口腔医学口腔科口腔颌面医学影像诊疗指南

口腔医学口腔科口腔颌面医学影像诊疗指南众所周知，同一种疾病的影像学表现可以有较大的区别，甚至完全不同；同样，完全不同的疾病亦可有类似的影像学表现，因此对不同疾病的鉴别诊断是至关重要的。对于疾病的诊断过程是临床医师依据临床特征及多种客观检查结合综合判断的过程。医学影像诊断只是供临床医师在疾病诊断中参考的一种客观检查诊断方法，且由于疾病影像学诊断的复杂性和往往缺乏特异性诊断指征；因此，医学影像诊断资料不能做为医师临床诊断的最终和唯一的依据。第一节牙及牙周疾病一、龋病【诊断要点】1.邻面浅舫病变位于釉质层，但尚未超过釉牙本质界。有时较难观察到病变。最常见的病变形态为底边在牙面的三角形低密度影，病变范围越大越容易被观察到。2.邻面中瓣病变已超过釉牙本质界进入牙本质浅层，破坏深度不超过牙本质的1/2。病变形态可以是三角形或不规则形。有些病变在牙釉质下方沿釉牙本质界扩散再向深处发展从而在牙本质中形成另一个底边向外的三角形破坏影像。3.邻面深鵰病变已进入牙本质深层，甚至接近或到达髓腔。可形成很大的龋洞。4.船面浅鵰常沿窝沟壁发展，X线片上常显示不出来，有时在釉牙本质界下方可见浅的低密度影。5.措面中龋X线表现也不明显，可以为牙本质的小的密度减低区而相应部位牙釉质未见明显改变或改变不大。6.船面深艦X线片上可以看到较大融洞，易于诊断。但X线片上不能反映鹊洞与髓腔之间颊舌向位置关系，仅凭X线片较难准确判断赭洞是否已接近甚至穿通髓腔。7.颊舌面龋仅凭X线片有时很难诊断颊舌面龋。在X线片上颊舌面赭常表现为较规则的X线密度减低区，周围没有釉质的破坏。8.根面舫也叫牙骨质缺，可同时侵犯牙骨质和牙本质，根面鹊多发生于下颌磨牙和前磨牙区。根面漏进展较快，牙龈退缩越明显，根面暴露面大则漏坏面积也较大，常呈现浅碟状破坏。9.继发鵰位于充填体下方的继发肅需进行X线检查才能确诊。X线表现为致密的充填体下方或边缘可见不规则的密度减低的影像。【鉴别诊断】1.船面龋与颊面鹊有时在X线片上很难区分，但结合临床检查则易于鉴别。2.有时颊舌面耦与船面鵰同时存在，可用不同角度的重复放射检查，区分这两种病变。3.在X线片上如果牙尖的釉质与窝沟影像重叠，有可能影响船面鹊的放射诊断。4.有时牙内吸收在放射影像中较难与大面积漏坏鉴别，需结合临床进行诊断。二、牙髓病X线检查仅对牙髓病中的牙髓钙化、牙内吸收有诊断价值。(一)牙髓钙化【诊断要点】1.局限性牙髓钙化发生于后牙者，显示为圆形或卵圆形致密团块影像，可大可小，游离于髓室中或附着于髓室壁；发生于前牙者可表现为针型密度增高影。2.弥散性牙髓钙变多发生于前牙，可表现为髓腔内有散在的粟粒状密度增高影。有时整个髓腔影像消失，代之以均匀致密影像。【鉴别诊断】后牙颊舌侧牙槽嶠顶影像有时会因投照角度影响重叠在髓室内，勿误为髓石。(二)牙内吸收【诊断要点】1.病变早期只有X线检查才能发现和诊断，患牙髓腔局部扩大呈圆形、卵圆形密度减低影像。2.有时髓腔呈现局限的边缘不规则扩大影像，病变界限较清楚。在密度减低影与牙周间隙之间有密度较高的牙硬组织相隔。3.牙内吸收严重者，常常贯穿整个牙，使患牙硬组织变得很薄，甚至发生病理性折断。可见于单个牙或数个牙。【鉴别诊断】有时牙内吸收在放射影像中较难与大面积龈坏鉴别，但结合临床检查较易区分。三、根尖周病【诊断要点】（一）根尖周肉芽肿1.多发生在病原牙根尖，也可发生于根侧，磨牙则亦可发生在根分叉处。2.X线表现为圆形或椭圆形的密度减低区，其边缘清晰，但无致密线条围绕，周围骨质正常或稍有致密。3.一般范围较小，其直径多不超过1cm。（二） 根尖周脓肿1.继发于牙髓病而来的急性根尖周脓肿，早期X线检查常看不出根尖周骨质有明显改变。2.根尖周炎症两周以上，可见根尖周骨质有弥散性破坏，以病原牙为中心，骨质破坏最明显，逐渐移行至正常骨质。3.若慢性根尖周脓肿急性发作时，则X线片上可见根尖周有不同程度的牙槽骨破琮所形成的密度减低区，边缘多不整齐，其外围有骨质致密反应。（三） 根尖周囊肿1.X线片上多能看到病原牙，如赭病、发育畸形牙、外伤牙等。2.患牙根尖周围可见或小或大的圆形、卵圆形密度减低的影像，边缘清晰。3.在囊肿边缘形成一致密的硬骨板。4.囊性病变直径多超过lcm05.囊肿若有继发感染超过2周，致密线条可以消失。6.囊肿增长较大时，囊肿边缘可有分叶现象。较大的囊肿可以压迫邻牙而使其移位。7.偶见牙根受压迫呈斜面状吸收。（四） 致密性骨炎1.多见于青年人，最常受累的是下颌第一磨牙，患牙常有较大的酹坏。2.病原牙周围的骨小梁数目增多，单个骨小梁增粗，骨髓腔变窄，骨质密度增高。3.骨质致密区与正常骨质之间无明显界限。4.有时见患牙已经丧失，而颌骨内遗留有骨质致密区。（五） 牙骨质增生1.多见于患赭、牙周炎及存在咬合创伤的牙。2.在整个牙根、牙根某一侧面或仅在牙根尖有过多的牙骨质沉着。3.根尖沉着多者致根尖成球形增大。4.沿整个牙根沉积者，根变粗大。（六）牙骨质结构不良X现表现分为三期：L溶骨期早期病变内为软组织，无钙化影像，显示为圆形低密度影。在牙根端容易与根尖肉芽肿混淆，但是牙骨质结构不良的牙髓活力测定正常。2.牙骨质形成期病变内开始形成钙化物。X现片上可见根端密度减低区中有致密团块影像出现。3.成熟期X现片上显示牙根端致密团块影像，外围有一窄条密度减低的影像带。成熟的牙骨质结构不良形状和大小可以多年无变化。【鉴别诊断】在根尖周病的鉴别诊断中应注意如下几点：1.根尖肉芽肿一般较小，圆形，无致密骨白线包绕。2.急性根尖脓肿大小不等，形状不定，密度不均，边界不清。3.慢性根尖脓肿大多有周围骨质的硬化反应，病变较局限。4.根尖周囊肿多为圆形，可有致密骨白线包绕，多大于1.0cm。较大的根尖囊肿尚应注意与牙源性角化囊肿鉴别。5.致密性骨炎大多边界不清，病变区与正常骨组织之间有较宽的移行带。6.牙骨质增生仅表现为包绕牙根的牙骨质沉积，不影响其他骨质结构。四、牙发育异常（一）融合牙【诊断要点】1.乳牙发生融合较恒牙更为常见，正常牙与额外牙有时也发生融合。2.在X线片上完全融合牙显示为一个巨大畸形牙。3.不完全融合牙可显示牙冠融合牙根分离或牙根融合而牙冠分离。4.无论哪种融合，其牙本质均连接在一起，而根管可合为一或分为二。（二）牙根异常【诊断要点】1.X线片上可显示为牙根过短、牙根过长、额外牙根、牙根融合等。2.牙根异常多见于恒磨牙，尤其第三磨牙变异最大，有时是1个融合根，有时为2个根或3个根，甚至4个根。有的根尖圆钝，有的根部弯曲。3.牙根显著弯曲，称弯曲牙，弯曲牙以上中切牙较多见。（三） 畸形中央尖【诊断要点】1.X线片上显示船面中央窝有一个突起的牙尖，多见于上、下颌前磨牙，其髓室顶部有时可见突向中央尖的髓角。2.中央尖折断后，X线片上看不到中央尖形态，但畸形尖折断后常引起牙髓感染，以致引起根尖周病变，故常可见该牙根尖周围骨质破坏呈密度减低影像。3.若牙髓及根尖周病变影响牙根继续发育，则患牙根尖呈喇叭口状，有些可看出患牙比其他同名牙发育迟缓。（四） 牙内陷【诊断要点】1.多见于上颌侧切牙，有时亦见于上颌中切牙。2.患牙往往呈圆锥状，较固有形态大。3.X线片上可见上颌切牙舌隆突处，有一致密似牙尖的影像。4.有的呈一纵沟使舌隆突分裂为二。5.如果舌侧窝向髓腔内陷入很深，则似有一个小牙被包于此牙的髓腔之中，因此有牙中牙之称。6.如畸形牙引起根尖周病变，可见该牙根尖周围骨质破坏。（五） 先天性牙缺失【诊断要点】1.个别牙先天缺失最常见于上、下颌第三磨牙、第二前磨牙及上颌侧切牙。2.个别牙先天缺失者X线片检查，该牙位颌骨内无恒牙胚存在，有时可见乳牙滞留。滞留的乳牙牙根可完整或有不同程度吸收，甚至牙冠也可部分吸收，而使牙冠浮置于牙槽幡顶上方的软组织中。3.先天性无牙畸形者乳恒牙均可全部或部分缺失。4.部分无牙患者，存在的牙体形态常有异常，例如牙较小、牙冠呈锥形等。5.牙完全缺失者，因无牙支撑及功能丧失，导致整个牙槽幡低平，但下颌骨的长度仍正常。（六） 额外牙与阻生牙【诊断要点】1.额外牙常见于上前牙区，最多见于上颌中切牙之间，可萌出或埋伏于颌骨内，称正中额外牙。2.位于上颌第三磨牙远中的额外牙称第四磨牙，其形态一般较正常牙小且多为锥形。3.额外牙可造成牙列不齐、拥挤及牙错位，易形成鹊病及牙周炎。4.阻生牙以下颌第三磨牙最常见，其次为上颌第三磨牙，上颌尖牙、切牙等。下颌第三磨牙阻生常引起冠周炎，此时可见其周围骨质密度减低影像。5.额外牙可以单发或多发，必要时可拍摄曲面体层片观察全口牙发育情况。（七） 釉质发育不全【诊断要点】1.X线片上多数牙或个别牙釉质厚度比正常牙釉质薄。2.冠部密度减低，釉质、牙本质之间正常的对比消失。3.牙常呈严重磨耗，失去正常邻牙接触点。4.牙根、牙周膜及骨硬板、髓腔形态正常。【鉴别诊断】釉质发育不全需与乳光牙本质鉴别，其要点是釉质发育不全髓腔影像正常，乳光牙本质髓腔部分或全部闭塞。（八） 遗传性乳光牙本质【诊断要点】1.牙冠短小，呈严重磨耗表现，牙间隙大。2.髓腔容积缩小，甚至闭塞。3.牙根短而尖细。【鉴别诊断】需与釉质发育不全鉴别，其要点是釉质发育不全髓腔影像正常，本病髓腔缩小。五、牙周炎（一）成人牙周炎【诊断要点】1.骨质破坏早期的表现为牙槽幡顶的侵蚀破坏。在前牙区表现为牙槽嶠顶变圆钝，后牙区则表现为在牙槽间隔部位，牙周骨硬板与牙槽幡顶骨硬板相连接处失去了原有锐利的棱角，而变得圆钝。并且表面骨硬板消失，边界显得较模糊。2.牙槽骨破坏中期表现为不同程度的牙槽骨丧失。牙槽嶠颊侧或舌侧或颊舌侧的骨板丧失会产生局限性或弥散性水平吸收或垂直吸收，以水平吸收为主。3.由于骨吸收情况复杂多样，仅凭肉眼观察X线片评价骨吸收程度和骨质吸收的范围常常比实际情况要程度轻些，范围小些。牙槽骨吸收程度和范围的大小并不说明牙周炎是否正在活动期。病变稳定时，无进行性的骨丧失的表现，牙槽幡顶和牙周骨硬板影像可以相对较为清楚。4.牙槽骨水平吸收可以按照吸收程度分为轻度、中度和重度。5.牙槽骨垂直型吸收可见牙槽骨与牙根面之间形成角形的骨缺损，牙槽嶠的高度降低不多（若伴有水平吸收则可降低较多），而牙根周围的骨吸收较多。判断垂直吸收的程度可以骨质吸收最接近根尖的部位为标准，按照该部位与牙根长度的比例分为轻、中、重三度。6.骨质破坏晚期的影像学表现为牙周支持骨大量丧失，牙动度增加，呈漂浮状。（二） 青少年牙周炎【诊断要点】局限型主要表现为切牙区和第一磨牙区牙槽骨吸收，弥散型主要表现为全口牙槽骨广泛吸收。第一磨牙近远中均有垂直吸收，呈对称性改变，形成“弧形吸收”。在切牙区多为水平吸收，并有牙周膜间隙增宽，骨硬板模糊，骨小梁疏松上颌多于下颌，常常左右对称发生。弥散型主要表现为全口牙槽骨广泛吸收，骨小梁结构模糊、骨髓腔扩大、牙周膜间隙增宽及骨硬板消失等。（三） 快速进展性牙周炎【诊断要点】1.表现为全口牙槽骨破坏广泛但没有青少年牙周炎那种第一磨牙和切牙区牙槽骨明显吸收较重的特点。2.如能连续观察则可见牙槽骨吸收进展迅速。（四） 青春前期牙周炎【诊断要点】1.弥散型表现为牙槽骨迅速破坏，牙松动甚至脱落。2.局限型病变仅限于个别乳牙，牙槽骨破坏速度也相对较慢。【鉴别诊断】1.一般情况下在牙周炎牙龈附着丧失6~8个月以上时才能从X线片上看到骨质吸收的证据。所以仅凭骨质有轻微X线改变不能确诊牙周炎的存在。2.单纯从放射学的角度很难将牙周炎进展性牙槽骨吸收表现与牙龈癌或其他牙槽突恶性肿瘤相鉴别，需密切结合临床情况进行诊断。六、 牙外伤(一)牙脱位【诊断要点】1.轻度殆向脱位可见牙周间隙增宽、切缘超出正常邻牙切缘。2.重者牙从牙槽窝内脱出，牙槽窝内无牙。3.嵌入为牙向牙槽窝内陷入，牙周膜影像消失，牙切缘低于正常邻牙切缘。(二)牙折【诊断要点】1.牙冠折断临床检查容易发现，而牙根是否有折断及折断线的部位、方向、数目等情况则需进行X线检查。2.牙根折断在X线片上表现为不甚整齐的细线条状密度减低的影像。3.牙根的连续性断裂，有时断端间微有错位。4.若根折后较长时间作X线检查，可见断面有吸收而变光滑，线条状影像较整齐且较宽。5.唇腭向的斜折线，在X线片上可显示为双条状影像。【鉴别诊断】牙根折裂；没有明显的牙创伤史，绝大多数发生在磨牙近中根，常伴随明显的牙槽骨吸收。七、 牙根折裂【诊断要点】1.牙根折裂可表现为纵形、横形与斜形。纵形最多见。2.早期仅见根管局部或全部变宽。3.晚期沿根管中轴由根尖向牙颈部方向折断，断根片可移位。4.斜形折裂发生于根分歧水平面处，折裂线由牙颈部斜向根分岐。5.横形折裂可发生于牙根不同部位。一般都可见明显的折裂线，但上颌磨牙因多根影像重叠易于漏诊。6.牙根折裂多发生于近中根或近中颊根。7.绝大部分牙根折裂的牙槽突都有程度不同的牙槽骨吸收现象。【鉴别诊断】外伤性牙根折断；有明显的牙创伤史，前牙多见，可以出现相邻的多个牙折断。第二节口腔颌面部感染性疾病一、牙源性化脓性颌骨骨髓炎(一)牙源性中央性颌骨骨髓炎【诊断要点】1.下颌骨多见。2.以病原牙为中心的骨质破坏，由颌骨内向周围扩散。3.骨质破坏早期表现为骨小梁模糊、稀疏及点状、斑片状密度减低，边界不清，可见骨膜反应。4.疾病晚期，病变边界清楚，甚至周围有硬化，可见死骨形成及分离。5.CT检查早期可显示骨内和骨膜下脓肿及周围软组织肿大影像；晚期显示骨破坏区。6.放射性核素显像可见核素浓聚。【鉴别诊断】炎症早期X线表现出来的骨质溶解破坏，需与溶骨性骨肉瘤鉴别；而晚期以骨质增生为主的骨髓炎又应与成骨性骨肉瘤鉴别。其鉴别要点；①骨髓炎常能看到病原牙，早期骨破坏以病原牙为中心；而骨肉瘤无病原牙。②骨髓炎晚期骨破坏边界相对较清楚，周围骨密度高，可有死骨形成；而骨肉瘤骨破坏边缘模糊，同时在骨破坏区内可见密度高的瘤骨，但无死骨形成；③骨髓炎多为线状骨膜反应；而骨肉瘤可见放射状瘤骨或袖口状骨膜反应(Codman三角)。(Z)牙源性边缘性颌骨骨髓炎【诊断要点】1.一般有下颌第3磨牙冠周炎。2.X线平片检查主要表现为骨质增生。增生骨质的边缘一般较整齐，且升支外侧密质骨无明显破坏。绝大多数病变表现骨质破坏轻微，无死骨形成。3.少数病例病变也能通过密质骨向骨内扩展，使骨质破坏较明显，甚至有小块死骨形成。4.CT检查CT横断面图像较普通X线平片能更清楚地显示骨膜下成骨、颌周软组织变化及升支外侧密质骨和松质骨有无明显的病理性改变。【鉴别诊断】牙源性边缘性颌骨骨髓炎在有明显骨质增生时需与成骨骨肉瘤鉴别。前者如前所述，密质骨无明显破坏，骨膜成骨的外缘较光整。后者密质骨常有广泛破坏，密质骨外肿瘤骨也无整齐的外缘，有时放射状瘤骨可穿入软组织肿块。少数以骨质破坏为主的边缘性骨髓炎，X线表现与牙源性中央性骨髓炎基本相同，但前者一般有第3磨牙冠周炎。二、颌骨放射性骨坏死【诊断要点】1.颌骨骨质呈弥散性疏松，进而有不规则破坏，呈斑点状或虫蚀样，其间有散在增粗的骨小梁和密度增高的小团块病理性骨沉积。颌骨有牙存在时，病变常从牙槽突开始。病变边界多不清楚。可见大小不等、形态不一的死骨，且死骨不易分离。可发生病理性骨折，很少见到骨膜反应。2.牙及牙周放射性瓣较多见，好发于牙颈部，常进展较快而形成猖獗鹊。偶尔可见牙内吸收现象。可有牙周膜间隙增宽、骨硬板密度减低或消失。牙槽突吸收，高度降低等。3.CT检查除可见有骨质破坏吸收的表现外，常可见病变部位的软组织肿胀。【鉴别诊断】放射性骨坏死所引起的骨质破坏需与恶性肿瘤复发和牙源性骨髓炎鉴别。恶性肿瘤局部复发X线片见骨质破坏进展迅速，且骨质破坏不限于照射野内，有明显的软组织肿胀。此外，放射性骨坏死若照射区内有牙，且骨质破坏从牙槽突开始，有时不易与牙源性骨髓炎区别。主要应结合临床病史及有无放射治疗史加以鉴别。牙源性骨髓炎有病原牙，根尖骨质破坏严重。三、颌面骨结核【诊断要点】1.颌面骨结核好发于下颌角、额颌缝，大多数继发于体内其他部位的结核病变，例如肺结核。2.X线片可见颌骨内有密度减低区，以骨破坏为主，无骨质增生改变为其特点；但若继发化脓感染则骨质破坏边缘可有骨质增生，此时边界清楚。当病灶较大，累及密质骨刺激骨膜，则可有骨膜性新骨沉着。可见有死骨形成，但死骨多细小。儿童的骨内结核可压迫密质骨使其膨胀。3.发生于额颌缝处的结核病灶，多侵犯颤颌缝的下半部分。主要表现为骨质破坏，破坏区的界限一般尚清楚，周围无新生骨表现，中心可见有小死骨。有时可见破坏区邻近骨质轻度膨胀。有时骨质破坏范围较大并伴有额弓病理性折断。【鉴别诊断】发生于下颌骨的结核应与牙源性骨髓炎鉴别。下颌角是下颌骨结核的好发部位，骨质破坏常远离牙根，无病原牙，这与牙源性骨髓炎不同。下颌骨结核有时较难与颌骨转移癌瘤鉴别。但前者患者常有结核病史，如肺结核；而后者常有已知的恶性肿瘤病史。四、婴幼儿颌骨骨髓炎【诊断要点】1.炎症多经血行感染，骨质破坏范围多较广泛。2.X线检查对本病早期诊断帮助不大，颌骨破坏、吸收和增生、硬化或死骨形成等影像可同时存在。【鉴别诊断】婴幼儿颌骨骨髓炎是非牙源性化脓性炎症，与牙源性颌骨骨髓炎的鉴别要点是无病原牙，且一般病变范围更为广泛。五、 颌骨放线菌病【诊断要点】主要X线改变是骨质破坏及周围的骨质呈反应性新骨增生。病损多累及骨膜，并引起骨膜成骨而致骨质明显增厚、增宽、膨隆畸形。因骨内有脓肿或肉芽肿而使其间有大小不等、数目不同的骨质破坏灶，或因脓痿互相通连呈多处条状沟纹及窦道影像。【鉴别诊断】应注意结合临床表现与牙源性化脓性骨髓炎鉴别。六、 化学性骨髓炎(一)颌骨磷毒性坏死【诊断要点】1.两侧牙槽骨可有不同程度的增生、硬化。伴有不同类型和不同程度的牙槽骨吸收。2.病变区的牙表现为骨硬板模糊不清或消失，牙周膜间隙增宽。3.颌骨的病损主要表现为骨质稀疏，并呈虫蚀样外观，与正常骨无明显界限，其间可见砂粒状或条索状密度增高影。【鉴别诊断】1.慢性根尖周围炎，X线片见根尖周有大小不等圆形、椭圆形密度减低区，边界不清或边界清楚。而磷慢性中毒所致牙槽突的水平和纵行吸收同时进行，重者牙槽骨呈U或V形骨吸收。2.牙周炎磷中毒除有牙周炎常见的牙槽骨吸收破坏外，常合并有牙槽骨增生、硬化，多两侧对称。另外，必须强调患者应有长期磷接触史。（二）颌骨碑毒性坏死【诊断要点】多为局部牙槽突破坏密度减低，很少超过根尖，可有死骨形成。【鉴别诊断】影像学上需与化脓性骨髓炎鉴别，碑接触史可协助诊断。七、下颌骨弥散性硬化性骨髓炎【诊断要点】1.X线片所见有明显不同。早期在下颌骨内有轻度的密度减低区和致密区相混存在，同时有骨膜增生反应和骨膜成骨沉积。经常在下颌体、角部有局限性密质骨缺损、硬化，也可侵犯升支、課突。在年轻成人表现为下颌的体积增加，主要是下颌骨的厚度、高度增加。在一些年龄较大的患者，有时可见下颌骨的体积有减小的趋势，特别是在下颌角区域。醜突常变大，角前切迹宽度变小。2.当临床症状加重时，常倾向骨溶解破坏，而当临床症状好转时，溶骨区缩小或甚至消失，当急性发作次数变得很少时，骨硬化变得更显著，近乎同质性，与正常骨之间无明显界限。在病变的区域内，可有边缘不清的小的溶骨。【鉴别诊断】此病和牙源性边缘性颌骨骨髓炎、成骨肉瘤、骨纤维异常增殖症及畸形性骨炎等X线表现有类似之处，诊断上容易发生混淆。1.牙源性边缘性颌骨骨髓炎此病范围多较局限，反复发作，有下颌第3磨牙冠周炎。2.成骨肉瘤X线片呈密度增高影像，病变边缘弥散不清，骨密度呈斑点状增高表现，密质骨轮廓破坏，有日光放射状骨膜新骨形成，牙槽骨骨硬板破坏，可见整个牙周膜增宽影像，这被认为是成骨肉瘤非常有意义的早期所见。3.骨纤维异常增殖症和畸形性骨炎继发感染有时需与下颌骨弥散性硬化性骨髓炎鉴别；经抗炎治疗之后两种疾病都可显现出原来病变的特点，此外两种疾病均可表现为多发病变。骨纤维异常增殖症可呈典型“毛玻璃样”改变，无骨膜成骨征，下颌骨病变沿其外形膨大，密质骨边缘变薄，但一般保持连续性。畸形性骨炎晚期常表现为棉絮状密度增高影像，且多数牙的牙骨质增生显著。第三节口腔颌面部囊肿、肿瘤和瘤样病变一、口腔颌面部囊肿（一）皮样和表皮样囊肿【诊断要点】1.皮样囊肿好发于颌面颈部的中线区域（如口底、须下、鼻腔和口腔）；表皮样囊肿多出现于眼睑、鼻、耳下和颈部的浅表部位（皮下组织）。2.囊肿呈类圆形的单囊表现。3.超声声像图上，皮样和表皮样囊肿的内部呈低回声，分布欠均匀。病灶内可见散在分布且强弱不一的光点。实时检查中该光点呈翻滚样变化，后方回声无改变或有增强，囊壁回声较明显，境界清晰，有包膜反射光带。4.CT片上，囊肿多为水或脂肪的低密度表现，两者兼备者可呈现脂一液平面。MRI上，水液呈Ti加权像上的低信号和T2加权像上的高信号表现；脂肪呈Ti和T2加权像上的高信号表现。囊肿壁薄而光滑，可见包膜。对比剂（CT或MRI）注入后囊壁可有强化表现。【鉴别诊断】位于颌面颈部中线区域的皮样囊肿应同甲状舌管囊肿和脑膨岀鉴别。皮样囊肿的内容物如以脂肪组织为主，则其CT密度和MRI信号表现与甲状舌管囊肿和脑膨出的水液内容明显不同。此外，超声声像图上，皮样和表皮样囊肿内部散在的强弱不一的翻滚样光点也明显不同于甲状舌管囊肿。可供鉴别的其他依据有；脑膨出一般伴有颅底裂；甲状舌管囊肿大多位于舌骨上下，且可随舌体上下运动。（二）醜裂囊肿【诊断要点】1.第一鲤裂囊肿位于外耳道以下和下颌角（包括腮腺）以上；第二鲤'裂囊肿位于下颌角以下和肩甲舌骨肌水平以上的区域；肩甲舌骨肌水平以下至颈根部者为第三和第四觥裂囊肿。2.囊肿呈类圆形的单囊表现。3.超声声像图上，鲤裂囊肿的中心区域多为液性暗区，而囊壁附近多呈实性低回声表现，边界清晰。4.CT片上，鲤裂囊肿为均匀低密度肿块，感染时，其内部密度可以增高。MRI上，鲤裂囊肿在T】加权像上多呈低、中等信号，高信号者相对少见；在T2加权像上其一般表现为高信号。鲤裂囊肿的囊壁薄而清晰。感染时，囊壁可增厚，并于对比剂注入（CT或MRI）后出现强化表现。【鉴别诊断】第一鲤裂囊肿和腮腺囊肿的鉴别比较困难。应与第二鲤裂囊肿鉴别的病变主要有颈部囊性神经鞘瘤。第三和第四鲤裂囊肿应和囊性水瘤鉴别。所有发生于颌面颈部的鲤裂囊肿均应同有坏死液化表现的颈部淋巴结（包括结核和转移性肿瘤）鉴别。一般情况下，囊性神经鞘瘤多位于颈动脉间隙和咽旁间隙内，下颌下区相对较少。囊性水瘤常呈多囊状表现，其与单囊表现的觥1裂囊肿明显不同。有中心坏死和液化表现的颈部肿大淋巴结多见于转移性肿瘤和结核。在CT和MRI上，两者均可出现结外侵犯征象，边界欠光滑。和魄裂囊肿不同，淋巴结结核尚可呈多囊形态表现。此外，两者的临床病史也和鲍裂囊肿明显不同。（三） 甲状舌管囊肿【诊断要点】1.甲状舌管囊肿多位于颈正中线自舌盲孔至胸骨切迹的任何部位（舌骨上下最为多见）。2.囊肿呈类圆形的单囊表现。3.超声声像图上，甲状舌管囊肿内部一般为均匀低回声暗区表现，边界清晰。病变向两侧的活动度大于其上下活动度。4.CT片上，囊肿为均匀低密度肿块，感染时，其内部密度可以增高。MRI上，甲状舌管囊肿在Ti加权像上多呈低、中等信号；在T2加权像上其一般表现为高信号。甲状舌管囊肿的囊壁薄而清晰。感染时，囊壁可不均匀增厚，并于对比剂注入（CT或MRI）后出现强化表现。【鉴别诊断】位于中线附近的甲状舌管囊肿主要应与皮样囊肿鉴别（见前）。位于颈部中线两旁的甲状舌管囊肿需要同鲤裂囊肿、坏死性淋巴结和囊性水瘤鉴别。此外，甲状舌管囊肿有时需与乳头状囊腺癌鉴别。位于颈部侧方的甲状舌管囊肿和鲤裂囊肿的影像学鉴别比较困难，其与坏死性淋巴结、囊性水瘤的鉴别可参照鲤裂囊肿部分。如果甲状舌管囊肿的囊壁软组织区域出现钙化影像，则不应忽略乳头状囊腺癌的诊断。（四） 根尖周囊肿见本章第一节（五） 残余囊肿【诊断要点】1.残余囊肿主要位于无牙或拔牙后的牙槽窝及其周围骨质区域。2.囊肿多呈圆形低密度表现。3.囊肿边缘光滑，继发感染时可出现边缘模糊。4.囊肿能引起邻牙移位。【鉴别诊断】常需和残余囊肿鉴别的颌骨囊肿主要有牙源性角化囊肿。相对而言，残余囊肿可以较牙源性角化囊肿有更大的膨胀性。（六） 含牙囊肿【诊断要点】1.含牙囊肿好发于下颌第三磨牙区和上颌前牙区。2.囊肿一般为单囊低密度表现。3.病变边缘光滑。4.视囊肿形成早晚，囊腔内可含发育不同阶段的牙，临床常见者多为牙根尚未形成的牙冠（一般朝向囊腔）。囊肿的囊壁常围绕于所含牙的冠根交界处。【鉴别诊断】需要和含牙囊肿鉴别的主要颌骨病变有；牙源性角化囊肿、牙源性腺样瘤、牙源性钙化囊肿和单囊型成釉细胞瘤。牙源性角化囊肿的颌骨膨胀程度一般轻于含牙囊肿，囊肿边缘也较少围绕于所含牙的冠根交界处。牙源性腺样瘤和牙源性钙化囊肿也可含牙或牙冠，但其病变内部的高密度钙化点是其同含牙囊肿区别的主要依据。单囊型成釉细胞瘤一般较少含牙，且多伴有牙槽骨破坏和牙根吸收。（七） 牙源性角化囊肿【诊断要点】1.上、下颌骨磨牙区多见。2.囊肿呈单房（多见）和多房（少见）表现。3.多房的牙源性角化囊肿的各囊大小相差不甚明显。4.囊肿为圆形或类圆形低密度影像，可单发或多发。5.病变边缘清晰，周围可见骨密质线围绕。6.牙源性角化囊肿多沿颌骨长轴生长，颌骨膨胀不明显。7.部分下颌骨牙源性角化囊肿可向舌侧膨胀发展，并可侵入周围软组织。8.CT上，牙源性角化囊肿一般为水液密度表现。MRI上，囊肿具有Ti加权像上的低信号和T2W±的高信号表现。9.复发性牙源性角化囊肿除有颌骨病损外，尚岀现在颌骨周围的软组织内。【鉴别诊断】需要和颌骨牙源性角化囊肿鉴别的主要颌骨病变有；成釉细胞瘤、含牙囊肿和单纯性骨囊肿。颌骨牙源性角化囊肿沿颌骨长轴生长、较少引起的牙槽骨和牙根吸收的特点是其同颌骨成釉细胞瘤鉴别的主要依据。多囊型牙源性角化囊肿的分房差异不明显也是其和颌骨多囊型成釉细胞瘤鉴别的要点。含牙的单囊状牙源性角化囊肿可以和含牙囊肿相似，含牙囊肿内所含牙一般只有牙冠，没有牙根，且颌骨膨胀表现比较明显。有时，单纯性骨囊肿和单囊的牙源性角化囊肿相似，两者均有不明显的骨膨胀，但单纯性骨囊肿的边缘有时可呈不清晰表现。（八）鼻腭覆肿【诊断要点】1.病变位于上颌中线和两侧中切牙牙根之间或后方。2.鼻腭囊肿多呈单囊圆形或心形。3.病变为低密度表现。4.囊肿边界清晰，有密质骨线围绕。5.鼻腭囊肿多可引起上颌中切牙移位。【鉴别诊断】鼻腭囊肿应和增大的切牙孔、根尖周囊肿和根尖肉芽肿区别一般而言，如果增大的切牙管直径超过6mm则应考虑诊断鼻腭囊肿。增大的切牙管不会使颌骨膨胀和引起中切牙移位。上颌中切牙区的根尖囊肿或根尖肉芽肿能导致中切牙硬骨板的吸收和牙周韧带增宽。二、口腔颌面部良性肿瘤和瘤样病变（一）成釉细胞瘤【诊断要点】颌骨成釉细胞瘤的影像学表现一般分为四型；多房型、单房型、蜂窝型和恶性征型。成釉细胞瘤的影像学诊断要点：1.普通X线片上，成釉细胞瘤表现为颌骨多房、单房或蜂窝状低密度影像；CT片上，肿瘤内部密度不均匀（为囊液密度；或为软组织密度；或为两者的混合）。2.肿瘤边界多清晰。3.较常见牙根锯齿状吸收。4.肿瘤具有侵袭性特点，如颌骨破坏、外形消失等恶性征改变。5.肿瘤具有唇、颊侧膨胀特点。6.多房病变的囊腔大小相差悬殊。7.病变增大后可推邻牙移位，或使瘤内牙齿脱落。8.有的患者CT片上，可见肿瘤破坏颌骨密质骨侵入周围软组织，形成软组织肿块。9.肿瘤内部极少有钙化。【鉴别诊断】影像学上，需要和成釉细胞瘤鉴别的颌骨病变主要有；颌骨牙源性角化囊肿、巨细胞肉芽肿、颌骨中心性动静脉畸形和牙源性粘液瘤等。牙源性角化囊肿一般沿颌骨长轴生长，较少引起颌骨膨胀。牙根吸收相对少见。牙源性角化囊肿以单囊表现多见。巨细胞肉芽肿通常出现于下颌尖牙至磨牙区，青年女性多见，病变内部可见颗粒状或模糊不清的分隔。颌骨中心性血管畸形可以表现为多囊状，但其囊隔粗直，多呈网格状表现。病变可累及周围软组织。牙源性粘液瘤的多囊分隔较成釉细胞瘤纤细，且以直线状或“火焰状”表现为主。（二） 牙源性腺样瘤【诊断要点】1.上颌前部多见，颌骨内低密度单囊（多见）或多囊（少见）病变。2.病变边缘光滑。3.病变内部含有粟粒状钙化点和未萌出牙（尖牙多见）。4.病变增大后可推移邻牙移位。5.病变较少引起牙根吸收。【鉴别诊断】应与颌骨牙源性腺样瘤鉴别的颌骨病变主要有；颌骨含牙囊肿、牙源性钙化上皮瘤、组合性牙瘤、成釉细胞纤维牙瘤和牙源性钙化囊肿。含牙囊肿和牙源性钙化上皮瘤最常见于颌骨的后部。病变内所含牙多为磨牙，极少为尖牙或双尖牙。组合性牙瘤、成釉细胞纤维牙瘤和牙源性钙化囊肿等病变的内部多含有形态较小的埋伏牙或钙化小点；而牙源性腺样瘤内部所含牙齿的大小和形态多为正常大小表现，与组合性牙瘤、成釉细胞纤维牙瘤和牙源性钙化囊肿不同。（三） 牙瘤【诊断要点】牙瘤可分为混合性牙瘤和组合性牙瘤。诊断颌骨牙瘤的要点如下：1.混合性牙瘤主要表现为颌骨内异常高密度团块状影像，多位于磨牙区。2.组合性牙瘤主要表现为颌骨内有许多大小、多少不等、形态各异的小牙结构，多位于前牙区。3.瘤体上方常有牙缺失，病变边缘光滑，周缘多有一条清晰的低密度条带状纤维包膜所围绕。4.颌骨有膨胀，但密质骨外形完整。【鉴别诊断】需要和牙瘤鉴别的颌骨病变主要有；牙源性腺样瘤、牙源性钙化上皮瘤、牙骨质一骨化性纤维瘤和内生骨疣等。与牙源性腺样瘤、牙源性钙化皮瘤和牙骨质一骨化性纤维瘤相比，牙瘤的发病年龄相对较小，病变内含有高密度钙化组织和未萌出牙。内生骨疣虽然为高密度病变表现，但其缺少牙瘤周缘的低密度软组织包膜。（四） 牙源性粘液瘤【诊断要点】1.颌骨内单囊（少见）和多囊（多见）低密度病变。2.肿瘤边缘欠光滑整齐。3.多囊病变的内部分隔纤细且直，排列不规则，可呈网格状或“火焰状”04.粘液瘤可沿颌骨生长，侧向膨胀相对少见。5.肿瘤可推邻牙移位和引起牙根吸收。【鉴别诊断】需要与粘液瘤鉴别的主要颌骨病变有；成釉细胞瘤和颌骨中心性动静脉畸形。和类圆形多囊表现的成釉细胞瘤相比，多囊的粘液瘤与之明显不同，且边界多呈不光滑表现。颌骨中心性动静脉畸形的囊性改变较少呈“火焰状”，此时结合临床情况，有助于鉴别诊断。（五） 良性成牙骨质细胞瘤【诊断要点】1.病变大多位于下颌双尖牙和第一磨牙的根尖部或根侧方。2.X线上，病变多表现为孤立的高密度团块。3.肿瘤边界清晰，其周围多有晕轮状低密度结缔组织包膜围绕。4.可出现牙根吸收或牙根与肿瘤融合的征象。【鉴别诊断】良性成牙骨质细胞瘤应和根尖周牙骨质结构不良、根尖周致密性骨炎和牙骨质异常增生鉴别。一般而言，孤立的良性成牙骨质细胞瘤和多发表现的根尖周牙骨质结构不良存在明显的不同。良性成牙骨质细胞瘤的牙根吸收和病变周围有晕轮状低密度影围绕等特点又同根尖周致密性骨炎不同。此外，良性成牙骨质细胞瘤的外形多表现为大于牙骨质增生的外形。（六） 骨化性纤维瘤【诊断要点】1.下颌骨体部多见。2.X线上，骨化性纤维瘤的密度多呈不均匀表现。高低密度混合者多见；低密度病变内兼有少量钙化或骨化者少见。病变内部的高密度影像或为纤细和粗糙的囊隔；或为点状或斑片状形态。3.肿瘤和周围正常骨组织分界清晰。4.下颌骨骨化性纤维瘤可引起下颌骨外层密质骨膨隆（完整性存在）、邻牙或下牙槽神经管移位。上颌骨骨化性纤维瘤可占据整个上颌窦，窦壁多有膨胀表现。【鉴别诊断】需要与颌骨骨化性纤维瘤鉴别的颌骨病变主要是纤维结构不良。一般情况下，纤维结构不良与正常骨组织之间缺少清晰的边缘。牙根吸收征象在纤维结构不良中较为少见。上颌骨纤维结构不良通常可推移上颌窦外侧壁向内，但其窦壁外形仍然保持。牙骨质一骨化性纤维瘤在其突入上颌窦时常有明显的凸面形态。（七） 骨瘤【诊断要点】骨瘤有松质型骨瘤和密质型骨瘤之分，其影像表现特点为：1.病变多呈圆形或半圆形。2.松质型骨瘤内部包含密度高低不等的骨密质和骨松质。致密型骨瘤表现为一高密度骨团，多突出于颌骨表面。3.骨瘤一般有清晰的边缘。［鉴别诊断】应注意同下颌骨骨瘤鉴别的颌骨病变主要有下颌骨骨肉瘤、软骨肉瘤和醜突良性肥大。颌骨骨肉瘤和软骨肉瘤多有不清晰的病变边缘，病变可侵犯周围软组织，形成软组织肿块。下颌課突良性肥大为課突外形明显增大、病变侧整个下颌体和下颌支变长等表现。（八） 血管時形【诊断要点】根据Mulliken分类，先天性血管畸形可分为毛细血管畸形、混合性血管畸形、静脉畸形及动静脉畸形，目前多数学者认为海绵状血管瘤多为静脉畸形。本节重点介绍海绵状血管瘤与动静脉畸形的影像学特点，两者有时可同时发生。一般根据颌面部血管畸形的发生部位不同将其分为两类；①颌骨中心性血管畸形；②颌面部软组织血管畸形。有时两者可以同时出现。1.颌骨中心性血管畸形普通X线检查是显示和诊断颌骨中心性血管畸形的常规影像学方法。X线片上，诊断颌骨血管畸形的主要依据为；①颌骨内斑点状或多房性低密度影，后者可呈蜂窝状、皂泡状或囊状排列；②病变内部粗细不均的分隔，可自病变中央向外延伸，呈长短不一的放射状或刷状排列；③与病变相邻的牙齿可被推移位，牙根可吸收；④下颌神经管可明显扩张，其开口可呈扩大的喇叭口状改变。CT检查有助于观察病变范围及密质骨破坏情况，数字减影动脉造影适于颌骨中心性动静脉畸形，而海绵状血管瘤数字减影动脉造影检査可无明显异常。2.面部软组织血管畸形颌面部软组织血管畸形的影像学检查方法繁多，一般以MRI和CT检查为主（能比较完整地显示病变范围）。普通瘤腔造影和数字减影动脉造影可以作为辅助的检查手段；后者主要适用于动静脉畸形。CT诊断颌面部软组织血管畸形的主要依据有；①异常增生的软组织呈结节、条索或肿块状表现，边界不清；②增生的软组织病变中可见高密度的静脉石影（海绵状血管瘤）；③静脉注入对比剂后，海绵状血管瘤多呈不均匀增强表现。动静脉畸形多表现为病变内有粗大、扩张和迂曲的血管影形成。MRI诊断颌面部软组织血管畸形的主要依据有；①颌面部软组织区域有条索或多团块状异常信号影；卩加权像上，病变多呈低和中等信号，T2加权像上，病变主要表现为高信号。部分病变内部尚有圆形低信号静脉石影显示（海绵状血管瘤）；②无论在T］或T2加权像上，动静脉畸形的病变内部均表现为多囊状的无信号血管流空断面，其流空区形态可为圆形腔状、池状、湖状、短条状或小弧形等；③增强MRI上，可见高信号对比剂部分充盈于病变内部异常扩张的血窦。普通瘤腔造影X线片，海绵状血管瘤主要表现为：高密度对比剂呈单团块或多团块状充盈于病变内部，病变边界清晰，同时可见粗细不等的回流静脉汇入颈外、颈内静脉。多数病变的对比剂排空缓慢。动静脉畸形在数字减影动脉造影上，病变累及的血管多呈明显粗大、扩张和迂曲的表现，排列杂乱。病变所累及的组织区域有异常的对比剂染色，此为病变中心的畸形血管团。动脉期可同时显示病变的供养血管、畸形血管团及早期静脉回流；静脉期主要显示其血液回流状况。【鉴别诊断】应与颌骨中心性血管畸形鉴别的主要颌骨病变有；成釉细胞瘤和骨肉瘤等。骨肉瘤的瘤骨可以呈日光放射状，但其形态极不规则，偶有骨膜反应。颌骨血管畸形的放射状或刷状分隔大多排列整齐，不会伴有骨膜反应表现，另外数字减影动脉造影对于动静脉畸形诊断具有特异性。与成釉细胞瘤的鉴别要点已于前述。应与颌面部软组织血管畸形鉴别的病变主要是软组织良性肿瘤或瘤样病变。颌面部软组织血管畸形的下述特点是其他病变所少见或罕见的，鉴别诊断时，可视为相对的参考依据；①CT片上，异常增生的软组织病变内部有单个或多个圆形高密度钙化影出现（海绵状血管瘤）；②MRI上，病变内部有范围较大、形态各异的流空管腔出现（动静脉畸形）；③软组织病变和颌骨病变可同时出现，病变具有多发性特点；④动静脉畸形在数字减影动脉造影上可见病变区出现扩张、迂曲和排列杂乱的血管，且对比剂染色范围的界限不清。（九）神经纤维瘤和神经纤维瘤病【诊断要点】1.神经纤维瘤和神经纤维瘤病常见于三叉神经和面神经的分布区域，如颜面皮下组织、舌、腭和颈等。颈部神经纤维瘤病好发于咽旁间隙、颈动脉间隙和臂丛。2.本病或为弥漫分布的大小不一的组织增生或肿块（神经纤维瘤病多见）；或为孤立的肿块（神经纤维瘤多见）。颈动脉间隙的神经纤维瘤可呈梭形。3.超声声像图上，神经纤维瘤和神经纤维瘤病的内部回声呈散在低回声分布，内有强回声光带，肿块后方回声可稍有增强，境界不清晰，包膜反射光带不明显。4.CT片上，神经纤维瘤多呈软组织肿块密度表现；也可以是体液或脂肪等低密度表现。增强CT片上，病变多有不均匀强化出现。MRI上，神经纤维瘤一般在Ti加权像上表现为低或中等信号或高信号（富含脂肪）；在T2加权像上，病变信号分布多欠均匀，表现为高信号和中等信号的混合。Gd一DTPA注入后，肿瘤内部可有程度不等的不均匀强化表现。5.孤立的神经纤维瘤和周围组织分界清晰；弥漫分布的神经纤维瘤或神经纤维瘤病多与周围正常组织分界不清。6.神经纤维瘤病患者除有神经纤维瘤的上述表现外，尚可在CT和MRI上显示其有颅骨缺损、脑和脊柱发育异常等。【鉴别诊断】影像学表现上，孤立性神经纤维瘤一般较难同其他颌面颈部软组织肿瘤进行鉴别，其临床信息有时对鉴别具有较大的帮助。多发而弥漫生长的神经纤维瘤病具有比较特别的临床和影像学表现，通常也较难和其他颌面颈部软组织病损相混淆。（十）神经鞘瘤【诊断要点】1.面颈部的神经鞘瘤好发于颈动脉间隙和咽旁间隙。病变多沿三叉神经、面神经和迷走神经分布。2.神经鞘瘤多为圆形或梭形肿块表现。3.超声声像图上，神经鞘瘤的内部回声呈混合型低回声或中等回声，分布欠均匀，内有散在分布的无回声区，后方回声可增强。病变边界清晰，包膜反射光带完整。4.平扫CT片上，肿瘤多为均匀的软组织密度，部分病变可出现囊变和坏死。增强CT片上，肿瘤的实质部分可出现程度不等的强化表现。MRI上，神经鞘瘤多表现为Ti加权像上的中等信号和T2W上的高信号。Gd一DTPA注入后，病变实质部分可呈强化表现。病变边界清晰。5.起源于迷走神经的神经鞘瘤，可推移颈内动脉向前和向内；臂丛来源的神经鞘瘤可以通过扩大的椎间孔向颈部伸展，形成颈部病变。三叉神经来源的神经鞘瘤多出现在面侧深区的咽旁间隙和颛下间隙，并可压迫吸收或推移与之相邻的骨组织，如上、下颌骨和蝶骨大翼（中颅底）等。【鉴别诊断】需要和神经鞘瘤鉴别的颌面颈部病变主要有；海绵状血管瘤及动静脉畸形、颈动脉体瘤、囊性水瘤、颈部淋巴结病变和腮腺深叶的多形性腺瘤等。与神经鞘瘤相比，海绵状血管瘤一般内含钙化的静脉石影，动静脉畸形的增强效果多较神经鞘瘤明显，且在MRI上可见迂曲扩张的流空血管影像。颈动脉体瘤的内部血供丰富，增强效果也强于神经鞘瘤。MRI上，颈动脉体瘤有典型的“椒盐”征象。囊性水瘤多位于颈后三角区，虽和囊性神经鞘瘤一样可以表现为低密度，但其内可有多囊囊隔岀现。与囊实相间的神经鞘瘤不同，坏死肿大的淋巴结（多见于结核和转移性肿瘤）内部虽也可出现低密度液化表现，但尚有淋巴结结外侵犯和淋巴结相互融合的征象。咽旁间隙区的神经鞘瘤有时容易和腮腺深叶的多形性腺瘤相混淆。两者之间的鉴别要点在于明确其各自的起源位置。起源于咽旁间隙的肿瘤一般与腮腺深叶之间有脂肪带影相隔。（十一）颈动脉体瘤【诊断要点】1.颈动脉体瘤主要位于颈总动脉分叉部，病变与颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉关系密切。2.病变多呈类圆形表现。3.超声声像图上，颈动脉体瘤内部大多为分布欠均匀的实质性低回声，可见较强的中等回声光点。病变边界清晰，多有包膜反射光带。彩色多普勒超声显示肿瘤内部的血流信号较丰富。4.CT片上，颈动脉体瘤表现为软组织实质性肿块。对比剂注入后，肿瘤内部的强化特征明显。MRI上，病变一般在匸加权像上呈等信号；在T2加权像上呈高信号，并具有典型的“椒盐”征象。颈动脉体瘤边缘光滑，有时可见包膜。5.数字减影血管造影图像可见颈动脉体瘤多在动脉期就出现明显的均匀染色，病变形态多为圆形，边界清晰。颈内动脉和颈外动脉常被肿瘤推压移位。【鉴别诊断】应和颈动脉体瘤鉴别颌面颈部病变主要有；神经鞘瘤及动静脉畸形。增强CT上，颈动脉体瘤的强化特征比神经鞘瘤明显，且对比剂在肿瘤内部的分布也比较均匀。MRI上，颈动脉体瘤具有的特征性“椒盐”征象也罕见于神经鞘瘤。动静脉畸形也具有对比剂注入后强化明显的特点，但在MRI上，动静脉畸形内部多有明显迂曲扩张的流空血管影像显示。三、口腔颌面部恶性肿瘤(一)原发性骨内癌【诊断要点】1.原发性骨内癌多见于下颌骨磨牙区。2.病变多为不规则形或类圆形表现，且局限于骨内，后期可突破颌骨，侵犯颌骨外软组织。3.肿瘤主要表现为低密度溶骨状破坏，无新骨增生。4.病变边缘凹凸不平，与正常骨界限不清。5.原发性骨内癌能引起下颌骨病理性骨折。［鉴别诊断】原发性骨内癌主要应与颌骨骨髓炎、颌骨囊肿和良性肿瘤鉴别。颌骨骨髓炎的X线表现可以类似于原发性骨内癌，但两者之间仍有可资鉴别的不同之处；颌骨牙源性化脓性骨髓炎多有病源牙可寻，病变的颌骨破坏多以病源牙为中心，病变内部和边缘多可出现不同程度的高密度骨质增生征象，有时可见死骨形成。原发性骨内癌的内部和边缘一般无新骨增生和死骨形成。颌骨原发性骨内癌的边缘模糊不清和病理性骨折表现是其同颌骨囊肿和良性肿瘤区别的主要特点。(一)骨肉瘤【诊断要点】1.颌骨骨肉瘤的影像表现有三种；成骨型、溶骨型和混合型。2.颌骨骨肉瘤多见于下颌升支、下颌体和上颌后部。3.成骨型骨肉瘤主要表现为肿瘤内部有特征性的斑片状、絮状和日光状瘤骨形成。溶骨型骨肉瘤主要表现为低密度的骨质结构破坏吸收。混合型骨肉瘤具有成骨和溶骨两种影像变化。4.骨肉瘤的病变边缘多为模糊不清表现。5.病变累及牙支持组织时可引起牙周膜增宽、牙槽骨破坏吸收和“牙浮立”征象。6.骨肉瘤所引起的骨膜反应多为层状和袖口状（Codman三角）。7.骨肉瘤破坏颌骨外层密质骨后，可引发病理性骨折。8.骨肉瘤侵入周围软组织时可以形成软组织肿块。CT片上，该软组织肿块可于增强后出现不均匀强化表现。MRI上，骨肿瘤在T】加权像上呈现为低或中等信号；在T2W±呈混合高信号表现。Gd一DTPA注入后，病变信号可以增高。骨肉瘤的软组织肿块边界多为不清晰表现。【鉴别诊断】成骨型骨肉瘤与颌骨骨髓炎和骨化性纤维瘤的鉴别十分重要。成骨型骨肉瘤的瘤骨可呈斑片状、絮状和日光状，颌骨外形轮廓的破坏比较明显。颌骨骨髓炎所致的骨反应性增生较少表现为絮状和日光状，颌骨的外形和轮廓大致保存。颌骨骨化性纤维瘤的X线表现有时可以和成骨型骨肉瘤相似。两者之间的鉴别要点主要在病变边缘和周围软组织；骨化性纤维瘤的病变范围一般局限于骨内，病变边界清晰，极少伴有软组织肿块形成；成骨型骨肉瘤的边界模糊，病变范围多可超出骨外，并伴有软组织肿块形成。一般而言，溶骨型骨肉瘤难以和其他呈现为溶骨破坏的颌骨恶性肿瘤相区别。（三）软骨肉瘤【诊断要点】1.上颌骨软骨肉瘤主要见于上颌前部；下颌骨软骨肉瘤主要见于喙突、罷突和下颌体。2.颌骨软骨肉瘤的病变形态多是不规则形，有分叶。3.X线和CT上，软骨肉瘤主要表现为混合密度的骨质破坏。病变多由低密度溶骨区和斑片或日光状高密度区混合而成。4.病变边界多模糊不清，斟可呈部分清晰表现。5.骨膜反应和肿瘤骨主蚤出现在病变的边缘。6.病变可以侵犯周围软组织，形成软组织肿块。CT上，该软组织肿块的内部密度可以较低，或为密度不均表现。MRI上，软骨肉瘤在Ti加权像上多呈低或中等信号表现，在T2加权像上常呈混合高信号或较均匀的高信号表现。静脉注入CT或MRI对比剂后，病变内部的低密度区强化不明显；病变边缘或病变的软组织密度区多有强化表现。软骨肉瘤的软组织肿块与周围正常组织分界不清。【鉴别诊断】软骨肉瘤和骨肉瘤的影像表现较为相似。颌骨软骨肉瘤和颌骨骨髓炎、骨化性纤维瘤的鉴别可以参见骨肉瘤的影像鉴别叙述。虽然，软骨肉瘤和骨肉瘤之间的X线影像鉴别相对困难，但CT和MRI检査有时可以显示两者之间的差别。骨肉瘤的软组织肿块内部较少有低密度区出现；软骨肉瘤内部的胶冻粘液区多为低密度表现，且不会出现增强表现。（四） 恶性纤维组织细胞瘤【诊断要点】1.本病多见于上颌骨或上颌窦，下颌骨相对少见。2.病变以不规则形或肿块状表现为主。3.X线上，病变主要表现为低密度溶骨状破坏；CT片上，恶性纤维组织细胞瘤多为异常增生的软组织肿块密度；MRI上，病变具有Ti加权像的中等信号和T2加权像上的混合高信号表现。静脉注入CT和MRI对比剂后，病变内部可以出现程度不等的强化表现。4.病变边界多为模糊不清表现。5.上颌病变者多可破坏吸收上颌窦各窦壁，侵犯至周围软组织间隙（如颛下间隙、翼腭间隙）、眼眶、肌肉组织和颅底骨质结构。【鉴别诊断】恶性纤维组织细胞瘤应与颌骨囊肿和各种良性肿瘤鉴别。上颌恶性纤维组织细胞瘤有时须同上颌窦炎区别。一般情况下，颌骨囊肿和各种良性肿瘤较少表现为病变边缘的模糊不清，也极少出现颌骨外软组织的侵犯。尽管个别颌骨成釉细胞瘤可以侵犯周围软组织，但其许多影像学表现特点均不见或罕见于恶性纤维组织细胞瘤。有时，上颌窦炎或炎性肉芽组织可以引起局部上颌窦窦壁的破坏吸收，但其病变范围有限，极少表现为类似于恶性纤维组织细胞瘤所引起的大范围周围组织侵犯。（五） 骨髓瘤【诊断要点】 .1.骨髓瘤有单发和多发之分。单发者罕见。2.颌骨骨髓瘤病变主要见于下颌后部和下颌支。3.病变多为不规则形或类圆形。4.X线上，颌骨骨髓瘤主要表现为广泛的骨质疏松和低密度的溶骨破坏；或为多个大小不等的病灶。5.病变边缘可呈清晰表现，或为凹凸不平表现。6.多发性骨髓瘤可以伴有典型的颅骨区多发圆形穿凿样缺损。颅骨病变多大小不一，边缘锐利，一般无边缘硬化征象。7.ECT检査可见受累颌骨和全身其他受累骨骼出现异常放射性浓聚区。【鉴别诊断】多发性骨髓瘤应和颌骨转移性肿瘤区别。单发性颌骨骨髓瘤有时需要同颌骨骨髓炎鉴别。多发性骨髓瘤与颌骨转移性肿瘤、颌骨骨髓炎之间的区别首先应以临床病史和表现为依据。X线上，多发性骨髓瘤可以表现为类圆形和边界清晰（尤其是颅骨的病变），而颌骨转移性肿瘤的边界多为模糊不清。此外，多发性骨髓瘤的多发颅骨破坏征象比较多见和明显，而颌骨转移性肿瘤出现同时伴发颅骨破坏者则相对少见。破坏吸收比较严重的颌骨骨髓炎病变内部存在或多或少的反应性骨质增生和骨硬化表现，而颌骨骨髓瘤则极少会有此征象出现。（六）转移性肿瘤【诊断要点】1.颌骨转移性肿瘤（1） 下颌骨转移性肿瘤多于上颌骨，颌骨后部最常受累。（2） X线片上，颌骨转移性肿瘤可被分为溶骨性、成骨性和混合性。低密度不规则骨质破坏是颌骨转移性肿瘤的主要表现。成骨性转移灶多呈斑点状或团块状高密度表现。混合性病灶则兼有溶骨和成骨的骨质破坏特征。（3） 病变边缘模糊。（4） 病变内部和边缘无硬化和骨膜反应出现。（5） ECT检查可见全身带有转移性病灶的骨骼出现异常放射性浓聚区。2.颈部淋巴结转移性肿瘤（1） 颈部淋巴结转移性肿瘤好发于下颌下区和上颈部。可单发或多发。（2） 病变形态多为圆形或类圆形。多个增大的淋巴结可以相互融合。（3） 诊断颈淋巴结肿大的标准为：下颌角区周围的淋巴结的直径大于1.5cm；其他颈区的淋巴结直径大于1cm。（4） 超声声像图上，病变内部多为分布均匀或不均的实质性低回声，后方回声可部分增强和部分衰减。转移性淋巴结的典型特征是淋巴结门结构不清或消失。（5） CT片上，病变内部可以是软组织密度；也可以是有液化的低密度。静脉注入对比剂后，转移性淋巴结的边缘可以出现特征性的薄而清晰的环形强化征象。（6） MRI上，淋巴结转移性肿瘤可以是T1和T2加权像上的中等信号表现，也可以是T2加权像上的高信号表现。（7） 颈部淋巴结转移性肿瘤的边界清晰。如果出现结外侵犯，则其边缘可模糊不清。（8） 18F一FDG正电子发射型体层摄影检查可以显示转移性肿瘤在颈部淋巴结内的浓聚。【鉴别诊断】1.颌骨转移性肿瘤原发病灶不明的颌骨转移性肿瘤与其他颌骨恶性肿瘤的影像鉴别诊断非常困难。大多数颌骨转移性肿瘤因已知原发肿瘤的发生部位而比较容易准确诊断。颌骨转移性肿瘤应与颌骨骨髓瘤鉴别。2.颈部淋巴结转移性肿瘤应与颈部淋巴结转移性肿瘤鉴别的主要颈部病变有；颈部淋巴结结核、淋巴结炎和恶性淋巴瘤。此外，淋巴结门的脂肪化生也应和颈部转移性肿瘤鉴别。颈部淋巴结结核的内部钙化和低密度多囊液化表现较少见于颈部淋巴结转移性肿瘤。淋巴结炎大多为软组织密度表现，极少有淋巴结转移性肿瘤中的低密度液化坏死和边缘增强征象。恶性淋巴瘤和颈部淋巴结结核的病变内部均可出现低密度变化，但和颈部转移性肿瘤相比，其相对少见。此外，恶性淋巴瘤可以在全身其他组织器官分布，较少仅局限于头颈部。CT片上，淋巴结门的脂肪化生可以表现为低密度影像，但其多出现在淋巴结的边缘，与淋巴结转移性肿瘤的中央低密度表现存在明显不同。（七）舌和口底癌［诊断要点］1.舌和口底癌多为不规则或肿块形态表现。2.CT片上，病变主要表现为软组织密度；MRI上，病变在Ti加权像上为中等信号；在T2加权像上或是中等信号和高信号的混合，或是不均匀高信号。静脉注入CT和MRI对比剂后，病变多有程度不等的强化表现。3.舌和口底癌的边界模糊，与周围组织分界不清。增强后，病变边界可呈相对清晰表现。4.舌和口底癌可向后侵犯下颌下间隙，向两侧侵犯下颌骨；向上累及软腭和口咽侧壁；向后侵犯会厌区。【鉴别诊断】应注意与舌和口底区的良性病变鉴别。CT片上，舌和口底区的良性病变多有清晰的边缘和均匀的病变密度。MRI±，良性病变的信号分布比舌和口底癌均匀，尤其是在T2加权像上，良性病变多为均匀高信号表现。（八） 牙龈癌【诊断要点】1.X线上，病变的牙槽骨破坏吸收多呈低密度扇形表现。2.CT上，牙龈癌多为不规则形软组织异常增生表现。下颌牙龈癌可侵及口底和颊部软组织，上颌牙龈癌可侵犯腭和上颌窦。3.病变边缘可整齐，也可呈凹凸不平表现。有时可见病变边缘有骨质增生。【鉴别诊断】牙龈癌应与牙龈瘤鉴别。相对而言，牙龈癌的病变边缘远不如牙龈瘤的边缘清晰光滑，颌骨破坏表现较牙龈瘤常见且严重。（九） 腭癌【诊断要点】1.腭癌一般为肿块状表现。2.CT片上，腭癌为软组织密度。MRI上，该病变常表现为Ti加权像上的中等信号和T2加权像上的中等或混合高信号。3.腭癌边界可以是清晰表现，也可呈凹凸不平状。4.腭癌可向后外累及咽旁间隙；向上可破坏吸收腭骨水平板，侵入至鼻腔、上颌窦和颌面深部间隙；向下可累及舌体和舌根部。【鉴别诊断】腭癌应与腭部的良性肿瘤鉴别。腭部良性肿瘤边缘多光滑，对腭骨水平板多无影响，或仅为轻度的推压移位和吸收；腭癌多可破坏吸收腭骨，并可向上侵入上颌窦和其他与之相邻的组织。对腭部临界性肿瘤的鉴别诊断往往比较困难。（十）上颌窦癌【诊断要点】1.华特位片及上颌骨正、侧位体层片上，上颌窦癌主要表现为窦腔密度增高、软组织肿块影形成和窦壁的破坏吸收。2.CT片上，上颌窦癌多表现为窦腔内软组织密度肿块影。肿瘤内部偶有液化坏死的低密度影像出现。静脉注入对比剂后，癌的实质区多有增强表现。上颌窦的含气空间可明显变小或消失。3.MRI上，上颌窦癌在Ti加权像上多表现为中等信号，在T2加权像上多表现混合高信号或均匀高信号。Gd一DTPA注入后，上颌窦癌的实质部分可在Tt加权像上呈增强表现。4.CT片和MRI上可以清晰显示上颌窦癌对邻近组织侵犯：向内侵犯鼻腔；向外、向后侵犯颛下间隙、翼腭间隙和蝶骨翼突的内板和外板；向上侵犯眼眶和颅中窝底；向下侵入口腔；向前累及眶下间隙。【鉴别诊断】上颌窦癌应与上颌窦的炎性病变或肉芽肿性病变鉴别。一般情况下，上颌窦癌多有上颌窦窦壁的溶解吸收，炎性病变和肉芽肿性病变则较少有此表现。上颌窦癌的实性部分一般都有对比剂注入后的增强表现，而炎性病变，尤其是粘液分泌滞留所致的感染性病变则较少有此表现。（十一）恶性淋巴瘤【诊断要点】1.颌面颈部的恶性淋巴瘤好发于Waldeyer环、唾液腺、牙龈、腭、颊和颈部淋巴结。面侧深区和颌骨相对少见。2.超声声像图上，恶性淋巴瘤多呈类圆形或不规则形。病变内部主要是不均匀低回声，可见液性暗区。边界可清晰，也可以不清晰。包膜反射光带大多存在。3.CT片上，恶性淋巴瘤大多呈类圆形表现。结外型病变的内部多为软组织密度，较少出现低密度的液化坏死征象。结内型病变的内部可以是软组织密度，也可以呈现为低密度。静脉注入对比剂后，病变实质区或边缘可有增强表现。结外型恶性淋巴瘤多与周围组织分界不清。结内型恶性淋巴瘤的边界多呈清晰表现。4.MRI上，恶性淋巴瘤大多具有T】加权像上的中等信号和T2加权像上的高信号表现。Gd一DTPA注入后，病灶内部可以出现强化表现。5.颌面颈部恶性淋巴瘤具有多发性特点，其形式可以是多个结外型病灶或多个结内型病灶；也可以是结外型病灶伴发单个或多个结内型病灶。6.结内型恶性淋巴瘤可以出现结外侵犯，并可相互融合形成分叶状肿块。【鉴别诊断】需要和颌面颈部的恶性淋巴瘤鉴别的主要病变有；鳞状细胞癌、淋巴结转移性肿瘤、淋巴结结核和淋巴结炎。结外型恶性淋巴瘤，尤其是发生于Waldeyer环的孤立性非霍奇金淋巴瘤病变，几乎不能在影像学上同该区域发生的鳞状细胞癌进行鉴别。但如果在此区域之外发现有其他部位的异常软组织肿块（淋巴结肿大除外），则应首先考虑诊断非霍奇金淋巴瘤。一般情况下，颈部淋巴结转移性肿瘤内部的低密度液化坏死和边缘增强征象较结内型恶性淋巴瘤相对多见。结内型恶性淋巴瘤主要表现为单个、多个和融合成块的淋巴结实性肿大。颈部淋巴结结核的影像表现多样：既可表现为病变中心有低密度液化坏死区和边缘增强，又可表现为淋巴结实性肿大。但淋巴结结核较少呈融合状表现。部分淋巴结结核病变内部的低密度区可呈多囊状变化。有坏死腔形成的淋巴结结核还可表现为Ti和T2加权像上的低信号。影像学上，颈部淋巴结炎较少出现中心低密度液化坏死、边缘增强和各病变相互融合成块的征象。第四节颌面骨骨折一、 牙槽突骨折【诊断要点】骨折线可为横行、斜行或纵行，其表现为不规则、不整齐的密度减低的线条状影。常伴有牙损伤。【鉴别诊断】下颌前牙区牙槽突纵行骨折应注意和营养管鉴别。骨折线条硬直，营养管线条柔和。二、 下颌骨骨折【诊断要点】下颌骨骨折可为单发、多发或粉碎性骨折。骨折常发生于颁部、须孔区、下颌角及罷状突。1.须部骨折发生于正中联合部，单发时骨折断端移位不明显或无移位；如为双骨折或粉碎性骨折，骨折段可向后下移位，或向中线移位，而显示下牙弓变窄。正中须部骨折可伴一侧或双侧罷突及下颌角间接骨折，应作全下颌骨X线检查，避免漏诊。2.颁孔区骨折发生在下颌骨体部前磨牙区。骨折线可为纵行、斜行；也可为粉碎性骨折。一侧须孔区骨折，对侧下颌角部、升支或餵突可发生间接骨折，应进行双侧下颌骨X线检查，避免漏诊。3.下颌角部骨折多发生在体部第三磨牙的远中侧，可为间接骨折，也可是直接创伤所致。4.課突骨折醜突骨折是指从下颌乙状切迹水平向后至下颌升支后缘以上任何部位的骨折。常为须部创伤致间接骨折，亦可为直接骨折。可发生于一侧課状突，也可双侧同时发生。【鉴别诊断】下颌角骨折要注意与口咽腔低密度影像鉴别，结合临床，仔细观察密质骨边缘的连续性以及牙盼关系有无变化有助于鉴别。課突骨折移位不明显时，应注意观察罷突、課颈后缘的生理曲度有无变化并应进行双侧对比观察，以避免漏诊。必要时可采用多个片位检查。三、上颌骨骨折【诊断要点】1.上颌骨骨折可以是单侧或双侧，只累及上颌骨的某一部分，或累及整个上颌骨。骨折段受外力方向及骨重力影响可向各个方向移位。上颌骨骨折仅仅是裂缝骨折时，可不发生移位。腭骨骨折在船片上多显示横行或纵行骨折。2.上颌骨骨折按其好发部位，X线表现分为3型(DLeFortI型骨折；骨折线从梨状孔下部，经牙槽突基底部，向后至上颌结节呈水平向延伸至翼突，为一条密度减低不整齐的裂隙影。显示出上颌窦内侧壁、颤牙槽幡折裂，并可伴有牙损伤。此型骨折发生于上颌骨下部，为上颌骨低位骨折。(2)LeFortII型骨折；骨折线横过鼻背，通过眶内下、眶底、经眶下缘、额骨下方向后达翼突。还可波及额骨、鼻骨和泪骨等相邻诸骨，甚至颅底。此型骨折为上颌骨中位骨折。(3)LeFortID型骨折；骨折线横过鼻背、眶部、经额骨上方达翼突。常伴有颅脑损伤及颅底骨折。还可致颅颌面骨分离。当此型骨折累及蝶骨翼突时，由于其位置隐蔽，常规X线摄片不能显示，CT能良好显示。3.上颌骨骨折尚可有以下X线表现骨折波及上颌窦时，窦腔密度增高，有的患者坐位投照时可见窦腔内液平面。骨折移位可致上颌窦腔变形；左右眼眶大小不对称，眶下缘不在同一水平面。火器伤所致的粉碎性骨折，呈多数骨折线及碎骨片，甚至骨缺损，并有弹片及其他异物存留。【鉴别诊断】骨折波及上颌窦致窦腔密度增高要与上颌窦炎症鉴别，一般结合临床不难诊断。此外，上颌窦壁骨折还应注意和上颌窦壁的神经血管沟影像鉴别。对于伴有其他颌面骨骨折的上颌骨复杂性骨折，进行CT检查有助于诊断和鉴别诊断。四、额骨、颤弓骨折【诊断要点】额骨骨折分为3型：I型；无移位骨折仅表现一线状骨折或骨缝处裂开。II型；额弓骨折可表现为一线骨折、二线骨折、三线骨折，三线骨折常呈M型。皿型；复杂型骨折表现有额骨内陷，内外旋转移位或眶一上颌一额骨复合性骨折，显示有眶下缘，额额突移位、一侧或两侧的LeFortU、DI型骨折。【鉴别诊断】颤骨、颤弓骨折应与正常骨缝鉴别，必要时可做CT检查。五、鼻骨骨折【诊断要点】鼻骨骨折可单独发生于一侧、双侧或与面中部骨折同时发生。骨折线常为横形或斜形，也可为纵行、凹陷或粉碎性骨折。［鉴别诊断】鼻骨骨折应注意与鼻额缝区别，勿将其误为骨折线。第五节唾液腺疾病一、涎石病【诊断要点】1.阳性涎石在X线片上显示为单个或多个圆形、卵圆形或柱状高密度影像，大小可为数毫米至数厘米不等，沿导管走行方向及位置排列，有些可见同心圆样层状结构。2.阴性涎石在平片上不能显示，需要用唾液腺造影术检査。阴性涎石在造影片上显示为导管内圆形或卵圆形充盈缺损，其远心段可见导管扩张；涎石完全阻塞导管时，可见注入的造影剂影像突然中断或呈分叉状。【鉴别诊断】1.颌下区的钙化淋巴结有时易与颌下腺导管结石混淆，但淋巴结钙化多呈不规则的点状聚集，可以出现在颌下腺导管走行区以外的部位。2.造影剂注入过程中应注意防止气泡混入，以免与阴性结石混淆。重复造影或采用数字减影唾液腺造影技术可区别阴性结石和导管内的气泡。二、涎痿【诊断要点】1.腺痿在造影图像上显示导管系统完整，造影剂自腺体部外漏，有时痿口小，并不能显示。2.管痿则表现为造影剂自主导管破损处外漏，痿口狭窄或继发感染时可见其远心段导管扩张。三、唾液腺炎症(一)慢性复发性腮腺炎【诊断要点】1.腮腺造影可见主导管一般无异常改变，或可扩张呈管炎表现。2.儿童分支导管因尚未发育成熟，显示较少。3.末梢导管扩张呈点状、球状，少数甚至可呈腔状，副腺体也可以被羁犯。4.排空功能迟缓。5.随着年龄增长，临床发作次数减少，末梢导管扩张数目也逐渐减少，直至完全消失。造影表现完全恢复正常一般在临床痊愈之后若千年。【鉴别诊断】成人复发性腮腺炎可有腮腺反复肿胀，腮腺造影可见末梢导管扩张，应与舍格伦综合征继发感染相鉴别。成人复发性腮腺炎无口干、眼干症状，有幼年发病史，免疫学检查无异常，追踪观察末梢导管扩张影像逐渐减少。舍格伦综合征多见于中老年女性，常有口、眼干燥或其他自身免疫病表现，眼科检查如施墨试验、泪膜破裂试验、角膜染色等可见干燥性角结膜炎表现，唾液流率、唇腺活检及血清学检查可见异常。(二)慢性阻塞性腮腺炎【诊断要点】1.唾液腺造影表现唾液腺造影的主要表现是导管系统的扩张不整，首先表现为主导管扩张，可呈腊肠状；逐渐波及叶间及小叶间导管，晚期也可以看到末梢导管扩张。2.B超表现唾液腺的急性炎症期可见腺体增大，内部回声光点减弱、粗糙，而且分布不均匀。有局部脓肿形成时，表现为液性暗区。慢性炎症时腺体可增大，晚期多缩小呈结节状，边界不清。内部回声粗糙，导管有扩张时，超声检查可探及扩张的主导管呈管道样液性暗区。腮腺内淋巴结炎又称假性腮腺炎，超声检查可见腮腺内低回声区，边界欠清晰，有脓腔形成时呈液性暗区。多普勒彩色超声检查可见在唾液腺急性炎症期腺体血流增多，慢性炎性晚期腺体缩小，血流减少。【鉴别诊断】成人复发性腮腺炎临床表现为腮腺反复肿胀，导管口也可以有脓性或混浊分泌，有时需要与慢性阻塞性腮腺炎进行鉴别。但成人复发性腮腺炎多有幼年发病史，追踪观察可发现发作期逐渐变短，间隔期延长，腮腺造影以末梢导管扩张表现为主，扩张数目逐渐变少。慢性阻塞性唾液腺炎多表现为进食肿胀，唾液腺造影以主导管扩张为主，末梢导管扩张出现在主导管、叶间导管和小叶间导管扩张之后。（三） 慢性颌下腺炎【诊断要点】唾液腺造影表现颌卞腺最常见的是导管炎，常伴有涎石，颌下腺小叶内导管短而粗，较少出现末梢导管扩张。（四） 睡液腺结核【诊断要点】1.唾液腺造影表现当病变局限在唾液腺淋巴结内时，唾液腺造影呈良性占位性表现，如分支导管移位，腺泡充盈缺损等；当病变组织分解，形成空洞，淋巴结包膜破溃，波及腺实质时，可见团块状造影剂外溢等恶性肿瘤表现。2.超声表现病变局限在淋巴结内时，显示为边界清楚的低回声区，早期内部回声为不均匀的暗淡光点，晚期由于发生干酪样坏死，呈边界不清楚的液性暗区，伴有强回声光团。病变突破淋巴结包膜时呈边界不清、形态不规则的低回声区，外形呈结节状。【鉴别诊断】唾液腺结核多为淋巴结结核，造影表现不易与唾液腺肿瘤鉴别，应结合临床情况加以区分。四、唾液腺良性肥大【诊断要点】唾液腺造影表现形态多正常，体积明显增大，这与腺泡本身增大及间质水肿有关常见于腮腺，下颌下腺也可以发生。可伴有导管轻度扩张。有些可有末梢导管扩张表现，排空功能迟缓，与腺泡的退行性改变有关。五、唾液腺肿瘤【诊断要点】唾液腺造影是最早的影像学检查方法之一，随着影像学检查技术的不断发展，CT、超声及磁共振成像等新型检查方法在唾液腺肿瘤诊断方面已逐渐取代了传统的唾液腺造影。1.唾液腺造影及平片表现(1)导管系统变化：良性肿瘤多表现为主导管受压移位、拉长或屈曲；分支导管移位，包绕肿瘤可呈抱球状，或被肿瘤挤压至一侧呈密集的线束状。肿瘤压迫处的导管近心段由于造影剂的注射压力可有扩张，远心段因腺体分泌受阻也可呈扩张表现。恶性肿瘤的导管系统表现为排列扭曲、紊乱、粗细不均，导管可突然中断或时有时无，断断续续，这些表现与恶性肿瘤的浸润性生长特性有关，是恶性肿瘤的一个主要特点。(2)腺泡改变；腺泡充盈缺损处多为肿瘤所在部位，周围的腺泡多呈过度充盈状态，恶性肿瘤多表现为腺泡不均匀的充盈缺损，边缘不整齐。(3)造影剂外溢；造影剂外溢主要见于恶性肿瘤，因导管系统及腺泡破坏，造影剂外溢呈点、片状，甚至呈不规则的团块状，这也是恶性肿瘤的一个主要表现。(4)临界征；临界征指唾液腺导管中断或造影剂外溢等恶性征与导管移位等良性征象同时存在，多见于一些恶性程度较低或生长缓慢的恶性肿瘤如粘液表皮样癌，腺样囊性癌，乳头状囊腺癌，恶性混合瘤等。(5)腮腺深叶肿瘤；腮腺深叶肿瘤的特点是主导管后段移位变直，腺体后部与升支后缘间距离增大，较大的深叶肿瘤可见腺体后上部的分支导管受推压向下移位。(6)沃辛瘤；沃辛瘤具有一些特殊的造影表现，它多位于腺体后下部，可见主导管屈曲，肿瘤所在处及其周围的多数分支导管排列紊乱、扭曲，不规则狭窄及扩张，约半数患者伴有末梢导管扩张表现，有些还表现为腺体内的多发肿瘤。(7)T颌骨改变；下颌骨后缘可因较大的腮腺良性肿瘤压迫呈边缘整齐的凹陷，恶性肿瘤可见下颌骨的溶骨性破坏，或骨膜致密增厚。2.CT表现(1)唾液腺良性肿瘤；典型的良性肿瘤多呈圆形或类圆形，界限清楚，边缘光滑，密度均匀一致，平扫CT值多为30〜45HU，静脉增强时，肿瘤密度增高，可达60HU以上；皮下脂肪层、腮腺咬肌筋膜及相邻的肌肉结构清晰可见。脂肪瘤的密度与咽旁间隙相近，CT值可低达一100HU，边界清晰，根据CT表现可明确诊断。(2)恶性肿瘤；典型的恶性肿瘤形态不规则，界限不清楚，内部密度不均匀，皮下脂肪、腮腺咬肌筋膜及周围肌肉层次消失或模糊不清，有些可以看到骨质破坏。(3)低度恶性肿瘤或具有侵蚀性的良性肿瘤；低度恶性肿瘤或部分具有局部侵蚀性的良性肿瘤如多形性腺瘤等表现为界限清楚，但边缘不规则、呈分叶状，内部密度均匀或不均匀。⑷肿瘤的定位；腮腺深叶肿瘤和咽部肿瘤的鉴别是CT检查的一个优点。腮腺深叶肿瘤时，由咽旁间隙所形成的透明带位于肿瘤与咽缩肌之间，而在咽旁肿瘤时，咽旁间隙透明带位于肿瘤与腮腺深叶之间。这对于临床上选择手术入路具有非常重要的意义。(5)肿瘤与颈鞘的关系；腮腺深叶肿瘤突向咽旁间隙时，距颈内动、静脉较近，术前常需要了解肿瘤与颈鞘的关系，为手术适应证的选择和手术方案的确定提供依据。釆用多层动态增强扫描，显示腮腺深叶肿瘤与颈鞘有下列4种位置关系；①血管与肿瘤之间有腮腺组织或脂肪间隙相隔，提示颈鞘未受侵犯；②血管位置及形态正常，但与肿瘤紧邻；③血管被肿瘤推挤移位；④血管受压出现弧形压迹，伴有或不伴有血管移位。3.超声表现唾液腺肿瘤中腮腺肿瘤约占80%，其中主要发生在浅叶，适宜进行超声检查，因此，在确定唾液腺占位性病变方面，超声检査应推荐为首选的检查方法。与唾液腺肿瘤性质密切相关的超声表现有肿瘤形态、边界回声及内部回声，其中肿瘤的边界回声清楚与否和肿瘤包膜的完整性及肿瘤对周围组织有无侵犯有关，是判断肿瘤性质的重要标志；肿瘤的内部回声在一定程度上反映了肿瘤的内部结构。结合肿瘤形态、边界回声及内部回声这三项观察指标，可将唾液腺肿瘤的超声表现分为5种；