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文档简介
妊娠合并系统性红斑狼疮详解演示文稿本文档共27页;当前第1页;编辑于星期二\1点10分优选妊娠合并系统性红斑狼疮本文档共27页;当前第2页;编辑于星期二\1点10分3虞莉莉,女,31岁,住院号51514191,2015-09-28入院。
2007年剖宫产一次,末次月经2015-1-1,孕12周本院建卡,定期产检,自诉患有“系统性红斑狼疮”10余年,口服硫酸羟氯喹片、泼尼松片治疗至今,病情控制良好。现停经38+4周,无腹痛、阴道流血、阴道流液收入院。入院诊断:G3P1孕38+4周待产;疤痕子宫;系统性红斑狼疮。病史回顾:本文档共27页;当前第3页;编辑于星期二\1点10分4T:36.8℃P:100次/分R:19次/分
Bp:124/86mmHg宫高/腹围:30/93
胎方位ROA,浅入盆,胎心138次/分,规则,无宫缩。肛查:宫颈容受30%,宫口未扩张,先露-3,胎膜未破。皮肤巩膜无黄染,心肺听诊未及明显异常,双肾区无叩击痛,神经系统检查阴性。体格检查:本文档共27页;当前第4页;编辑于星期二\1点10分5入院胎监8分。心电图:窦性心动过速,短P-R间期,T波改变。母体上腹部B超:肝光点稍增粗。产科B超提示:胎位:ROA,胎儿双顶径90mm,头围325mm,股骨颈74mm,腹围329mm,羊水指数100mm,胎儿脐带绕颈两圈。血常规:Hb114g/L。血沉56(mm/1h),抗SSA抗体、抗核抗体、抗SSB抗体均为(+),尿常规、凝血功能、肝肾功能等未见异常。辅助检查:本文档共27页;当前第5页;编辑于星期二\1点10分62015年9月29日,孕妇因”疤痕子宫“在局麻+全麻下行子宫下段剖宫产术,术中先行局麻逐层进腹,腹腔黏连不严重,遂行全麻,取宫壁下段横切口长约10cm进宫,破膜,羊水流出600ml,色清。手拖抬头以LOA位娩出一成熟女婴,评分9-10分,体重2900g,手术过程顺利,生命体征稳定,术毕ICU观察生命体征平稳后平车送孕妇返回病房。产妇因系统性红斑狼疮长期应用激素治疗,激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒、抗休克、抗过敏等药理作用,有一定的或是显著的疗效,但是用药过程中也有可能出现一些毒副反应,严重时可能危及生命。术后可能出现红斑狼疮加重,切口愈合不良或延迟愈合,出现肝肾心脏损害,并发多器官功能衰竭可能。手术回顾本文档共27页;当前第6页;编辑于星期二\1点10分7
是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病,其血清中具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体;
我国患病率为万,以女性多见,尤其是20-40岁的育龄女性,在全世界的种族中,汉族人的SLE发病率位居第二。SLE概念:本文档共27页;当前第7页;编辑于星期二\1点10分81.遗传因素(流行病学及家系调查):有资料表明SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭,单卵双胞胎患SLE者5-10倍于异卵双胞胎;
2.环境因素:阳光(紫外线),药物、化学试剂、微生物病原体也可诱发;
3.雌激素:女性患者明显高于男性,在更年期前阶段为9:1,儿童及老年人为3:1;
4.心理和社会因素:心理和社会压力(过度劳累、精神刺激)也会对SLE产生不良影响。
SLE病因:本文档共27页;当前第8页;编辑于星期二\1点10分9发病机制:主要病理改变:炎症反应、血管异常本文档共27页;当前第9页;编辑于星期二\1点10分101.全身症状:活动期病人多有疲乏、发热、体重下降等;
2.皮肤黏膜损害
3.关节肌肉疼痛:常是SLE病人的首发症状之一,指、腕、膝关节最常见,表现为不对称的间歇性多关节痛,偶有指关节变形;
4.组织器官损害临床表现:本文档共27页;当前第10页;编辑于星期二\1点10分11
约80%病人有皮肤损害。常于颜面、四肢等暴露部位出现对称性皮疹。典型者面颊及鼻梁部位可见不规则的水肿性鲜红或紫红色蝶形红斑,少数呈盘状红斑。也可于手掌大小鱼际部位的皮肤、指(趾)端及甲周出现红斑、紫癜、网状红斑、血管性水肿或硬皮病样损害。部分病人可有光过敏现象,口腔黏膜有反复发作性无痛性溃疡,遇冷后出现对称性指(趾)端苍白、发绀和潮红等肢端小动脉痉挛(雷诺现象)等。皮肤与粘膜:本文档共27页;当前第11页;编辑于星期二\1点10分12蝶形红斑掌部红斑本文档共27页;当前第12页;编辑于星期二\1点10分13指关节变形本文档共27页;当前第13页;编辑于星期二\1点10分14脏器损害①肾②心血管③肺与胸膜④消化系统⑤神经系统⑥血液系统⑦眼几乎所有病人都有肾损害。早期有程度不等的水肿、高血压、血尿、蛋白尿、管型尿等;晚期可发展为肾衰竭,是系统性红斑狼疮死亡的常见原因。约30%病人有心血管表现,以心包炎最常见。约10%病人有心肌炎,可有气促、心前区疼痛、心律失常等表现,严重者可发生心力衰竭。约1/3病人发生胸膜炎,少数病人有狼疮肺炎,临床表现有发热、干咳、胸痛、气促、低氧血症等。约30%病人有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。约20%病人有神经系统损伤,以中枢神经系统尤其是脑损害最为多见。出现中枢神经系统症状表示病情活动且严重,预后不佳。可出现贫血、血小板减少性紫癜、淋巴结肿大等。约15%病人有眼底改变,如出血、视乳状水肿、视网膜渗出等,主要病因是视网膜血管炎。本文档共27页;当前第14页;编辑于星期二\1点10分15辅助检查:1.一般检查2.免疫学检查 ①抗核抗体(ANA) ②抗双链DNA抗体 ③抗Sm抗体 ④补体3.免疫病理学检查 ①肾穿刺活组织检查 ②皮肤狼疮带试验红细胞计数及血红蛋白浓度下降;白细胞计数减少;血小板减少;血沉增快;蛋白尿,镜下血尿及管型尿等。见于几乎所有的SLE患者,为SLE的标准筛选指标,但特异性低。诊断SLE的标记抗体之一,多出现在活动期,与疾病活动性密切相关。诊断SLE的标记抗体之一,特异性高但敏感性低,有助于早期诊断及回顾性诊断。常用有CH50(总补体)、C3、C4的检测,补体低下,提示狼疮活动本文档共27页;当前第15页;编辑于星期二\1点10分16美国风湿病学会(ACR)1997年推荐的SLE分类标准
①蝶形红斑、②盘状红斑、③光过敏、④口腔溃疡、⑤关节炎、⑥浆膜炎、⑦肾脏病变、⑧神经病变、⑨血液学疾病、⑩免疫学异常、⒒抗核抗体异常
符合其中4项及以上者,可诊断为SLE。
其敏感性和特异性均>90%。SLE诊断:本文档共27页;当前第16页;编辑于星期二\1点10分17SLE治疗:治疗原则:纠正免疫功能失调,抑制炎症反应,保护脏器功能及治疗各种并发症,促进临床缓解。1.一般治疗:活动期休息,稳定期适当活动。减少暴露部位,避免日晒2.轻型SLE药物治疗:非甾体类抗炎药、抗疟药、小剂量激素3.重型SLE药物治疗:糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换疗法等4.狼疮危象治疗:可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗和静脉注射大剂量免疫球蛋白本文档共27页;当前第17页;编辑于星期二\1点10分18妊娠与SLESLE患者的生育能力与常人无区别,故SLE患者妊娠是风湿科医师常遇到的问题。这部分患者的诊治关系到母婴的安全和健康,是临床诊治中很具挑战性的一个部分。SLE和妊娠可以相互产生不良影响:妊娠可能会导致SLE复发,SLE可对妊娠和(或)胎儿造成不良后果。正常妊娠的表现有时会和SLE活动相混淆,因此了解妊娠带来的变化是很重要的。
本文档共27页;当前第18页;编辑于星期二\1点10分19妊娠对SLE的影响
有研究显示妊娠促使SLE复发,其危险因素包括妊娠前6个月SLE活动指数高、妊娠前多次复发、血清白蛋白低、抗DsDNA抗体滴度高、蛋白尿及停用羟氯喹。
妊娠可诱发SLE活动,特别是在妊娠早期和产后6周。大部分复发表现轻微(如仅见皮肤、骨骼肌肉表现),用小量激素可以很容易控制,但也有严重复发的报道。原因:1、性激素:诱导B细胞活化→增加了自身抗体的产生及表达→机体免疫反应持续增强→SLE活动或加重2、催乳素:免疫应答的刺激剂3、皮质激素:反跳式恶化4、来自胎儿胎盘的激素分泌及胎儿抑制T细胞活化因子的移入本文档共27页;当前第19页;编辑于星期二\1点10分20SLE对妊娠结局的影响本文档共27页;当前第20页;编辑于星期二\1点10分21妊娠时机:1、无重要脏器受累2、病情稳定至少半年,最好1年以上,泼尼松用量每日<10mg,且免疫抑制药停用半年以上3、肾功能稳定,尿蛋白≤30mg/24h4、原来有抗磷脂抗体阳性者,最好等抗磷脂抗体转阴3个月以上本文档共27页;当前第21页;编辑于星期二\1点10分22产科处理:(1)孕期监护:SLE孕妇的随诊密度应与正常孕妇有所区别。一般怀孕20周以后每2周随诊1次,28周后每周随诊1次,常规胎儿监护,妊娠晚期则行胎儿生物物理学评分(2)分娩时处理:单纯SLE并非剖宫产指征,宜按照病情个别考虑,应用低位产钳以缩短第二产程或做选择性剖宫产。(3)母乳喂养问题:由于强的松会通过乳汁分泌,故产后不易母乳喂养,可用生麦芽煮水喝回奶,不能用雌激素类否则会诱发SLE。本文档共27页;当前第22页;编辑于星期二\1点10分23护理诊断:皮肤完整性受损
与疾病所致血管炎性病变有关口腔黏膜改变
与疾病本身,使用糖皮质激素和免疫抑制剂有关疼痛
与免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关潜在并发症
慢性肾衰竭预感性悲哀
与多脏器受累、久治不愈、容貌改变等有关
本文档共27页;当前第23页;编辑于星期二\1点10分24郁闷、焦虑、悲观厌世病程长反复发作皮肤损害影响日常生活和工作焦虑、悲哀:本文档共27页;当前第24页;编辑于星期二\1点10分25护理措施:1.皮肤黏膜护理:保持清洁卫生;避免紫外线;忌用碱性肥皂、化妆品及化学药品。忌染发、烫发、卷发。忌刺激性饮食。对于术后病人应保持会阴部清洁,每天进行会阴消毒,及时更换护理垫,并观察切口有无红肿热痛情况,每天给予微波治疗,如有异常及时报告医生,观察体温变化,及时做好记录。2.病情观察:术后严密观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。按压宫底注意子宫收缩及阴道出血量,密切观察切口处渗血情况,保持尿管通畅,注意有无血尿、尿蛋白,注意有无水肿、心前区疼痛及胸痛。注意观察狼疮活动的临床表现:如关节痛、面部皮疹加重、尿中泡沫增多、下肢水肿等本文档共27页;当前第25页;编辑于星期二\1点10分2626糖皮质激素免疫抑制剂注意药物的不良反应!主要不良反应有满月脸、水牛背、血压升高、电解质紊乱、感染等。服药期间应定期监测血压、血糖、尿糖变化。主要副作用是白细胞减少,也可引起胃肠道反应,黏膜溃疡,皮疹,肝功能损害,脱发,出血性膀胱炎等。在用药过程中要定期复查血象、尿常规、肝、肾功能;观察尿液颜色改变,及早发现出血性膀胱炎。用药护理:本文档共27页;当前第26页;编辑于星期二\1点10分27一般护理:要体贴病人疾苦,做好思想开导工作,解除患者恐惧心理和思想压力,增强战胜疾病的信心。向患者普及狼
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