江药业提高紫杉醇注射液装量过程能

护佑仓储业务风险管理发表人：刘伟泰州石化油品车间QC小组

二〇一四年一月本文档共63页；当前第1页；编辑于星期二\16点39分

目录一、小组概况及本次活动简介二、课题名称三、选题理由六、原因分析五、目标值四、现状分析本文档共63页；当前第2页；编辑于星期二\16点39分

目录九、效果检查十、巩固措施十一、总结和打算七、对策措施八、实施情况本文档共63页；当前第3页；编辑于星期二\16点39分

小组概况及本次活动简况第一部分本文档共63页；当前第4页；编辑于星期二\16点39分1.小组概况TSH-2012-006-002注册编号----课题类型----攻关型小组人数----9人活动周期----2014.01-2014.12活动次数----18次出勤率----99%小组名称----油品车间QC小组小组简介本文档共63页；当前第5页；编辑于星期二\16点39分2.小组成员简介制表人：刘伟制表时间：2014年1月1日本文档共63页；当前第6页；编辑于星期二\16点39分表二：小组活动计划本文档共63页；当前第7页；编辑于星期二\16点39分

3.本次活动简况本次活动课题于2014年1月由QC小组提出，并经公司技术运行处注册登记。本次QC课题以风险管理理论为基础,紧扣风险分析、风险评估、风险控制这条主线研究泰州石化油品车间仓储业防火防爆方面的风险管理问题,并结合中石化倡导推行的HSE管理体系实践提出改进HSE管理的风险控制方案。并根据油品车间的实际情况,围绕仓储物流生产中实际存在的风险,进行了分析与辨识;提出了车间自动化高危岗位风险控制卡安全风险控制方案，活动目标提高风险管理能力，有效地减少可能引起的人员伤害、财产损失和环境污染。本文档共63页；当前第8页；编辑于星期二\16点39分

第二部分课题名称选题理由现状分析目标值原因分析t.

12345本文档共63页；当前第9页；编辑于星期二\16点39分

仓储业务风险管理一

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业集团有限公司课题名称本文档共63页；当前第10页；编辑于星期二\16点39分

二.选题理由随着中国经济的高速发展,石化物流市场也由于化工产品产量的飙升而急剧扩张，方便快捷的现代石化物流一方面给人类带来了大量财富和舒适的生活环境；另一方面也由于火灾、爆炸、中毒等重大事故的频频发生给企业带来了高额的经济损失,并使石油石化产业长期处于高能耗、高污染、高破坏的境地。为此，我们QC小组选择《仓储业务风险管理》为本次小组的活动课题，开展QC活动。本文档共63页；当前第11页；编辑于星期二\16点39分中国很快将成最大原油进口国第2期制作：袁健QQ：2315412625本文档共63页；当前第12页；编辑于星期二\16点39分爆炸高出坠落烫伤其他损伤3DChartsPlaceholderforyouownsubheadline石化行业事故比例本文档共63页；当前第13页；编辑于星期二\16点39分考虑到当前收集的技术数据尚无法准确给出罐区各事故引发各基本因素(物料因素、设备因素、作业环境因素、人员误操作因素等)的概率值,因而尚无法得到各种事故的概率,故采用安全系统工程中的故障树分析法,选择油品车间典型单元(2600方汽油储罐),考虑到储罐区储存过程中的最危险事故类型(火灾爆炸),对导致该事故的基本事件进行从人、机、料、法、环五方面进行定性分析。小组本着“从最严重后果出发考虑问题”的原则,以油库区发生燃烧爆炸事故为例,采用近似计算模型,计算事故发生后的有关损失后果,以及对事故原因的种类，各原因之间的关系等进行定量分析。本文档共63页；当前第14页；编辑于星期二\16点39分制表人：张宝玲制表时间：2011年08月01日2.现状调查

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紫杉醇注射液配制用助溶剂兼稳定剂-纯化聚氧乙烯基蓖麻油35（简称ELP），25℃时用毛细管式黏度计测得的黏度为710厘泊，生产时以121℃，20分钟加热溶化后使用，因此配制液较为粘稠。中国药典规定：灌装标示装量为不大于50ml的注射剂，应按下表适当增加装量：本文档共63页；当前第15页；编辑于星期二\16点39分QA对2011年1～6月份生产的32批紫杉醇注射液装量情况进行了回顾：制表人：靳文静

制表时间：2011年08月01日2.现状调查

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业集团有限公司本文档共63页；当前第16页；编辑于星期二\16点39分绘图人：张宝玲绘图时间：2011年08月01日2.现状调查

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业集团有限公司对2011.1-6月紫杉醇注射液装量过程能力进行统计分析：本文档共63页；当前第17页；编辑于星期二\16点39分2.现状调查

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业集团有限公司对2011年1-6月紫杉醇注射液装量过程能力进行统计分析：

CpL=(5.37062-5)/3*0.147849=0.83558≈0.84σ—标准差本文档共63页；当前第18页；编辑于星期二\16点39分可能导致市场抽检不合格，影响产品疗效提高紫杉醇注射液装量过程能力该产品价格昂贵，减少装量不合格品数，降低生产成本意义重大加强紫杉醇注射液装量过程控制能力批次间灌装装量分散程度较大质管部要求控制成本质量风险车间现状3.选题理由

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业集团有限公司本文档共63页；当前第19页；编辑于星期二\16点39分4.确定目标值

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小组成员对2011.1-6月份紫杉醇液射液装量排除>5.50ml，<5.20ml装量影响，对其中19批装量过程能力又进行分析，CpL为1.35。绘图人：张宝玲绘图时间：2011年08月06日本文档共63页；当前第20页；编辑于星期二\16点39分4.确定目标值

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业集团有限公司绘图人：张宝玲绘图时间：2011年08月06日CPL本文档共63页；当前第21页；编辑于星期二\16点39分

紫杉醇注射液装量过程能力CpL1.355.可行性分析

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业集团有限公司本文档共63页；当前第22页；编辑于星期二\16点39分6.原因分析

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业集团有限公司绘图人：张宝玲绘图时间：2011年08月16日本文档共63页；当前第23页；编辑于星期二\16点39分1.人员培训不够2.质量意识不强3.泵体与泵芯不匹配4.硅胶管老化5.灌装泵密封圈老化6.灌装泵精度不高7.灌装针头长8.设备保养制度不健全9.保养制度执行效果差10.ELP质量不稳定11.配制投料量不固定12.量筒检测误差大13.储液罐液位探头位

置低末端因素6.原因分析

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业集团有限公司本文档共63页；当前第24页；编辑于星期二\16点39分

查阅灌装6人培训记录，均经过约100小时培训，考试合格后上岗，并于8月进行一次技能考核，其中5人优秀，1人良好。1.人员培训不够

通过调查分析目前车间每月召开两次质量分析会，班组为每周召开一次，特殊情况随时召开，每年还多次组织GMP基本知识的教育，定期对工人进行质量教育。2.人员质量意识不强7.要因确认

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业集团有限公司本文档共63页；当前第25页；编辑于星期二\16点39分

QA在器具清洗间自检时发现，部分灌装泵体与泵芯编号不对应，通过灌装试验发现，泵体与泵芯不对应灌装精度下降0.03%。

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业集团有限公司7.要因确认3.泵体与泵芯安装不匹配本文档共63页；当前第26页；编辑于星期二\16点39分经验证硅胶管清洗灭菌30次后检查仍无破损老化现象（验证编号VP-3119-2011），车间制订灌装岗位清洁SOP3-20032，硅胶管清洗灭菌30次后更换，现场检查按要求更换并及时记录。4.硅胶管老化

通过查阅现有的灌装岗位清洁SOP3-20032，明确规定泵体内密封圈每周定期检查，且清洗灭菌30次后更换经验证过。更换后均有更换记录，现场检查，更换周期内使用时无老化现象。5.灌装泵内的密封圈老化7.要因确认

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业集团有限公司本文档共63页；当前第27页；编辑于星期二\16点39分查询资料工艺确认，高林格灌装泵的加药精度在正常泵容量的±0.5%范围内，在该设备性能确认时灌装注射用水取样检测结果误差均不超过±

0.3%

6.灌装泵精度不高

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业集团有限公司7.要因确认本文档共63页；当前第28页；编辑于星期二\16点39分灌装半加塞时，10ml西林瓶灌装5.5ml粘稠药液，由于针头较长，插入液面下后回升时有药液残余在针头上造成装量损耗。附：灌装机灌装示意图7.灌装针头长灌装泵硅胶管储液罐灌装头硅胶管西林瓶针头灌装位置7.要因确认

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业集团有限公司本文档共63页；当前第29页；编辑于星期二\16点39分通过现场检查车间有完善的设备维护管理制度，各工段均设有机长对各个机器进行日常的维护和保养工作。8.设备保养制度不健全设备机长每日、每周、每月定期对设备进行清洁、维护和保养；每次都有相关的维修和保养记录。现场QA监控检查执行制度情况。9.保养制度执行效果差7.要因确认

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业集团有限公司本文档共63页；当前第30页；编辑于星期二\16点39分查阅连续5批纯化聚氧乙烯基蓖麻油35（ELP）质量检验报告书：黏度本品在25℃时用毛细管式黏度计（乌氏黏度计）测得的黏度应为600～750厘泊。检测结果均在合格范围内，且BASF为我企业固定供应商。7.要因确认

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业集团有限公司10.

ELP质量不稳定本文档共63页；当前第31页；编辑于星期二\16点39分

通过现场检查每批产品批量及投料量均固定，QA连续跟踪10批该产品配制过程，严格按生产指令执行，且按验证（V-3626-2011）的工艺组织生产。11.投料量不固定7.要因确认

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业集团有限公司本文档共63页；当前第32页；编辑于星期二\16点39分现场确认及分析：进入无菌区物品均须灭菌处理，包括检测装量用的量筒，经过碱除热原及湿热灭菌处理后，量筒刻度不清晰；其次，将西林瓶内倒入量筒检测，因药液呈油状，使西林瓶内药液有残余，导致检测结果不准。数据不能真实反映灌装装量。7.要因确认

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业集团有限公司12.量筒检测误差大本文档共63页；当前第33页；编辑于星期二\16点39分

因药液较粘稠，生产过程中观察当储液罐药液液位到达低液位探头位置时，药液供应不足，灌装泵及硅胶管中产生少量气泡，导致装量不稳。7.要因确认

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业集团有限公司13.储液罐液位探头位置低本文档共63页；当前第34页；编辑于星期二\16点39分

泵体与泵芯安装不匹配灌装针头长量筒检测误差大储液罐液位探头位置低7.要因确认

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业集团有限公司本文档共63页；当前第35页；编辑于星期二\16点39分

制定对策第三部分

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业集团有限公司本文档共63页；当前第36页；编辑于星期二\16点39分对策实施表

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业集团有限公司制表人：张宝玲制表时间：2011年09月16日本文档共63页；当前第37页；编辑于星期二\16点39分

对策实施第四部分

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业集团有限公司本文档共63页；当前第38页；编辑于星期二\16点39分

1.首先从源头上加强灌装泵的维护，对每个部件进行单独清洗，清洗后，泵的部件必须平整放置在干净的表面，避免出现泵体或泵芯损坏现象正确

灌装泵严格按规定摆放，因灌装泵擦伤或其他损伤而更换组装的频次由3次/月降为0次/月。错误实施一：泵体与泵芯安装不匹配实施效果

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业集团有限公司本文档共63页；当前第39页；编辑于星期二\16点39分

2.QA

规定清洗灭菌前组装双人复核泵的编号对应情况，车间形成制度，在清洗处理后重新组装前，必须核对好泵体与泵芯的编号后方可安装硅胶管，送至灭菌柜内灭菌后传入灌装区

通过现场跟踪检查编号复核表，灌装泵摆放及组装，双人复核正确无误实施一：泵体与泵芯安装不匹配实施效果

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业集团有限公司本文档共63页；当前第40页；编辑于星期二\16点39分实施二：灌装针头长实施效果消除了药液残余在针头上造成装量损耗，确保装量准确稳定

针对灌装针头长粘附药液现象，通过现场观察将针头由110mm

改为95mm，这样灌装时灌装针头定位在小瓶开口的上部，然后垂直移动，完全进入小瓶中。且针头出现在液位上方，现场发现针头外表面无残留液。

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业集团有限公司制图人：张泽民制表时间：2011年09月20日本文档共63页；当前第41页；编辑于星期二\16点39分

对针头改进前后生产的紫杉醇注射液灌装装量进行了统计和对比，通过下图分析得知，灌装针头改进后，灌装损耗量有所下降！

标准差由改进前的0.0956降到了0.0680，过程能力得到了改善实施二：灌装针头长实施效果制表人：张倩倩制表时间：2011年10月10日

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业集团有限公司批次本文档共63页；当前第42页；编辑于星期二\16点39分方案一：按中国药典规定：灌装6瓶用分别用一次性注射器抽取药液并转移到6只量筒内，目测（检测后药液废弃，量筒分别用5ml无水乙醇荡洗3次后倒置15分钟后才可以再次使用，注射器使用后更换新的一次性注射器）方案二：采用相对密度-重量法检测紫杉醇注射液装量：先用电子天平称量灌装半成品重量，然后将药液倒出并倾尽，再用5ml无水乙醇荡洗空瓶3次，用电吹风吹至目视无可见残留液体，称空瓶重量。计算装量（ml）=〔灌装半成品重量（g）－空瓶重量(g）〕÷0.93（g/ml）药液倒入烧杯后做不合格品处理；符合要求方可开始灌装。

针对药液粘度大，使用灭菌后的量筒检测目测观察结果不准确的现状，我们实施了两种方案：×

实施三：量筒检测装量误差大

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业集团有限公司本文档共63页；当前第43页；编辑于星期二\16点39分优点：1.通过相对密度-重量法得出的灌装装量准确；2.检验在万级区操作，减少无菌区污染风险；3.方法简单，成本低。实施三：量筒检测装量误差大√检测装量用天平

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业集团有限公司本文档共63页；当前第44页；编辑于星期二\16点39分车间将实施前后的灌装装量进行了对比具体下：

效果检查实施三：量筒检测装量误差大制表人：靳文静制表时间：2011年10月15日

改进装量检测方法后，装量的标准差由0.1102下降为0.0663，同时装量过程能力得到了提高。

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业集团有限公司本文档共63页；当前第45页；编辑于星期二\16点39分针对药液具有粘稠性，现有的储液罐探头位置低，可视性差，采取如下方案此方案不可行此方案可行实施四：储液罐低液位探头位置低

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业集团有限公司本文档共63页；当前第46页；编辑于星期二\16点39分将储液罐更换为抽滤瓶实施四：储液罐低液位探头位置低低液位上液位

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业集团有限公司√本文档共63页；当前第47页；编辑于星期二\16点39分改进了贮液装置后，装量的标准差由0.0737下降为0.0647，装量过程能力进一步得到改善效果检查实施四：储液罐低液位探头位置低车间将实施前后的灌装装量进行了对比具体下：

制表人：李乐

制表时间：2011年11月25日

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业集团有限公司本文档共63页；当前第48页；编辑于星期二\16点39分

效果检查第五部分

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业集团有限公司本文档共63页；当前第49页；编辑于星期二\16点39分1.效果检查

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业集团有限公司绘图人：张宝玲绘图时间：2012年02月20日对策实施后生产的12批紫杉醇注射液装量过程能力CpL统计如下：实施后本文档共63页；当前第50页；编辑于星期二\16点39分

将攻关前、目标值、攻关后的过程能力CpL进行了对比，具体如下图所示:1.效果检查我们的目标实现了！

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业集团有限公司对应柱状图绘图人：张宝玲绘图时间：2012年02月22日本文档共63页；当前第51页；编辑于星期二\16点39分通过开展QC活动，5ml:30mg福王（紫杉醇注射液）灌装装量过程能力有了明显的改善，并且有效的减少灌装、灯检过程装量剔除的不合格品数，成品得率提高了0.30%。活动期间共节约149.9万元，去除费用8.1万元，共节约149.9-8.1=141.8万元2.有形效益

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业集团有限公司本文档共63页；当前第52页；编辑于星期二\16点39分产品质量达到E.P.质量标准，增加了市场竞争力和市场占有率

5ml:30mg福王（紫杉醇注射液）灌装装量过程能力有了明显的改善3.无形效益增强了员工的质量意识，提高了QC工具运用技巧为患者提供高质量药品，充分体现了“护佑众生”的企业理念

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业集团有限公司本文档共63页；当前第53页；编辑于星期二\16点39分

实施后实施前实施前后评价雷达图3.无形效果

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业集团有限公司绘图人：张宝玲绘图时间：2012年03月20日本文档共63页；当前第54页；编辑于星期二\16点39分

巩固措施第六部分

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业集团有限公司本文档共63页；当前第55页；编辑于星期二\16点39分修订灌装岗位操作SOP3-20013