探讨顽固性腹水诊治路线图

探讨顽固性腹水诊治“路线图”失代偿期肝硬化患者的死亡风险较一般人群高7代偿期肝硬化患者常见的并发症之一对利尿剂治疗有应答反应的肝硬化腹水患者其5年生存率超过40。然而，15%~20%患者对大剂量利尿剂仍无应答反应，被认为是顽固性（化RA者1年病死率高达60%以上。自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化RA的常见原因。长期以来关于肝硬化RA及SBP的诊断与治疗国内多数医生参考欧洲肝病学会（EAS、国际腹水俱乐部（ICA）及美国肝病学（D化腹水患者的临床特点临床医生的诊治经验及相关临床证据中华医学会肝病学分会首次颁布《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南（以下简称“中国指南”本文重点阐述“中国指南”中肝硬化RA及SBP诊治推荐意见的证据，探讨适合我国临床实践的肝硬化RA诊治“路线”。肝硬化顽固性腹水的新定义ICA（199、EL（2010）及AASLD（2012）推荐的肝硬化RA诊断标准主要包括大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d联合呋塞米0d＜90d于5dl疗少1周无应答反应或出现利尿剂相关的严重并发症如肝性脑病、严重电解质紊乱及急慢性肾损伤但仅以对利尿剂的治疗反应作为肝硬化RA肾损伤的潜在风险大剂量呋塞米应用可导致明显的利尿剂抵抗影响其他利尿（如托水，80%患者螺内酯剂量150mg/d、呋塞米剂量80mg/d，具有明显的利尿效果因此2017“中国指南”肝硬化RA新诊断标准为（）利尿剂内酯0d米0d至少1（P（0•d-1•次-12周无治疗应答反应（2因利尿药物相关并发症而限制利尿药物剂量递增。迄今，临床如何界定短暂与持续性肝硬化RA仍不清楚。肝硬化RA治疗“路线图”与EASLAASLD推荐螺内酯和呋塞米最大应用剂量相比按照“中国指南”肝硬化A临床中此类患者的比例可能稍有然可以使大部分患者达到治疗目标，即腹水消失或基本控制。1.合理限盐与补钠约40%肝硬化腹水患者存在低钠血症，RA患者低钠血症更常见，其发生机制仍未阐明可能与水钠代谢异常密切相关补钠和限盐一直是临床治疗肝硬化腹水争论的问题限盐是指饮食中钠摄入量不超过90mmol/d，虽然有利于消退腹水，且10%~20%初发型致患者食欲下降及低钠血症，容易加重患者的营养失调。另一方面，血浆低钠时反馈性引起肾素-血管紧张素-醛固酮系（RAAS活性增强，限盐越严格，RAAS活性越强，导致尿钠排泄越少，腹水难内酯和呋塞米利尿效果的主要因素是患者高血清肾素、醛固酮水平。因此“中国指南”强调肝硬化RA患者需要合理限盐。2.收缩血管的活性药物肝硬化患者内脏及外周血管扩张过度激活RAAS及血管加压素水平显著增加水钠代谢异常，在肝硬化RA的形成。因化RA患者药物治疗的重要制RAAS缩血管的活性药物包括特利加压素、盐酸米多君及肾上腺素。来自欧洲的一项多中心研究发现，特利加压素（4mg/d）治疗肾功能正常，且大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d联合呋塞米160mg/d）治疗无效的肝硬化RA，的患者有应答反应，其中约35%患者腹水减少至少2级。临床研究发现，伴急性肾损伤-肝肾综合征的肝硬化A，40%~50%患者对特利加压素有显著的应答反应最近一项随机对照研究发现特利加压（8d）（0d）与单独应用白蛋白比较，前者可显著改善肝硬化RA患者肾功能Ⅰ型肝肾综合征逆转率达27%不难看出，可能仍有50%肝硬化RA患者对特利加压素无应答反应。预测特利加压素应答反应的指标包括基线血清肌酐及胆红素水平低动脉压增加伴全身炎症反应综合征患者及尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白水平低。临床应用特利加压素2~12mg/d治疗肝硬化RA压素的用量，避重不良反应。因此硬化RA伴或不伴急性肾损伤-肝肾综合征患者，应用特利加压素的“路线图”值得临床研究。盐酸米多君为α1受体激动剂，在一项涉及顽固性或复发性肝硬化腹水患口服米多君剂量5d显基础上，联合收缩血管的活性药物，是否可以提高药物治疗肝硬化RA的效果，值得临床进一步研究。3.托伐普坦托伐普坦为高度选择性血管加压素2型受体拮抗剂是目前治疗肝硬化腹水伴低钠血症较理想的药物。短期（30d）应用托伐普坦（5d对89%的RA患者仍有很好的利尿效坦联合盐酸米多君治疗肝硬化RA或普坦改变了既往以大剂量核心的肝硬化RA治疗方案。.大量放腹水（）P适于药物治疗无效或无条件应用缩血管活性药物/托伐普坦的肝硬化RA患者，P的主要问题是放腹水后出现急性肾损伤及电P同时静脉白蛋白扩容对全身循环动力学无不良影响可缩短住院时间损内在一项开放对照临床研究中量白蛋（40ml腹水与80l静脉输注防P后循环功能障（PICD）的效果相似中，减少白蛋白用量与肝硬化RA患者P的不良预后无密切关系因此“中国指南”推荐放腹水1000ml时，静脉补充白蛋白4g，可能更适合我国临床实践。Singh等研究发现，特利加压素（总量3g）与输注白蛋白（80l腹水）预防PICD果相似。因此，在白蛋白情况下，也可应用特利加压素