护士资格2018.11.07基护3.2-基础精讲-翟超

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《核心考点全攻略》第八节生命体征的评估历年出题量

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考频33422

学习内容一、体温二、脉搏三、呼吸四、血压学习目标1、掌握发热的过程及表现、常见的热型、测量体温的注意事项2、掌握异常脉搏及其表现、测量脉搏的方法3、掌握异常呼吸及其表现、测量呼吸的方法4、掌握异常血压及其表现、测量血压的方法生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。辐射：（外界<人体）传导：冰袋、热水袋对流：开窗通风蒸发：酒精擦浴（外界>人体）机体散热方式1.体温的产生与调节体温是人体新陈代谢和骨骼肌运动过程中不断产生热能的结果。正常人的体温是相对恒定的，它通过大脑与下丘脑的体温调节中枢的调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。一、体温2.正常体温平均温度正常范围肛温37.5℃36.5-37.7℃口温37.0℃36.3-37.2℃腋温36.5℃36.0-37.0℃一、体温3.生理性变化（1）年龄：新生儿易波动；儿童略高于成人和老人。（2）昼夜：2-6时最低，下午2-8时最高，变化范围0.5-1℃。（3）性别：女性>男性。女性在排卵前体温较低，排卵日最低，排卵后体温升高，这与体内孕激素水平周期性变化有关。（4）其他：情绪、精神、运动、进食、药物等。一、体温体温过高程度的判断（以口腔温度为标准）1.发热程度的判断低热37.3～38.0℃中等热38.1～39.0℃高热39.1～41.0℃超高热41.0℃以上一、体温②高热持续期③退热期2、发热的过程及表现：

①体温上升期特点表现

产热＞散热，体温上升。皮肤苍白、干燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）产热≈散热，体温维持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少散热＞产热，体温下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）防止虚脱一、体温３.常见的热型及疾病表现稽留热T持续在39~40℃

持续数天或数周24h波动范围不超过1℃急性传染病如：伤寒肺炎球菌性肺炎稽留热

弛张热高温在39℃以上24h波动范围：超过1℃以上最低T仍高于正常

常见病：败血症化脓性感染弛张热间歇热高热与正常体温交替有规律地反复出现高温在39℃以上数小时或几天低温在正常范围或以下数小时或几天

常见于疟疾间歇热不规则热

发热无规律持续时间不定常见病：流感肿瘤不规则热4.高热病人的护理（1）休息、降温、寒战时保暖、（2）﹥39℃局部冷疗；﹥39.5℃全身冷疗，物理降温后30min测体温（3）一般每日测4次，高热时每4小时测量一次（4）高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质（5）促进舒适，加强心理护理健康教育轻度32.1～35.0℃中度30.0～32.0℃重度＜30.0℃，瞳孔散大，对光反射消失致死温度23.0～25.0℃1.概念：体温在35℃以下称为体温过低。常见于早产儿休克及全身衰竭的危重患者。2.临床分级（三）体温过低患者的护理3.临床表现：躁动、嗜睡，甚至昏迷，心跳、呼吸频率减慢，血压降低、颤抖、肤色苍白，四肢冰冷。4.护理措施：注意保暖，减少热量散失；至少每小时测量一次体温；保持室温22～24℃为宜；保暖，积极治疗病因；指导病人避免引起体温过低的因素；密切观察病情及生命体征的变化。(四)体温的测量舌下热窝闭口，勿咬方法：时间：3min口温

先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝屈臂过胸夹紧腋温

方法：时间：7-10min肛温

方法：时间：3min适用：婴幼儿、昏迷

润滑，将肛表水银端插入3~4cm，手扶（三）体温测量名称方法时间注意事项口温放于舌下热窝，闭紧口唇，用鼻呼吸3min婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌;咬破后及时清除碎渣，口服蛋清或牛奶，进食粗纤维，促排腋温擦干，放于腋窝，屈臂过胸10min腋下创伤、手术、炎症、汗液，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌肛温插入直肠3-4cm3min直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌1.测量方法及注意事项2.水银体温计的清洁、消毒、检查（1）清洁消毒

常用70%乙醇、1%过氧乙酸

先消毒5分钟，清水冲洗，离心，再放入另一消毒液中浸泡30分钟，冷开水冲洗擦干备用。（2）检查法将所有体温计甩至35.0℃以下，同时置于已经40.0℃以下水中浸泡3分钟，相差0.2℃以上、玻璃管有破裂、水银柱自动下降的体温计弃用(一)正常脉搏及生理性变化

1.脉率:是指每分钟动脉血管搏动的次数，安静状态下成人

60—100次∕分2.脉律：均匀规则、间隔时相等3.脉搏的强弱：正常脉搏强弱相等4.动脉壁：正常动脉壁光滑、柔软，有弹性。５.生理性变化二、脉搏异常脉搏定义常见病种速脉安静状态下，成人脉率超过100次/分发热、甲亢、心衰、疼痛缓脉成人脉率低于60次/分颅内压增高、高钾血症二联律每隔1个正常搏动后出现1次过早搏动各种心脏病、洋地黄中毒三联律每隔2个正常搏动后出现1次过早搏动绌脉同一单位时间内，脉率少于心率房颤洪脉脉搏强大有力高热、甲亢丝脉脉搏细弱无力大出血、心功能不全、休克交替脉节律正常而强弱交替出现左心衰水冲脉脉搏骤起骤落，有如潮水涨落主动脉瓣关闭不全、甲亢奇脉平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失心包积液、缩窄性心包炎（心包填塞的重要体征之一）二、脉搏脉搏的测量方法1.患者准备：安静2.部位：桡动脉，偏瘫的病人测健侧3.方法：勿用拇指诊脉5.绌脉测量应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率／脉率

小结体温：腋温正常范围：36.0～37.0℃，平均36.5℃。热型：稽留热24小时波动范围不超过1.0℃；弛张热24小时体温大于1.0℃以上；间歇热高热与正常体温交替有规律地反复出现；不规则热体温变化不规则，见于肿瘤性发热3.体温过高：体温超过39.0℃，可用局部冷疗；体温超过39.5℃，可用全身冷疗；物理降温30min后，应测量体温；一般每天测量4次体温，高热患者每隔4小时测量1次体温。小结4.体温测量：腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜直肠测温；消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多以及腋下有炎症、创伤或手术的患者不宜采用腋下测温；精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜采用口腔测温。5.异常脉搏：间歇脉多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人；脉搏短绌常见于心房纤颤的病人。6.脉搏测量：主要是用桡动脉，脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率。

可以使用肛温测量患者体温的情况是（2017）A.阿米巴痢疾B.痔疮术后C.肝昏迷D.心肌梗死E.直肠术后【答案】C

真题

患者，男，60岁。因“风湿性心脏病”入院，住院期间患者曾出现心房纤颤。护士为其测量脉搏时，错误的方法是（2012）A．应由两名护士同时测量心率和脉率B．测量前使患者安静C．患者手臂放于舒适位置D．将手指指端按压在桡动脉搏动处E．记数30秒，将所测得数值乘以2【答案】E

真题三、呼吸正常：频率16-20次／分、节律规则、均匀无声异常呼吸及其表现1、呼吸异常呼吸增快：成人＞24次／分,常见于高热、缺氧等病人。呼吸缓慢：成人＜12次／分，常见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒名称判断依据常见节律异常潮式呼吸即呈现“浅慢—深快—浅慢—暂停”周而复始中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥中毒等病人。间断呼吸呼吸与呼吸暂停交替出现颅内高压、呼吸中枢衰竭的病人，多在临终前出现。深浅度异常深度呼吸深长而有规则的呼吸。尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人。浅快呼吸表浅而不规则的呼吸，有时呈叹息样濒死的病人潮式呼吸（陈-施呼吸）间断呼吸（毕奥呼吸）音响异常

蝉鸣样呼吸吸气时有一种高调的音响(声带附近有异物)气管或支气管内有较多的分泌物)喉头水肿、痉挛、喉头异物的病人。鼾声呼吸呼气时出现粗糙的鼾声。

深昏迷病人。呼吸困难吸气性呼吸困难病人吸气费力、吸气时间长于呼气、出现三凹征为上呼吸道部分梗阻、喉头水肿气管或喉头异物的病人。呼气性呼吸困难病人呼气费力，呼气时间长于吸气时间。为下呼吸道部分梗阻、哮喘病人。混合性呼吸困难吸气和呼气均感费力，呼吸频率快而表浅。肺部感染常见于重症肺炎、广泛的肺纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液的病人。气味常见疾病烂苹果味糖尿病酮症酸中毒肝腥味肝性脑病尿臭味慢性肾衰竭、尿毒症刺激性大蒜味有机磷农药中毒恶臭味厌氧菌感染，见于支气管扩张或肺脓肿患者呼吸气味异常（1）患者准备（2）测量时不要让病人察觉（唯一不用解释的）（3）呼吸微弱病人测量：用少许棉花置于病人鼻孔前观察棉花被吹动的次数，计数1分钟。呼吸的测量1．正常血压及生理变化

安静状态下、成人：

收缩压：90—139㎜Hg(12—18.5kpa)舒张压：60—89㎜Hg(8—11.8kpa)脉压差：30—40㎜Hg(4—5.3kpa)(1kpa=7.5mmHg)四、血压2.生理变化年龄——儿童低于成人，年龄增长,均有增高的趋势，收缩压升高更明显性别——更年期前，女性血压低于男性，更年期后，差别较小昼夜和睡眠——清晨最低，傍晚最高

环境部位——右上肢高于左上肢；下肢血压高于上肢体位——卧位＜坐位＜立位四、血压（二）异常血压收缩压舒张压常见疾病高血压≥140mmHg（18.6kpa）≥90mmHg（12.0kpa)低血压低于90mmHg（12.0kpa）低于50～60mmHg（6.65～8.0kpa）常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。脉压增大大于30～40mmHg（4～5.3kpa）主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、甲亢、主动脉硬化等脉压减少小于30～40mmHg（4～5.3kpa）心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等，★考试重点！四、血压肱动脉：操作步骤及要点核对解释──取合适体位(被测肢体应和心脏处于同一水平,血压计0点)──缠袖带(下缘距肘窝2—3㎝)──测量(充气至肱动脉搏动音消失再升高20-30mmHg,以每秒4mmHg速度放气，汞柱缓慢均匀下降)──整理、致谢、记录。四、血压２.注意事项定时间、定部位、定体位、定血压计，即“四定”偏瘫、一侧肢体外伤或手术的患者应选择健侧肢体如所测血压异常或血压的搏动音听不清时，应先将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“０”点，稍等片刻再行第二次测量四、血压排除测量血压过程中的影响因素：①袖带太窄：血压值偏高②袖带过宽：血压值偏低③袖带过松：血压值偏高④袖带过紧:血压值偏低宽、紧、低窄、松、高四、血压小结1、潮式呼吸表现为“浅慢—深快—浅慢—暂停”周而复始；2、间断呼吸常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的患者，多在临终前发生；3、深度呼吸常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等引起的代谢性酸中毒患者。4、血压：正常成人收缩压90～139mmHg；舒张压60～89mmHg；脉压30～40mmHg。5、异常血压：高血压：成人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；低血压：成人收缩压低于90mmHg和/或舒张压低于60mmHg；脉压变化：脉压增大主要见于主动脉瓣关闭不全，脉压减少见于主动脉瓣狭窄。6、血压测量：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的患者应选择健侧肢体。小结小结体温：腋温正常范围：36.0～37.0℃，平均36.5℃。热型：稽留热24小时波动范围不超过1.0℃；弛张热24小时体温大于1.0℃以上；间歇热高热与正常体温交替有规律地反复出现；不规则热体温变化不规则，见于肿瘤性发热3.体温过高：体温超过39.0℃，可用局部冷疗；体温超过39.5℃，可用全身冷疗；物理降温30min后，应测量体温；一般每天测量4次体温，高热患者每隔