学6.1.1EEG（脑电）在缺氧后昏迷患者中，早期脑电的预后价值已被广泛研究。背景节律异常，如猝发抑制，或缺乏脑电反应性，与不良预后相关。在非缺氧性脑病中，早期脑电检查也可能有用。意识受损但急性期脑电反应性保留的患者更有可能获得良好的结果。在一项对重症监护室脓毒症患者进行的前瞻性研究中，以三角洲为主的背景和缺乏脑电反应性与死亡率独立相关。在121名有延迟觉醒的危重患者的回顾队列中，由背景频率大于4赫兹的反应性标准脑电组成的模式与降低死亡率有关。然而，没有一个标准的脑电参数与意识恢复独立相关。定量分析EEG反应性的特征是脑电信号的视觉调节，目前还没有刺激程序或神经生理学解释的金标准。这种视觉解释可能容易出现主观和评分者之间的差异。正是在这种观点下，定量信号处理分析目前正在开发中，似乎是促进这些工具在临床实践中可重复使用的有趣途径。因此，频率和连接性分析的结合通过测量熵）已经允许在意识障碍患者的定量反应性和结果之间建立联系。除了重现性之外，这些分析还允许探索意识网络，从而更好地预测觉醒后的觉醒和意识状态。例如，Chennu等人开发了一种基于定量EEG的方法，该方法预测6个月后格拉斯哥结果量表扩展(GOS-E)(表4)，准确率为82%。表4.格拉斯哥结果量表(GOS)詹尼特和邦GOS-扩展德版(GOS-E)58恢复良好的上目前没有影响日常生活的与脑损伤有关的问段题7恢复良好的下影响日常生活的小问题；恢复到受伤前社交和段休闲活动水平的50%以上46中度残疾的上工作能力下降；恢复到受伤前社交和休闲活动段水平的50%以下5中等残疾的下不能工作或只能在庇护车间工作段34严重残疾上段白天可以独处超过8小时，但不能在没有帮助的情况下旅行和/或购物3严重伤残下段每天大部分时间在家都需要经常有人帮忙22植物人状态反应迟钝，说不出话来11死亡诱发电位与反应性的情况一样，诱发电位是在两种类型的感觉刺激后收集的：听觉和伤害性。几个Meta分析提供了强有力的证据，表明双侧N20缺失与神经预后不良（即格拉斯哥预后评分<3）或死亡相关。听觉事件相关电位（ERPs）有助于改善预后。因此，N1表明初级听觉皮质在功能上被保留，它的缺失预示着不良结局（GOS<3）。失配负性（MMN）反映了对规则和异常听觉刺激之间的声学差异（即频率、持续时间或强度差异）的自动检测。MMN的检测是觉醒的可靠预测指标。在缺氧后脑病中，其对一年后苏醒的预测价值为1%。MMN的存在也预示着需要深度镇静的危重患者的苏醒，特别是对严重的脑损伤患者。在脑损伤患者中，MMN的预测价值较低。在30名DOC患者的队列中，Naccache等人报告说，在意识障碍发作后第4天到第96天之间记录的MMN对意识恢复在格拉斯哥预后量表上定义为意识状态，即3-5之间）的积极预测价值为90%。在346名患者中风、创伤性脑损伤、缺氧、神经外科手术后、脑炎）中，Luauteetal报告说，根据格拉斯哥预后量表，在DOC发病后前3个月内记录的MMN是1年后良好预后的最高预测因子，阳性预测值为69.8%。最后，P3对应于额顶神经网络的激活。如果患者专注