医院内革兰阳性球菌感染诊断与初始治疗

医院内革兰阳性球菌感染诊断与初始治疗2023/6/25Dr.HUBijie2革兰阳性球菌

在医院内感染中的地位6/25/20232美国Sepsis中革兰阳性球菌数量在增加2023/6/25Dr.HUBijie3NEngJMed,2003,348:1546-15546/25/20233上海地区医院病原菌分离率变化趋势

（2002-2006）朱德妹，等.2006年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002年上海地区医院细菌耐药性监测.中华传染病杂志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(1):4-12N=22849革兰阴性菌N=22158N=26890N=30636N=313166/25/20234医院革兰阳性菌分离株的主要来源朱德妹，等.革兰阳性菌1914株耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2004;4(1):1-52002年3-5月上海10家医院1914株革兰阳性菌的标本来源6/25/20235几种主要革兰阳性菌及耐药问题葡萄球菌属金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌链球菌属肺炎链球菌其他链球菌葡萄球菌属对甲氧西林耐药 MRSA，MRCoNS肠球菌属对万古霉素耐药：VRE链球菌属对青霉素耐药 PISP，PRSP对大环内酯类耐药 MLS耐药6/25/202362023/6/25Dr.HUBijie7金葡菌引起常见感染的构成菌血症和心内膜炎 20%~60%烧伤感染 常见胃肠道感染 有争议，高估肺炎 20％手术部位感染 19％泌尿道感染 少见，标准？IV插管相关感染 <50％6/25/202372023/6/25Dr.HUBijie8美国每年CoNS引起的医院感染估计病例数部位构成比年感染数CoNS阳性百分率CoNS阳性感染数UTI33.16951004％27800SSI14.831080014％43500BSI13.127510031％85300Pn15.53255002％6510Other23.549350014％691006/25/202382023/6/25Dr.HUBijie91990～1996年NNIS报告肠球菌在医院感染中的检出率部位检出率％（排位）全部10.0（4）泌尿道16.0（2）血液9.0（3）手术部位12.0（3）其他5.0（5）6/25/20239美国全国医院感染监测NNIS系统常见感染病原的分布病原体检出率％排位80～82(132686)90～96(101821)80～8290～96枸橼酸菌111211肠杆菌5666大肠杆菌201212肺炎杆菌6558其他克雷伯211012奇异变形杆菌5379其他变形杆菌101313粘质沙雷菌211110其他沙雷菌001414肠杆菌科合计4229绿脓杆菌10945金葡菌111321CoNS51183肠球菌101034念珠菌3597其他19236/25/202310泌尿道感染病原体检出率％排位80～82(56316)90～96(35079)80～8290～96枸橼酸菌22118肠杆菌4566大肠杆菌322411肺炎杆菌7844其他克雷伯21910奇异变形杆菌7556其他变形杆菌101312粘质沙雷菌111210其他沙雷菌001412肠杆菌科合计5646绿脓杆菌121133金葡菌22108CoNS3477肠球菌141622念珠菌3884其他10136/25/202311医院内肺炎病原体检出率％排位80～82(15331)90～96(13433)80～8290～96枸橼酸菌111111肠杆菌91143大肠杆菌8456肺炎杆菌10834其他克雷伯41811奇异变形杆菌5268其他变形杆菌001413粘质沙雷菌4377其他沙雷菌101213肠杆菌科合计4230绿脓杆菌131722金葡菌131911CoNS12138肠球菌22108念珠菌3595其他26256/25/202312手术部位感染病原体检出率％排位80～82(28906)90～96(17871)80～8290～96枸橼酸菌111110肠杆菌6766大肠杆菌13824肺炎杆菌4387其他克雷伯11910奇异变形杆菌5377其他变形杆菌101313粘质沙雷菌111010其他沙雷菌001413肠杆菌科合计3224绿脓杆菌7844金葡菌182011CoNS61452肠球菌111233念珠菌13127其他25206/25/202313血流感染病原体检出率％排位80～82(132686)90～96(101821)80～8290～96枸橼酸菌11129肠杆菌6467大肠杆菌13524肺炎杆菌8544其他克雷伯21109奇异变形杆菌21119其他变形杆菌001413粘质沙雷菌3189其他沙雷菌101313肠杆菌科合计3618绿脓杆菌6378金葡菌131612CoNS113131肠球菌7953念珠菌3594其他24186/25/202314EPIC研究

EuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare欧洲重症监护病房感染患病率研究西欧17个国家1417个成人ICU10,038例病人中同一天分离出的细菌调查的ICU患者中21%至少有一种在ICU中获得的感染Spenceretal.ClinMicrobiolInf,1997,3:S21.6/25/202315肺炎47%下呼吸道感染18%血流感染12%泌尿道感染18%其他5%ICU获得的常见医院感染Spenceretal.ClinMicrobiolInf,1997,3:S21.6/25/202316EPIC:致病菌金黄色葡萄球菌 30.1%铜绿假单胞菌 28.7%凝固酶阴性葡萄球菌 19.1%大肠杆菌 12.7%肠球菌属 11.7%不动杆菌属 9.3%克雷白菌属 8.1%链球菌属 7.1%6/25/202317常见临床标本中革兰阳性菌的检出情况呼吸道分泌物克雷伯菌属15.8%金葡菌14.8%不动杆菌属12.6%铜绿假单胞菌11.8%尿液大肠埃希菌46.1%肠球菌属18.3%克雷伯菌属9.5%伤口分泌物金葡菌22.8%大肠埃希菌19.3%铜绿假单胞菌10.6%血液凝固酶阴性葡萄球菌52.8%大肠埃希菌11.4%金葡菌5.8%克雷伯菌属5.0%朱德妹，等.2006年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2007;7(6):393-3996/25/2023182023/6/25Dr.HUBijie19NLRTI前五位病原菌在6个常见科室的比较

谢红梅，胡必杰，何礼贤，等.2819例医院下呼吸道感染病原和预后分析.上海医学2003；26：880-8856/25/2023192023/6/25Dr.HUBijie20

医院内肺炎病原菌

（Meta分析，全国1990～1998年，6062株菌）

病原体菌株构成％绿脓杆菌124120.6克雷伯菌60810.1大肠杆菌3565.9肠杆菌属2784.6不动杆菌2754.6嗜麦芽窄食单胞1001.7流感嗜血杆菌500.8金黄色葡萄球菌3585.9肠球菌831.4肺炎链球菌611.06/25/2023202023/6/25Dr.HUBijie21上海市18家综合性医院院内感染发病的队列研究(99.10)

病原体菌株构成%金葡菌5311.9CoNS235.2链球菌112.5肠球菌132.9大肠杆菌306.7肺炎克雷伯菌449.9肠杆菌属细菌132.9其他肠杆菌科81.8绿脓杆菌306.7其他假单胞菌81.8不动杆菌347.6其他非发酵菌40.9其他细菌357.8白色念珠菌7216.1其他真菌6815.2合计446100.06/25/2023212023/6/25Dr.HUBijie22病原菌发生类型株数%早发性晚发性鲍曼不动杆菌1121318.6铜绿假单胞菌1101115.7金黄色葡萄球菌36912.9大肠埃希菌0557.1阴沟肠杆菌1457.1肺炎克雷伯菌1345.7粘质沙雷菌0445.7念珠菌1345.7嗜麦芽窄食单胞0334.3变形杆菌0334.3表皮葡萄球菌1122.9肠球菌1122.9产碱杆菌0222.9肺炎链球菌1011.4洛菲不动杆菌0111.4黄杆菌0111.4合计115970100.0

52

例

VAP

病

原

分

布

(99~01)

6/25/2023222023/6/25Dr.HUBijie23MRSA：超级细菌？6/25/202323几种主要革兰阳性菌及耐药问题葡萄球菌属金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌链球菌属肺炎链球菌其他链球菌葡萄球菌属对甲氧西林耐药 MRSA，MRCoNS肠球菌属对万古霉素耐药：VRE链球菌属对青霉素耐药 PISP，PRSP对大环内酯类耐药 MLS耐药6/25/2023242023/6/25Dr.HUBijieMRSAPaeruginosaAcinetobacterSmaltophiliaPathogenicityHostdebilitationNoantibioticsincaseofcolonization6/25/2023251.摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.TambyahPA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:436-8.3.CampbellAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:427-30.MRSA基本特点金黄色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮肤或鼻腔(25%-30%)1医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中1-3，特别常见于老年人和危重患者1MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等1MRSA传播几乎总是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致16/25/202326摘自ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004**资料来源:NNIS系统。MRSA在全球日益播散6/25/202327MRSA在全球广泛流行11.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

意大利:50%希腊:34%英国:27%法国:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%台湾:61%澳大利亚:24%南非:42%美国:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我国？6/25/202328近年来我国MRSA临床分离率呈显著增高趋势全国MRSA/MRCNS监测结果1-3上海地区MRSA/MRCNS监测结果41.李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5):365-374。3.李家泰等。中华检验医学杂志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，2004;22(3):154-159。5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-376MRSE,methicillin-resistantstaphylococcusepidermidisMRCNS,methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci98-9900-0102-03临床分离率(%)80年代前临床分离率(%)85-86年2000年2002年90年代(年)MRSAMRCNS2005年医院获得性感染社区获得性感染6/25/2023296/25/2023302003～2005年中山医院

SICU64例VAP病原谱构成病原菌种类早发且无MDR(n=8)晚发或有MDR（n=48）合计

株数构成%株数构成%株数构成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鲍曼不动杆菌24.3919.11123.4假单胞菌1225.5铜绿假单胞菌714.9714.9其他假单胞12.148.5510.6肠杆菌科612.8大肠埃希菌14.312.124.3肺炎克雷伯菌24.324.3催产克雷伯菌12.112.1阴沟肠杆菌12.112.1洋葱伯克霍尔德24.324.3其他0024.324.3合计58.94291.1471006/25/202331MRSA流行病学特点正在发生变化：

医院获得性和社区获得性MRSA感染MRSA流行病学特点正在发生变化以往MRSA感染多限于为在医院内发生最近几年，社区获得性MRSA感染在美国1、法国2

、澳大利亚3和日本4越来越受到关注CA-MRSA与HA-MRSA感染菌株存在差异1缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素社区获得性MRSA感染菌株通常仅对β-内酰胺类抗生素耐药通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同1.ChambersHF.EmergInfectDis.2001;7:178-82.2.DufourPYetal.ClinInfectDis.2002;35:819-24.3.MaguireGPetal.MedJAust.1996;164:721-23.4.YamaguchiTetal.JInfectDis.2002;185:1511-16.6/25/2023321.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6医院内MRSA感染的危险因素1既往使用过抗生素，特别是：氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类长期住院ICU患者严重基础疾病皮炎,如湿疹烧伤病房患者胰岛素依赖型糖尿病长期腹膜透析/血液透析静脉注射毒品6/25/202333MRSA感染可能增加死亡风险1增加患病率2,3延长住院时间2,3增加住院费用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSE

etal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相关性比较5：

MRSAvsMSSA比值比6/25/202334MRSA感染的控制大范围控制MRSA感染的措施1,2筛选高危患者提高菌株分离技术将培养阳性的患者分类集中消除定植问题接触MRSA后的跟踪观察规范微生物操作流程大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播的3,4

强调洗手和手部消毒的重要性BoyceJM.JHospInfect.2001;48(supplA):S9-S14.2.ArnoldMS,etal.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:69-76.3.BolyardEA,etal.InfectControlHospEpidemiol.1998;19:410-63.4.PittetD,etal.Lancet.2000;356:1307-12.6/25/2023352023/6/25Dr.HUBijie36常见革兰阳性球菌感染

病原学诊断原则6/25/202336要点单凭临床症状和体征，很难准确判断感染的病原菌是阳性菌还是阴性菌确诊有赖于病原学诊断，主要是细菌培养培养阴性不等于没有病原菌标本采集和运送问题培养技术和技术员的经验问题培养阳性是确诊感染的有力证据，但要排除污染问题多种病原菌只培养出其中一种的问题影像学等辅助检查有助于判断可能的病原菌6/25/202337临床判断不可忽视涂片结果仅供参考细菌培养需要时间尽早开始经验治疗可以降低病死率根据本单位或本地区以前同类感染的病原分布特点和趋势，判断本次感染最有可能的一种或几种病原菌6/25/202338革兰阳性菌的常见感染类型BSI：菌血症和心内膜炎下呼吸道感染：HAP和VAPSSI，皮肤软组织感染，烧伤感染尿路感染骨关节感染中枢神经系统感染6/25/2023392023/6/25Dr.HUBijie40常见类型感染

经验性治疗与病原学治疗6/25/202340治疗革兰阳性菌感染的可选药物青霉素→代表青霉素类苯唑西林→用于检测耐甲氧西林的葡萄球菌头孢唑啉→代表一代头孢菌素头孢克洛/头孢呋辛→代表二代头孢菌素头孢曲松→代表三代头孢菌素庆大霉素→代表氨基糖苷类红霉素/克林霉素→代表大环内酯类/MLS类抗生素左氧氟沙星→代表氟喹诺酮类复方磺胺→代表磺胺类磷霉素/利福平→代表革兰阳性感染的备选药物万古霉素/替考拉宁/利奈唑胺→代表阳性菌感染的王牌药物6/25/202341经验诊断包括对耐药情况的经验判断要提出有效的治疗方案，选择安全有效的治疗药物，必须在经验诊断的时候根据经验判断细菌耐药情况例如，某医院常年的MRSA检出率超过80%，有患者血管插管后发生血流感染，怀疑金葡菌感染，要进行经验治疗，还要考虑MRSA分离率比较高这个经验，应当首选糖肽类抗生素，因为只有糖肽类抗生素对MRSA有可靠的疗效6/25/202342上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值革兰阳性菌逐步增多2002-2006年从30.4%升高到36.4%革兰阴性菌的比例逐步减少2002-2006年从69.6%降低到63.6%MRSA分离率从2003年的59.8%升高到2006年的64.6%MRCNS分离率从75.3%稳步升高到82.2%青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高VRE很罕见革兰阳性菌比较常见的来源是：血液呼吸道分泌物伤口分泌物尿液6/25/202343如果已知是敏感菌株感染首先选择最低级别的敏感抗生素，如对青霉素敏感的金葡菌感染，用青霉素的效果最好对青霉素耐药但对苯唑西林敏感的金葡菌，用苯唑西林类青霉素或一代头孢菌素治疗的效果最好对青霉素敏感的肠球菌感染，用氨苄西林效果最好青霉素敏感的肺炎链球菌感染，用青霉素效果最好药物过敏或不宜用药的其他情况，可以在同类药物中换用其他品种6/25/202344如果已知是耐药细菌感染不能选用低级别抗生素，否则无效且诱导细菌更加耐药须用对这种耐药细菌有可靠效果的抗菌药，如MRS，必须首选用糖肽类抗生素治疗，即使体外试验对其他β内酰胺类抗生素也敏感，也不能选用，因为临床治疗往往导致失败青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)感染，要选用三代头孢或糖肽类治疗6/25/2023452023/6/25Dr.HUBijie46骨、关节感染6/25/202346骨关节感染骨髓炎血源传播的骨髓炎非血源传播的骨髓炎关节炎化脓性关节炎关节内注射后化脓性关节炎人工关节感染化脓性滑囊炎鹰嘴滑囊炎髌骨前滑囊炎6/25/202347血源传播的骨髓炎：经验治疗年龄常见病原菌首选治疗备选治疗新生儿(<4个月)金葡菌革兰阴性杆菌B族链球菌MRSA可能性大：万古霉素+注射用3代头孢MRSA可能性小：(萘夫西林或苯唑西林)+注射用3代头孢儿童-成人：四肢骨髓炎金葡菌A族链球菌革兰阴性菌少见若MRSA可能性大：万古霉素若MRSA可能性小：萘夫西林或苯唑西林成人>21岁：椎骨骨髓炎±硬膜外脓肿*金葡菌最常见若MRSA可能性大：万古霉素1.0gIVq12h*Ref:SanfordGuide2007-2008;NEJM355:2012,20066/25/202348血源传播的骨髓炎：针对性治疗已知病原菌首选治疗备选治疗MSSA萘夫西林；或苯唑西林；或头孢唑啉万古霉素1.0gIVq12hMRSA万古霉素1.0gIVq12h利奈唑胺600mgq12hIV或po±利福平300mgpo或IVBIDRef:SanfordGuide2007-20086/25/202349非血源传播的骨髓炎感染情况病原菌首选治疗备选治疗足底钉刺穿运动鞋致骨髓炎绿脓杆菌环丙沙星；或左氧氟沙星头孢他啶；或头孢吡肟长骨骨折内固定术后金葡菌；革兰阴性杆菌；绿脓杆菌万古霉素1.0gIVq12h+[头孢他啶或头孢吡肟]利奈唑胺+(头孢他啶或头孢吡肟)胸骨劈开术后金葡菌表葡菌万古霉素1.0gIVq12h利奈唑胺糖尿病足病原菌多样化清创送检，根据培养结果选抗生素治疗6周，一般不经验治疗慢性骨髓炎：针对性治疗金葡菌；肠道杆菌；绿脓杆菌不推荐经验治疗：根据培养和药敏结果进行全身治疗；慢性骨髓炎急性发作则按急性血源性骨髓炎治疗Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202350化脓性关节炎年龄病原菌治疗方案婴儿<3个月金葡菌肠杆菌科细菌B族链球菌淋球菌不怀疑MRSA：萘夫西林或苯唑西林+注射用3代头孢怀疑MRSA：万古霉素+注射用3代头孢儿童(3个月-14岁)金葡菌27%化脓性链球菌+肺炎链球菌14%流感杆菌3%革兰阴性杆菌6%淋球菌+脑膜炎球菌14%未明36%万古霉素+注射用3代头孢Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202351化脓性关节炎：成年人感染情况病原菌首选治疗备选治疗急性单关节炎：有性病危险淋球菌金葡菌链球菌染色为阴性菌：注射用3代头孢头孢曲松；或头孢噻肟染色阳性球菌：万古霉素急性单关节炎：无性病危险金葡菌链球菌革兰阴性杆菌万古霉素+注射用3代头孢万古霉素+(环丙沙星或左氧氟沙星)慢性单关节炎布鲁氏菌奴卡菌分支杆菌真菌根据病原菌诊断选药多关节炎淋球菌螺旋体头孢曲松Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202352关节内注射后的化脓性关节炎病原菌治疗方案MSSE+MRSE约占40%MSSA+MRSA约占20%绿脓杆菌丙酸菌属无经验治疗根据关节镜采样培养和药敏结果，选择抗菌药治疗14天Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202353人工关节感染*病原菌首选治疗备选治疗化脓性链球菌A、B、G族；草绿色链球菌清创；保留人工关节；青霉素G或头孢曲松IV×4周MSSE或MSSA(萘夫西林；或苯唑西林IV+利福平po)×6周(万古霉素IV+利福平po)或(达托霉素IV+利福平po)×6周MRSE或MRSA(万古霉素IV+利福平po)×6周环丙沙星或左氧氟沙星+利福平po×6周绿脓杆菌头孢他啶IV+(环丙沙星或左氧氟沙星po)*Ref:SanfordGuide2007-2008;CID36:1157,2003;JAC53:127,2004;NEJM351:1645,2004;CID36:847,20036/25/202354滑囊炎病原菌首选治疗备选治疗金葡菌>80%若为MSSA：萘夫西林；或苯唑西林；或双氯西林若是MRSA：万古霉素1.0gIVq12h；或利奈唑胺600mgpobidRef:SanfordGuide2007-20086/25/202355骨科手术预防用药Ref:SanfordGuide2007-2008手术情况预防用药髋关节成形术脊椎融合术头孢唑啉头孢呋辛或万古霉素1gIV单剂或q12h×1-2d全关节置换术头孢唑啉术前1-2gIV或追加1次，或万古霉素1gIV去手术室前用闭合性骨折切开复位内固定头孢曲松，单剂2gIV或IM6/25/2023562023/6/25Dr.HUBijie57中枢神经系统感染6/25/202357中枢神经系统感染脑脓肿原发性脑脓肿术后或外伤后脑脓肿硬膜下积脓急性细菌性脑膜炎慢性脑膜炎6/25/202358脑外科ICU主要病原菌分布非发酵菌32%肠杆菌科细菌42%革兰阳性菌23%其他3%N=236株细菌李志立,等.神经外科重症监护室病原菌临床分析.中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(1):57-59其中葡萄球菌占79.6%(43/54)6/25/202359神经外科中MRS的分离率1998-2003年神经外科ICU分离的509株病原菌中，革兰阳性菌占45%，其中96%为葡萄球菌。82%的金葡菌为MRSA，近100%的凝固酶阴性葡萄球菌为MRCNS王强,等.神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度.北京医学,2002;24(5):318-3206/25/202360脑脓肿*感染情况病原菌首选治疗备选治疗原发性脑脓肿链球菌60-70%类杆菌20-40%肠杆菌科25-33%金葡菌10-15%注射用3代头孢+甲硝唑青霉素+甲硝唑术后或外伤后脑脓肿金葡菌肠杆菌科萘夫西林或苯唑西林+注射用3代头孢;若为MRSA则首选万古霉素万古霉素+注射用3代头孢硬膜下积脓成年人60-90%由中耳炎或鼻窦炎引起治疗同原发性脑脓肿*Ref:SanfordGuide2007-2008;CID25:763,1997;CID40:907,2005;CID20:372,19956/25/202361急性细菌性脑膜炎：经验治疗年龄病原菌首选治疗备选治疗早产儿<1月新生儿B族链球菌49%大肠杆菌18%李斯特菌7%革兰阴性菌10%革兰阳性菌10%氨苄西林+头孢噻肟氨苄西林+庆大霉素1月龄-50岁肺炎链球菌脑膜炎球菌流感杆菌少见头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素美罗培南+万古霉素>50岁或免疫功能低下者肺炎链球菌李斯特菌革兰阴性杆菌氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素美罗培南+万古霉素Ref:SanfordGuide2007-2008;Ln361:2139,2003;6/25/202362继发性细菌性脑膜炎感染因素病原菌首选治疗备选治疗脑外科手术、脑外伤或耳蜗植入术后肺炎链球菌最多金葡菌肠道杆菌绿脓杆菌万古霉素500-750mgq6hIV+头孢吡肟或头孢他啶美罗培南+万古霉素1.0q6-12hIV腹腔(心房)分流术后继发的脑室炎/脑膜炎表葡菌金葡菌大肠杆菌痤疮丙酸杆菌万古霉素500-750mgq6hIV+头孢吡肟或头孢他啶万古霉素500-750mgq6hIV+美罗培南Ref:SanfordGuide2007-2008;NEJM349:435,20036/25/202363急性细菌性脑膜炎：

按脑脊液涂片结果进行经验治疗涂片结果病原菌首选治疗其他方案革兰阳性双球菌肺炎链球菌头孢曲松或头孢噻肟+万古霉素500-750mgq6hIV美罗培南或莫西沙星革兰阴性双球菌脑膜炎奈瑟球菌头孢曲松或头孢噻肟青霉素；或氨苄西林；或氯霉素革兰阳性杆菌或球杆菌李斯特菌氨苄西林+庆大霉素复方磺胺或美罗培南革兰阴性杆菌流感杆菌大肠杆菌绿脓杆菌头孢他啶或头孢吡肟+庆大霉素环丙沙星；或美罗培南Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202364急性细菌性脑膜炎：

按脑脊液培养结果治疗病原菌药敏首选治疗其他治疗流感杆菌β内酰胺酶阳性头孢曲松青霉素过敏者可用氯霉素李斯特菌氨苄西林+庆大霉素青霉素过敏可用复方磺胺脑膜炎奈瑟球菌MIC0.1-1.0mg/L头孢曲松青霉素过敏可用氯霉素肺炎链球菌青霉素MIC<0.1mg/L;青霉素MIC0.1-1.0；青霉素MIC≥2.0;头孢曲松MIC≥1.0青霉素或氨苄西林头孢曲松万古霉素500-75mgq6hIV万古霉素500-75mgq6hIV大肠杆菌绿脓杆菌其他肠杆菌头孢他啶或头孢吡肟±庆大霉素环丙沙星美罗培南Ref:SanfordGuide2007-2008;CID43:1233,2006;CID40:908,2005;CID38:384,20046/25/202365慢性脑膜炎病原菌治疗结核杆菌40%隐球菌7%肿瘤8%其他根据病原菌检查结果无需紧急经验治疗Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202366神经外科手术预防用药手术情况首选方案备选方案清洁手术头孢唑啉；次选万古霉素1gIV1次清洁-污染手术克林霉素阿莫西林-克拉维酸；或头孢呋辛+甲硝唑脑脊液分流手术头孢唑啉；次选万古霉素1gIV1次万古霉素10mg注入脑室+庆大霉素3mg注入脑室Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202367脑脓肿感染情况病原菌首选治疗备选治疗原发性脑脓肿链球菌60-70%类杆菌20-40%肠杆菌科25-33%金葡菌10-15%注射用3代头孢+甲硝唑青霉素+甲硝唑术后或外伤后脑脓肿金葡菌肠杆菌科萘夫西林或苯唑西林+注射用3代头孢;若为MRSA则首选万古霉素万古霉素+注射用3代头孢硬膜下积脓成年人60-90%由中耳炎或鼻窦炎引起治疗同原发性脑脓肿*Ref:SanfordGuide2007-2008;CID25:763,1997;CID40:907,2005;CID20:372,19956/25/2023682023/6/25Dr.HUBijie69心脏、血管和血流感染6/25/202369心脏、血管和血流感染感染性心内膜炎自身瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎化脓性心包炎心脏辅助装置相关感染血管感染海绵窦血栓形成静脉导管感染败血症和菌血症6/25/202370美国50家医院血培养监测结果革兰阳性菌65%革兰阴性菌26%真菌9%N=236551995-2001年MarshallSA,etal.DiagnMicrobiolInfectDis1998;30:205-2146/25/20237111年间菌血症的病原菌分布辛建保,等.中华医学杂志.1997;77(5):332-3351986-1996年11年间731例菌血症患者的病原菌分布G+菌64%36%G-菌6/25/202372住院病人菌血症的MRSA分离率美国SCOPE监测报告MRSA分离率%31323849560102030405060199619971998199920006/25/202373各科室菌血症的MRSA分离率MRSA%美国SCOPE监测报告5336482716933410102030405060外科妇科骨科泌尿儿科产科血液/肿瘤内科6/25/202374自身瓣膜感染性心内膜炎：经验治疗感染情况病原菌首选治疗备选治疗未用静脉禁用的药物草绿色链球菌30-40%其他链球菌15-25%肠球菌5-18%葡萄球菌20-35%青霉素或氨苄西林+萘夫西林或苯唑西林+庆大霉素万古霉素+庆大霉素或达托霉素用了静脉禁用的药物±右侧心内膜炎金葡菌其他细菌少见万古霉素1.0gIVq12h达托霉素Ref:SanfordGuide2007-2008;Circulation111:3167,2005;Ln363:139,20046/25/202375自身瓣膜感染性心内膜炎：针对性治疗链球菌药敏首选治疗备选治疗草绿色链球菌牛链球菌青霉素MIC≤0.1mg/L青霉素+庆大霉素头孢曲松头孢曲松+庆大霉素；若青霉素和头孢曲松过敏，用万古霉素草绿色链球菌牛链球菌青霉素MIC0.1-0.5mg/L青霉素+庆大霉素万古霉素15mg/kg/dq12hIV×4周草绿色链球菌牛链球菌青霉素MIC≥0.5mg/L青霉素+庆大霉素或氨苄西林+庆大霉素万古霉素30mg/kg/dq12hIV+庆大霉素×4-6周Ref:SanfordGuide2007-2008;NEJM345:1318,2001;CID36:615,2003;JAC54:971,20046/25/202376自身瓣膜感染性心内膜炎：肠球菌感染肠球菌药敏首选治疗备选治疗氨基糖甘类高度耐药青霉素不耐药青霉素/氨苄西林8-12周青霉素耐药氨苄西林/舒巴坦+庆大霉素氨苄西林/舒巴坦+万古霉素30mg/kg/dq12hIV×4-6周青霉素/氨苄西林耐药万古霉素30mg/kg/dq12hIV+庆大霉素×4-6周万古霉素耐药VRE多为屎肠球菌无可靠的有效治疗，可试用奎奴普丁/达福普汀替考拉宁Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202377自身瓣膜感染性心内膜炎：金葡菌感染情况病原菌首选治疗备选治疗主动脉瓣和/或二尖瓣感染MSSA萘夫西林或苯唑西林+庆大霉素头孢唑啉+庆大霉素；或万古霉素主动脉瓣和/或二尖瓣感染MRSA万古霉素1.0gIVq12h×4-6周三尖瓣感染MSSA萘夫西林或苯唑西林+庆大霉素如青霉素过敏，用万古霉素+庆大霉素三尖瓣感染MRSA万古霉素30mg/kg/d分2次q12hIV×4-6周达托霉素Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202378人工瓣膜心内膜炎：经验治疗感染情况病原菌经验治疗早期术后<2个月表葡菌金葡菌其他细菌少见万古霉素15mg/kgq12hIV+庆大霉素+利福平晚期术后>2个月表葡菌草绿色链球菌肠球菌金葡菌万古霉素15mg/kgq12hIV+庆大霉素+利福平Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202379人工瓣膜心内膜炎：针对性治疗病原菌治疗方案表葡菌万古霉素15mg/kgq12hIV+利福平×6周+庆大霉素14天金葡菌甲氧西林敏感：萘夫西林+利福平×6周+庆大霉素14天甲氧西林耐药：万古霉素+利福平×6周+庆大霉素14天草绿色链球菌肠球菌与自身瓣膜心内膜炎治疗相同肠杆菌科细菌绿脓杆菌氨基糖苷类+抗假单胞菌的青霉素或头孢菌素类念珠菌属曲菌属两性霉素B+一种吡咯类抗真菌药，如氟康唑Ref:SanfordGuide2007-2008;CID26:1302,13101998;ArIM159:473,19996/25/202380其他心脏感染感染情况病原菌首选治疗备选治疗起搏器/除颤器感染金葡菌表葡菌其他细菌很少去除装置+万古霉素1.0gIVq12h+利福平去除装置+达托霉素+利福平化脓性心包炎金葡菌肺炎链球菌A组链球菌肠杆菌科细菌万古霉素+环丙沙星万古霉素+头孢吡肟心室辅助装置相关感染金葡菌表葡菌革兰阴性杆菌真菌万古霉素1.0gIVq12h+环丙沙星或左氧氟沙星+氟康唑Ref:SanfordGuide2007-2008;Medicine82:385,2003;Ln1D6:426,2006;Circulation108:2015,2003;NEJM350:1422,20046/25/202381血管感染感染情况病原菌首选治疗备选治疗海绵窦血栓形成金葡菌链球菌流感杆菌曲霉菌/毛霉菌万古霉素+头孢曲松达托霉素或利奈唑胺+头孢曲松静脉导管感染表葡菌金葡菌MSSA/MRSA万古霉素1.0gIVq12h利奈唑胺静脉导管感染+免疫缺陷表葡菌金葡菌肠杆菌真菌万古霉素+(抗假单胞菌青霉素或头孢菌素类或碳青霉烯类)必要时加抗真菌药物Ref:SanfordGuide2007-2008;JAMA286:700,2001;BMCInfectDis6:145,2006;JAC48:597,2001;55:90,2005;57:1172,20066/25/202382败血症：经验治疗年龄和感染情况病原菌首选治疗备选治疗新生儿<1周龄B组链球菌大肠杆菌克雷伯菌肠杆菌金葡菌氨苄西林+头孢噻肟氨苄西林+头孢曲松新生儿1-4周龄上面细菌再加上流感杆菌表葡菌氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松氨苄西林+抗假单胞菌青霉素类，怀疑MRSA用万古霉素儿童肺炎链球菌脑膜炎球菌金葡菌头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素成年人革兰阴性杆菌金葡菌链球菌亚胺培南或美罗培南+万古霉素达托霉素+三代头孢+酶抑制剂Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202383心血管手术预防用药手术情况预防用药抗菌药预防有效的手术：腹主动脉重建下肢手术切口涉及腹股沟任何放置人工假体/异物的血管手术因缺血行下肢截肢术心脏手术安装永久性心脏起搏器头孢唑啉头孢呋辛或万古霉素1gIV单剂或q12h×1-2天Ref:SanfordGuide2007-20086/25/2023842023/6/25Dr.HUBijie85呼吸机相关肺炎6/25/2023852023/6/25院内感染86我国呼吸机相关肺炎远高于与NNIS监测结果ICU类型气管插管感染例数总天数感染率CCU78379620.55心胸ICU2301294517.77内科ICU65225228.86混合ICU6752727924.74神经外科ICU196815024.05儿科ICU32206115.53外科ICU5082004925.34创伤ICU80198440.32呼吸ICU97510219.016/25/2023862023/6/25Dr.HUBijie87医院内肺炎的病原构成

病原体构成比％GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）50~70金葡菌15~30厌氧菌10~30流感嗜血杆菌10~20肺炎链球菌10~20军团菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<16/25/2023872023/6/25Dr.HUBijie88重症感染如何起始治疗一种b-lactam：泰能,pip/tazo,cefepime，Cefoperazone/sulbactam加一种非b-lactam：环丙沙星，阿米卡星怀疑金葡菌感染时，加Glycopeptide

不要忘记可能的真菌感染Jean-ClaudePechère，UniversityofGeneva6/25/202388HAP或VAP初期经验性抗生素治疗

（早发、无MDR危险因素），ATS2005可能的病原体推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或MSSA

氨苄西林/舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科欧他培南大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌变形菌属沙雷氏菌属6/25/202389HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

（晚发、MDR危险因素）可能的病原体推荐的抗生素上述病原体抗假单孢菌头孢类，或MDR病原体抗假单孢菌碳青霉烯类，或绿脓杆菌β-内酰胺类/酶抑制剂，联合肺炎克雷白菌ESBL+抗假单孢菌氟喹诺酮类，或不动杆菌氨基糖甙类，联合（必要时）

MRSA利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌6/25/202390MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素90天内用过抗生素治疗本次住院时间≥5天所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素

90天内住院时间≥2天居住在养老院或护理院家庭输液治疗（包括抗生素治疗）

30天内进行慢性透析家庭清创家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治疗6/25/202391呼吸机相关肺炎的经验治疗

针对MRSA进行经验治疗能降低病死率*病原菌首选治疗备选治疗多种多样，包括：肺炎链球菌金葡菌军团菌肠道杆菌铜绿假单胞菌窄食单胞菌不动杆菌厌氧菌万古霉素1.0IVq12h+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者亚胺培南或美罗培南+左氧氟沙星或莫西沙星怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物利奈唑胺+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者头孢吡肟或大剂量哌拉西林/三唑巴坦+妥布霉素怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物Ref:SanfordGuide2007-2008;*CCM34:2069,20066/25/202392改善HAP预后的关键科学、合理、有效的使用抗菌药物提高病原学诊断水平熟悉不同人群常见病原谱熟悉抗菌药物的药敏谱根据药动与药效学原理，科学地给药学习和运用诊治指南…………所有HAP均要进行病原学诊断6/25/202393特殊和危重病例的快速结果痰或下呼吸道吸引物涂片报告：革兰阳性球菌，成堆次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度24～48h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式6/25/202394VAP的治疗原则VAP经验性治疗不应拖延经验性抗生素治疗对VAP患者预后至关重要，早期错误抗生素治疗可以导致病死率升高，应根据医院常见致病菌的具体情况选择抗生素。可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗情况确定感染致病菌对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌(PSA)应联合应用-内酰胺和氨基糖甙/氟喹诺酮。如金葡菌感染，则必须早期、及时地使用糖肽类抗生素。根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整（降阶梯），以防止耐药性发生。多数专家认为，除PSA或MRSA外，多数VAP仅需7天的抗生素治疗。6/25/2023951.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸机相关性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗6/25/2023962023/6/25Dr.HUBijie97

病原构成治疗不足绿