青光眼临床疾病诊疗指南

明显的热效应,消融生物组织时对周围组织无明显的激光损伤，激光作用组织面和周围组织面光滑平整。ELT就是利用准分子激光的这一特性，通过使用短波长的XeCl激光直接对小梁网进行消融，降低了小梁网对房水外流的阻力。德国GLAUTEC公司巳推出商业的专用于青光眼内路准分子激光小梁切开术的AIDA准分子激光机，目前在欧洲该手术方式用于开角型青光眼的治疗较为广泛，但由于该机器较为昂贵，在国内尚未开展该手术。【作用机制】ELT利用短波长的XeCl激光产生的光化作用，应用激光直接对小梁网进行消融，形成前房与Schlemm管之间小的通道，使Schlemm管直接与前房相通，降低了小梁网对房水外排的阻力，从而达到降低眼压的目的。【操作技术】 、激光参数XeCl激光，波长308nm，脉冲式输出,能量8mJ。手术方法术前使用2%毛果芸香碱滴眼液收缩瞳孔。表面麻醉:滴用0. 5%爱尔卡因（Alcanine)、0.04%奥布卡因（Oxybuprocaine)或0.5%地卡因(Tetracaine)0用穿刺刀于颞侧角膜缘内1mm透明角膜作一斜形穿刺口,大小约2mm。前房内注人黏弹剂，充分加深前房，尤其是加深周边前房和加宽前房角,从穿刺口插入AIDA准分子激光机专用导光纤维，角膜上置直接前房角镜,通过房角镜进行观察’调整光纤到达切口对侧前房角，光纤头直接接触对着前房角色素小梁部进行切削消融，通过脚踏板控制激光发射，准分子激光作用小梁网时可看到一细小气泡产生，这是激光击射到的小梁组织气化所致。每眼切削消融8~10个位点。冲洗出前房内的黏弹剂，形成前房,术后穿刺口自闭。AIDA准分子激光机专用XeCl激光导光纤维为一次性使用，且每次只能发射10次激光。【适应证】1-原发性开角型青光眼通过ELT降低眼压减少或不用药物控制眼压，或者是局部降压药巳无法理想控制眼压而患者又不愿接受滤过性手术治疗，通过实施ELT后再联合药物治疗控制眼压,国外也有将ELT作为原发性开角型青光眼的首选治疗。正常眼压性青光眼。需要降低眼压的髙眼压症。先天性青光眼和发育性青光眼是除小梁切开术和黏小管切除术之外的另一选择,但必须是角膜透明，可通过直接前房角镜清晰观察前房角组织者。)第六节激光睫状体光凝术睫状体光凝术(cyclophotocoagulation)是一种通过激光热效应烧灼破坏睫状体表层色素上皮和非色素上皮细胞，减少房水生成、降低眼压的手术，与传统的睫状体冷冻手术比较，其对睫状体上皮细胞的作用更直接，对睫状体及其周围组织创伤和破坏更少,降眼压效果更确切。其适应证是各种临床上难以控制的绝对期或近绝对期青光眼，如新生血管性青光眼、无晶状体眼青光眼、人工晶状体眼青光眼、虹膜角膜内皮综合征、外伤性青光眼、葡萄膜炎继发性青光眼和多次外滤过手术失败等难治性青光眼。睫状体光凝术主要通过激光能量被睫状体内色素所吸收，产生光-热和光-化学作用破坏睫状体组织，尤其是睫状体上皮细胞,从而达到减少房水生成、降低眼压的目的。由于激光到达睫状体上皮细胞的方式不同，睫状体光凝术可分为以下几种:经巩膜光凝、经瞳孔光凝、经玻璃体内光凝和眼内镜下直接光凝。经巩膜睫状体光凝术经巩膜睫状体光凝术（transscleralcyclophotocoagulation,TCPorTSCP)是目前临床应用最广泛的激光睫状体破坏术，因激光是透过完整的球结膜和巩膜到达睫状体，所以为那些角膜透明度很差和瞳孔不能散大的病例提供了可行性。按激光工作方式及探头与眼球接触与否可将其分接触式和非接触式两种••接触式是将激光头直接接触眼球，非接触式是将激光头不直接接触眼球透照，或经透镜照射。接触式和非接触式相比存在以下优点:①光凝定位更准确，不受患者眼动的影响；②所需激光功率小,光凝后并发症少；③仪器结构简单，操作方便。激光类型多选择波长1064nm的Nd：YAG激光和波长810mn的半导体激光。虽然后者巩膜穿透性不如前者，但其激光能量被睫状体黑色素吸收率为前者的3倍，它的巩膜低透射性能被黑色素高吸收率所补偿。半导体激光所用能量阈值较低，约为YAG的55%，并发症较少。半导体激光以其结构简单、价格便宜，体积小、便于携带，只需标准电流输出、空气冷却、不需外循环冷却系统这些优势现已成为经巩膜睫状体光凝术的最佳和主要选择。【降眼压机制】1.激光能量经结膜巩膜睫状体,通过热效应破坏睫状体色素上皮，非色素上皮及睫状体基质，使血管凝固坏死，睫状体萎缩，睫状体上皮表面积减少，从而使房水生成减少。.2.睫状体色素上皮结构的完整性和屏障功能被破坏，睫状体组织收缩，增加脉络膜巩膜通道的房水外流。【操作技术】病人取平卧位，常规消毒,行球后麻醉，辅以表面麻醉，开睑器开睑。治疗位置在角膜缘后1.2~1. 5mm为最佳部位，对视功能损伤最小，而不是以前常采用的角膜缘籍:3mm。激光光束入射角度与视轴垂直并轻压巩膜。.半导体激光参数光斑直径为60(Vm。目前为止，尚无治疗参数的统一标准。激光功率一般为1-5-2.5W，一般以低能量开始逐渐调高能量，至恰好能听到轻微爆破声时能量下调20~50mW为最佳治疗激光能量，也有部分临床医生以能听到轻微爆破声时的最低能量进行治疗。照射时间为1.0-2.0秒：：国内文献报道的激光能量较低，这可能与国人的睫状体色素含量较多有关。治疗范围为180°~360°。根据眼压确定所需要治疗的范围和激光照射点数,一般每90°范围4~6个激光治疗点。Nd：YAG激光参数光斑大小7(Vm，激光能量最大为8~9J，能量0.5~4.2J，曝光时间20秒,透照范围3~4个象限，均匀地射击32~40点。治疗时避开3.点和9点角膜缘即避免损伤睫状后长动脉。【术后处理】根据术后眼内炎症反应轻重,局部滴用皮质类固醇和（或）非留体类激素滴眼液、阿托品散瞳。根据眼压高低再决定是否使用降眼压药物。如有前房积血则进行对症处理，研究显示一次光凝治疗常无法完全降低眼压至正常范围,达到满意疗效，通常需要重复治疗。间隔治疗的治疗周期最少要~6周以上<如病人患眼仍残存视力，局部加用抗青光眼药物后眼压仍然控制不良则应尽早进行第二次激光治疗。如病人患眼已无视力,则不强求眼压一定要控制至正常不可,只视病人高眼压是否引起眼部不适症状来决定是否进行第二次激光治疗，如病人无眼部症状’眼压高，则无需再次进行激光手术。【并发症】眼部炎症所造成的眼痛、暂时性眼压升髙、眼内炎症、眼内出血、瞳孔改变，即迟缓性瞳孔、术后白内障加重、视力下降、结臆表面烧伤，少数病人可早期出现渗出性脉络膜脱离。后期可在激光治疗区出现巩膜变薄，如合并持续性高眼压还可出现局限性巩膜葡萄肿，过度光凝治疗还可导致低眼压或跟球萎缩。【优点'】设备结构简单、价格便宜，操作简便、为非侵人性,无眼内手术的并发症。【不足之处厂只能依靠睫状体在巩膜表面的对应位置进行光凝，如多次眼部手术导致眼前段解