治疗心力衰竭的药物演示文稿

治疗心力衰竭的药物演示文稿1本文档共54页；当前第1页；编辑于星期一\16点39分2优选治疗心力衰竭的药物本文档共54页；当前第2页；编辑于星期一\16点39分一HeartFailure,HF心衰

多种原因→心泵功能衰竭→动脉系统供血不足、静脉系统淤血→一系列临床症状。（一）definition定(义)充血性心衰

CongestiveHeartFailure,CHF§1

Introduction(概述)本文档共54页；当前第3页；编辑于星期一\16点39分心肌收缩力↓心输出量↓心脏排空↓静脉淤血↑肺循环淤血↑咳嗽、咯血呼吸困难体循环淤血↑颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血等肾血流量↓水钠潴留↑血容量↑静脉压↑醛固酮↑心衰临床表现本文档共54页；当前第4页；编辑于星期一\16点39分本文档共54页；当前第5页；编辑于星期一\16点39分本文档共54页；当前第6页；编辑于星期一\16点39分Prognosis(预后)1、CHFmortality

死亡率3year–30%5year–50%1year–50-70%(severe)2、deathreason50%pumpfailure泵衰竭50%arrhythmia

心律失常本文档共54页；当前第7页；编辑于星期一\16点39分Pathophysiologychange（病生改变）Functionalteration

1)cardiaccontractility

（心收缩力）

↓2)heartload心负荷↑3)heartrate↑Structurealteration

1)myocardialcellapoptosis（心肌细胞凋亡）

2)↑extracellularmatrix（细胞外基质）3）remodeling（重构）本文档共54页；当前第8页；编辑于星期一\16点39分forceofmyocardialcontraction

(心肌收缩力)：HR(心率)preload(前负荷)

：舒张末期压力或容积

(与静脉回流量有关

)afterload(后负荷)

：Peripheralresistance(外阻)影响心输出量的因素FactorsaffectingthecardiacoutputCardiacoutput(每分输出量)CO=strokevolume(每搏输出量)×HR本文档共54页；当前第9页；编辑于星期一\16点39分心脏代偿:Excitementofsympatheticnervoussystem交感神经系统激活：

forceofmyocardialcontraction(收缩力)↑

heartrate(HR)↑

Peripheralresistance(外周阻力)↑bloodpressure(BP)↑本文档共54页；当前第10页；编辑于星期一\16点39分2.RAAS（+）ACEAngⅡ促心肌细胞生长心肌肥厚、心室重构收缩血管醛固酮↑水肿血管紧张素原AngⅠrenin本文档共54页；当前第11页；编辑于星期一\16点39分3.

精氨酸加压素分泌↑:收缩血管4.

内皮素释放↑：收缩血管、促生长5.

NO↓

：扩血管↓

本文档共54页；当前第12页；编辑于星期一\16点39分Compensated（代偿）preserveCODecompensated（失代偿）failtopreserveCOearlyLongterm本文档共54页；当前第13页；编辑于星期一\16点39分心功能不全（心缩力↓）CO↓代偿机制交感NS活性↑激活RAAS血管收缩水、钠潴留心前、后负荷↑耗氧↑久失代偿循环衰竭A灌注不足V淤血正性肌力药

↓心脏负荷药（利尿药、ACEI、扩血管药、等）其他β-RblockersCO↓RAAS抑制药本文档共54页；当前第14页；编辑于星期一\16点39分正性肌力药强心苷类非苷类：磷酸二酯酶抑制药降低心负荷药扩血管药利尿药RAAS抑制药ACEIAT1-R拮抗药抗醛固酮药β-RblockersClassificationofdrugsusedforCHF本文档共54页；当前第15页；编辑于星期一\16点39分§1RAASinhibitors(RAAS抑制药)AngⅡ强烈收缩血管醛固酮↑→水肿促进心室肥厚及构型重建一、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)促进NA释放ACEI（-）ACE本文档共54页；当前第16页；编辑于星期一\16点39分心室重构（ventricularremodeling）

CHF时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形态结构的改变和机械效能的减退，称～。心肌重量↑、心室容量↑心室形状改变（横径增加呈球型）。本文档共54页；当前第17页；编辑于星期一\16点39分【Mechanism】（-）ACE(1)AngⅡ↓收缩血管↓(3)醛固酮↓→血容量↓(2)

缓激肽失活↓→NO↑、PG↑→

扩血管↑1.Decreasepreloadandafterload.减轻心脏的前后负荷NA↓本文档共54页；当前第18页；编辑于星期一\16点39分2.Inhibitmyocardialandvesselsremodeling.

抑制心肌及血管重构3.Inhibitsympatheticnervoussystemactivity.

抑制交感神经活性4.改善血流动力学

dilateperipheralvessels舒张外周血管preloadandafterload↑CO，LVEDP,↑

renalblood

醛固酮

Na+、H2Oretention本文档共54页；当前第19页；编辑于星期一\16点39分ClinicalusageCHF

ACEI

isusedincombinationwith

diuretics、digoxin.TheyarebasicdrugstotreatCHF.临床评价

消除、缓解CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率，延缓CHF进程。

prolongthesurvival（生存率）ofCHFpatientsp254

本文档共54页；当前第20页；编辑于星期一\16点39分二、AT1-Rblockers:氯沙坦，缬沙坦三、抗醛固酮药：螺内酯（spironolacton）醛固酮（aldosterone）：（1）引起水钠潴留→水肿；（2）使K+丢失，诱发心律失常和猝死；（3）加强NA致心律失常的作用；（4）促进心血管重构。螺内酯+ACEIAngⅡ↓醛固酮↓螺内酯本文档共54页；当前第21页；编辑于星期一\16点39分actionsanduses

excretion

of

Na+、H2O↑→bloodvolume↓vasodilation扩血管

§2Diuretics(利尿药)

thiazides（噻嗪类）furosemide（呋塞米）spironolactone（螺内酯）本文档共54页；当前第22页；编辑于星期一\16点39分Selectionofdiuretics

mildCHF:poThiazides噻嗪类moderateCHF：poThiazides噻嗪类orfurosemide

+spironolactone螺内酯serious

CHF：ivfurosemide+spironolactone螺内酯

recommend:

diuretics+digoxin+ACEI,-R㈠drugs

本文档共54页；当前第23页；编辑于星期一\16点39分长期以来，人们对心衰病人使用β受体阻断药存在顾虑，认为心衰病人交感神经的激活是一重要的代偿机制，使心肌收缩力加强，并有助于维持血压，如阻断上述机制必是有害的。交感神经系统长期激活，对心脏的有害效应远超过其短期激活的有利效应。§3β–Rblockers本文档共54页；当前第24页；编辑于星期一\16点39分卡维地洛【MechanismoftreatmentofCHF】

1.

Inhibitsympatheticnervoussystemactivity

抑制交感神经活性

(1)防止高浓度NA对心肌的损害；

(2)减慢心率，↓耗氧量；

(3)改善心肌能量代谢。血中NA浓度高者，预后不佳，生存期缩短。本文档共54页；当前第25页；编辑于星期一\16点39分ClinicalUsage扩张性心肌病，缺血性CHF2.

抑制心衰时RAAS的激活：3.

抗心律失常及抗心肌缺血;4.

改善心肌重构。对心功能的影响：

初期：恶化长期：明显改善本文档共54页；当前第26页；编辑于星期一\16点39分§5

Cardiacglycosides(强心苷类)

Cardiacglycosidesareagroupofsteroid

(甾类)compoundsthatexertapositiveinotropic

(正性肌力)effectontheheart.Theyareusedprincipallyforthetreatmentofcongestiveheartfailureandcertainarrhythmias

(心律失常).本文档共54页；当前第27页；编辑于星期一\16点39分洋地黄内酯环甾核苷元糖本文档共54页；当前第28页；编辑于星期一\16点39分【Pharamacokinetics】本文档共54页；当前第29页；编辑于星期一\16点39分【Pharmacologicalactions】一、effectsontheheart（对心脏的作用）1.

Positiveinotropicaction

(正性肌力作用

)

Characteristics(特点)

(1)Increasetheforceofmyocardialcontractiondirectlyandshortenthesystolicphase.

（直接加强心肌收缩力,缩短收缩期）舒张期相对延长

本文档共54页；当前第30页；编辑于星期一\16点39分(2)IncreasethecardiacoutputinpatientswithCHF.(增加心衰病人的CO)强心苷

forceofcontraction(收缩力)↑Peripheralresistance(外阻)↑COnormalheart

COCO不变Vasoconstriction

血管收缩本文档共54页；当前第31页；编辑于星期一\16点39分强心苷CO↑Sympatheticactivity(交感活性)↓forceofcontraction(收缩力)↑CO↑Vasodilation血管扩张Peripheralresistance(外阻)↓failingheart

CO↑Vasoconstriction

血管收缩>本文档共54页；当前第32页；编辑于星期一\16点39分(3)Decreasethemyocardialoxygenconsumption(降低衰竭心脏的耗氧量)衰竭心脏强心苷儿茶酚胺类心肌收缩力↓↑↑HR↑↓↑室壁张力↑↓总耗氧量

拟肾上腺素药如AdrorIsop能否治疗CHF？Question本文档共54页；当前第33页；编辑于星期一\16点39分mechanismofaction㈠

Na+-K+-ATPase

→Na+-K+exchange↓→intracellular[Na+]↑→Na+-Ca2+

exchange↑→intracellular[Ca2+]↑→theforceofcardiac

contraction↑NKANCE3Na+2K+digoxin㈠Na+Ca2+Ca2+Na+本文档共54页；当前第34页；编辑于星期一\16点39分适度：therapeuticeffect重度：

toxicity细胞内失K+→自律性↑、传导↓细胞内Ca2+

↑→

后除极强心苷（-）心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶→细胞内Na+↑→Na+-Ca2+交换

↑→细胞内Ca2+↑→心肌收缩力↑心律失常本文档共54页；当前第35页；编辑于星期一\16点39分(2)

Increasethemyocardialsensitivitytovagusnerve.(↑心肌对迷走N的敏感性)2.Negativechronotropicaction

(负性频率作用)(1)

Reflexeffect(反射作用):HR↑心衰心肌收缩力↓CO↓交感活性↑迷走功能↓窦房结（+）强心苷（-）本文档共54页；当前第36页；编辑于星期一\16点39分3.Effectsontheelectrophysiologicalpropertiesoftheheart(对心脏电生理的影响)p.257-258AutomaticityconductivityERPSAnodeatriaAVnodePurkinje本文档共54页；当前第37页；编辑于星期一\16点39分Othereffects1.↓CHF患者血浆肾素活性→（-）RAASDiureticeffect(利尿)(-)肾小管Na+-K+-ATP酶→↓Na+重吸收。3.Vasoconstriction(收缩血管)本文档共54页；当前第38页；编辑于星期一\16点39分Clinicaluses1.

CHF伴房颤或心室率快的CHF疗效最佳瓣膜病、高心、先心所致CHF---效好肺源性心脏病、严重心肌损伤、心肌炎所致CHF—效差缩窄性心包炎、二尖瓣狭窄所致CHF---无效炎症心包膜本文档共54页；当前第39页；编辑于星期一\16点39分心肌收缩力↑心输出量↑心脏排空↑静脉淤血↓肺循环淤血↓体循环淤血↓肾血流量↑水钠潴留↓血容量↓静脉压↓醛固酮↓强心苷本文档共54页；当前第40页；编辑于星期一\16点39分2.arrhythmias(1)

Atrialfibrillation(房颤)

：心房各部位发出的极快而细弱的纤维性颤动（300–600次/分）。atrialrate300~600time/min→ventricularrate100~200time/min→CO↓digoxineffectsontheA-Vnode→↑concealedconduction（隐匿性传导）→↓ventricularrate（心室率）→CO↑

当激动到达某区域时，该区域正处在由绝对不应期向相对不应期过渡的边缘状态、兴奋性较低，此时该区域动作电位的0相上升速率和整体振幅均较低，从而使兴奋不能向周边正常扩散而形成正常除极，但是由于该激动已兴奋这一区域，使得接踵而至下一激动不能正常下传（传导中断或传导延迟）本文档共54页；当前第41页；编辑于星期一\16点39分(2)

Atrialflutter(房扑)

：

心房发出的快而有规则的异位节律，使心室率↑↑（250–300次/分）

强心苷→缩短心房不应期→房扑转为房颤→心室率↓(3)Paroxysmalsupraventriculartachycardia(阵发性室上性心动过速)本文档共54页；当前第42页；编辑于星期一\16点39分Adversereactions＆treatment1.

中毒原因：

(1)narrowmarginofsafety(安全范围小)

(2)remarkableindividualvariation(个体差异大)

(3)缺乏中毒早期诊断的敏感指标

(4)usedincombinationwithdiuretics

(与排钾利尿药合用)

：造成低血钾，诱发中毒本文档共54页；当前第43页；编辑于星期一\16点39分2.Toxicreactions(毒性反应)

(1)Cardiactoxicity(心脏毒性)快速型心律失常：

ventricularprematurebeat(室性早搏)ventriculartachycardia(室性心动过速)ventricularfibrillation(室颤)

缓慢型心律失常：

atrioventricularconductionblock(房室传导阻滞)

sinusbradycardia(窦性心动过缓)本文档共54页；当前第44页；编辑于星期一\16点39分(2)GIreactions

(胃肠道反应)

Theearliestsignoftoxicity.Anorexia(厌食),nausea(恶心)，

vomiting(呕吐),diarrhea(腹泻)Notes：

（1）区别中毒与用量不足

（2）剧烈呕吐、腹泻→失K+→

诱发、加重中毒

本文档共54页；当前第45页；编辑于星期一\16点39分(3)CNS

(CNSreactions＆heteroptics视觉异常)CNS

：fatigue(眩晕)

、headache(头痛)

、

insomnia(失眠)

visual(视觉)disturbances：

黄视、绿视、复视等

------停药征之一

本文档共54页；当前第46页；编辑于星期一\16点39分3.preventionof

toxicsymptoms

1）avoidthefactorsalteredthesensitivitytocardiacglycoside（避免危险因素）

plasma[K+]、[Mg2+]↓

plasma

[Ca2+]↑pH↓

Myocardialischemia（心肌缺血）Druginfluence…本文档共54页；当前第47页；编辑于星期一\16点39分2)Observetheindicationsforwithdrawalthedrug（停药指征）:Prematureventricularbeats（室早）Sinusbradycardia（窦性心动过缓）HR﹤60times/minAbnormalcolorperception

（色视异常）3）measuration

ofserumconcentration：(血药浓度监测)digoxin﹥3mg/ml

istoxiclevel（中毒水平）本文档共54页；当前第48页；编辑于星期一\16点39分4.

Treatmentofintoxication(中毒救治)(1)

Cessationofusingthedrugs（停药）supplyKCl（补钾）po.orivgtt.noticesevereA-Vblockisnotgiven!严重的房室传导阻滞不用本文档共54页；当前第49页；编辑