利尿药和脱水药详细

第二十七章利尿药和脱水药新乡医学院药理教研室詹合琴电话：3029101本文档共61页；当前第1页；编辑于星期二\10点36分

利尿药是作用于肾脏，直接抑制肾小管对水、钠的重吸收，促进电解质和水的排泄，使尿量增多的药物。临床主要用于高血压、心衰及各种心、肝、肾性水肿等疾病。

第一节利尿药（diuretics）

本文档共61页；当前第2页；编辑于星期二\10点36分排钾利尿药排钾利尿药第一节利尿药（diuretics）本文档共61页；当前第3页；编辑于星期二\10点36分本文档共61页；当前第4页；编辑于星期二\10点36分

(一)肾小球滤过1.正常成人每日经肾小球滤过原尿约180L；而肾小管的再吸收率为99%以上;排出终尿1-2L;2.由于存在球管平衡的调节机制，作用于肾小球的利尿作用小。3.影响终尿量的主要因素为肾小管的再吸收，故目前药物主要作用于肾小管。一、利尿药作用的生理学和药理学基础

取决于肾血流量和有效滤过压本文档共61页；当前第5页；编辑于星期二\10点36分(二)肾小管再吸收1.近曲小管：(1)原尿中85%NaHCO340%NaCI、葡萄糖等60%的H2O：被动重吸收(2)近曲小管重吸收重NaHCO3是由近曲小管顶质膜（管腔面）的Na+-H+交换子所触发的。一、利尿药作用的生理学和药理学基础

通过特定转运系统被重吸收本文档共61页；当前第6页；编辑于星期二\10点36分一、利尿药作用的生理学和药理学基础

1.近曲小管：近端管腔Na+进入细胞(1:1)H+从细胞内排到管腔乙酰唑胺抑CA，有弱利尿作用本文档共61页；当前第7页；编辑于星期二\10点36分一、利尿药作用的生理学和药理学基础

(二)肾小管再吸收

近曲小管远端HCO3-和有机溶质被小管液带走，此时小管液中主要含有NaCI，Na+被持续重吸收，而H+不再分泌管腔PH，激活Cl-碱交换子，最终净吸收NaCI。NaCI目前尚无利尿药影响该过程本文档共61页；当前第8页；编辑于星期二\10点36分2.髓袢降支细段→只吸收H2O（由于高渗、AQP1）;3.髓袢升支粗段髓质和皮质部(对水不通透）：(1)再吸收滤过钠量的30～35%。(2)对NaCI的重吸收依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子。

一、利尿药作用的生理学和药理学基础

是一种水依渗透压的被动转运本文档共61页；当前第9页；编辑于星期二\10点36分

进入细胞内的Na+由基侧质膜的Na+-K+-ATP酶主动转运至细胞间质，在细胞内蓄积的K+扩散返回管腔，形成K+的再循环，造成管腔内正电位，驱动镁和钙离子的重吸收。此时钠离子与尿素共同维持髓质的高渗状态。3.髓袢升支粗段髓质和皮质部：一、利尿药作用的生理学和药理学基础本文档共61页；当前第10页；编辑于星期二\10点36分高效利尿药作用部位

呋塞米等抑制Na+-K+-2Cl-同向转运系统,抑制NaCl的重吸收，同时增加钙、镁离子的排出。

机制：一方面降低了肾的稀释功能，另一方面因无法维持髓质高渗而降低了肾的浓缩功能，排出大量低渗性尿液。本文档共61页；当前第11页；编辑于星期二\10点36分4.远曲小管：

(1)再吸收滤过钠量的10%;(2)对NaCI的重吸收依赖Na+-Cl-（噻嗪类药物可阻断）共转运子;(3)肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、远曲小管→相对不通透H2O（水不被吸收）。(4)Ca2+可通过Na+-Ca2+交换子而被重吸收,PTH(甲状旁腺激素→升血钙降血磷)可促进对钙的重吸收→尿钙↓→血钙↑

(二)肾小管再吸收NaCI的重吸收进一步稀释了小管液本文档共61页；当前第12页；编辑于星期二\10点36分5.集合管:(1)重吸收原尿中2-5%的NaCI;(2)通过主细胞膜上分离的Na+、

K+通道转运Na+和排出K+。进入主细胞内的Na+通过基侧质膜的Na+-K+-ATP酶转运进入血循环。可产生显著的官腔负电位，此负电位驱动Cl-通过旁细胞吸收入血。Na+的重吸收>K+的分泌。

(二)肾小管再吸收醛固酮可增强其活性本文档共61页；当前第13页；编辑于星期二\10点36分影响尿浓缩的最关键因素为：血管升压素它可以激活V2受体，使cAMP增加,促使AQP2水通道的囊泡向顶质膜移动并融合，水通过AQP2通道转运至肾小管上皮细胞，然后再通过基侧质膜上的AQP3和AQP4将水吸收入间液。本文档共61页；当前第14页；编辑于星期二\10点36分集合管上皮细胞中水通过AQPs水通道蛋白的转运机制本文档共61页；当前第15页；编辑于星期二\10点36分(3)保钾利尿药:螺内酯、氨苯蝶啶作用于集合管。氨苯蝶啶抑制Na+-H+交换、Na+-K+交换；螺内酯为醛固酮拮抗药→排Na+保K+；本文档共61页；当前第16页；编辑于星期二\10点36分（一）袢利尿药（高效利尿药）1.常用药物：呋塞米（furosemide），依他尼酸etacrynicacid(利尿酸)，布美他尼（bumetanide），托拉塞米等。二、常用利尿药又叫速尿，呋喃苯胺酸本文档共61页；当前第17页；编辑于星期二\10点36分

(1)口服、静脉均可：口服吸收迅速，30min起效，1h作用达高峰，维持6～8h；静注5～10min起效，30min作用达高峰，维持2～3h。(2)经肾排泄：大部分以原形经肾小管分泌和肾小球滤过而排泄，小部分（1/3）经胆汁排入肠道，t1/2≈1h。(3)吲哚美辛和丙磺舒与袢利尿药相互竞争近曲小管的有机酸分泌途径，若同时使用，则影响后者的排泄和作用。2.药动学特点排泄快，不易引起蓄积本文档共61页；当前第18页；编辑于星期二\10点36分（1）作用部位:髓袢升支粗段（髓质部、皮质部）；对NaCl的重吸收具有强大的抑制能

力，是目前最有效（强效、高效）的利尿药（持续给予大剂量呋塞米，可使成人24h内排尿50-60L）。（2）布美他尼是目前作用最强的利尿药，比呋塞米强40-50倍。

3.药理作用使肾小管对钠的重吸收由99.4%下降为70-80%本文档共61页；当前第19页；编辑于星期二\10点36分（一）袢利尿药（3）可直接扩张血管，增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。（4）增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布

（3）和（4）与利尿作用无关。（5）可促进肾脏前列腺素的合成。本文档共61页；当前第20页；编辑于星期二\10点36分(1)特异性地抑制髓袢升支管腔膜侧的Na+-K+-2Cl-共转运子抑制NaCI的重吸收，降低肾脏对尿液的稀释与浓缩功能（排出大量的等渗尿液)。（2）K+重吸收减少，降低了由于K+的再循环导致的管腔正电位，减小了钙、镁离子重吸收的驱动力，使其排泄增加。4.利尿机制

导致低镁血症本文档共61页；当前第21页；编辑于星期二\10点36分（3）输送到远曲小管和集合管的Na+增加又促使Na+-K+交换增加，从而使K+的排泄进一步增加。（4）大剂量也可抑制近曲小管的碳酸酐酶，使HCO3-排除增加。

Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+、

HCO3-排出增多4.利尿机制

本文档共61页；当前第22页；编辑于星期二\10点36分呋塞米抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统→

NaCl的再吸收↓→同时K+的重吸收也↓→Ca2+、Mg2+的再吸收↓本文档共61页；当前第23页；编辑于星期二\10点36分5.利尿药利尿试验:

药物:呋塞米furosemide本文档共61页；当前第24页；编辑于星期二\10点36分操作:家兔耳缘iv;本文档共61页；当前第25页；编辑于星期二\10点36分颈动脉插管,记录血压;本文档共61页；当前第26页；编辑于星期二\10点36分输尿管插管,连于尿滴器,记录尿滴数;本文档共61页；当前第27页；编辑于星期二\10点36分本文档共61页；当前第28页；编辑于星期二\10点36分（1）严重水肿:心、肝、肾性各类水肿，多用于其它利尿药无效的各种顽固性水肿。（2）急性肺水肿和脑水肿(常用呋塞米)。

通过利尿和扩张血管,减少血容量和细胞外液进而减少回心血量，消除急性肺水肿；同时由于利尿，血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿，对脑水肿合并心衰者效果良好。

5.袢利尿药临床应用本文档共61页；当前第29页；编辑于星期二\10点36分

（3）防治急慢性肾衰:增加尿量和钾离子的排出，冲洗肾小管，减轻肾小管的萎缩和坏死，但不延缓肾衰进程。（4）治疗高钙血症:呋塞米抑制Ca2+的重吸收,降低血钙。（5）加速某些毒物的排泄:药物中毒时可强迫利尿（达5L以上）→加速毒物排泄。

大剂量呋噻米长效巴比妥、水杨酸类等经肾排泄的药物。本文档共61页；当前第30页；编辑于星期二\10点36分6.不良反应(1)水电解质紊乱：可致“四低”：低血容量、低血钾、低血钠、低钾性碱血症(碱中毒),长期使用可发生低血镁；长期使用应补钾。

（2）耳毒性：耳鸣、听力减退甚至暂时性耳聋，呈剂量依赖性。可能与引起内耳淋巴液电解质紊乱有关;发生率：布美他尼

＜呋塞米＜依他尼酸（一）袢利尿药盐和水排泄增多，集合管分泌K+与H+增强强心苷对心脏毒性，对肝硬化患者可诱发肝性脑病本文档共61页；当前第31页；编辑于星期二\10点36分6.不良反应（3）高尿酸血症:袢利尿药可造成高尿酸血症，诱发痛风;（4）胃肠道反应:除一般反应外，也可致胃及十二指肠溃疡。（5）其他反应：血糖和血脂升高，增加LDH和甘油三酯，降低HDL;白细胞、血小板减少，过敏反应等。

（一）袢利尿药与细胞外液容积减少，尿酸经近曲小管重吸收增加有关本文档共61页；当前第32页；编辑于星期二\10点36分本文档共61页；当前第33页；编辑于星期二\10点36分1.药理作用及机制

（二）中效能利尿药本文档共61页；当前第34页；编辑于星期二\10点36分（二）中效能利尿药

1.药理作用及机制本文档共61页；当前第35页；编辑于星期二\10点36分（二）中效能利尿药1.药理作用本文档共61页；当前第36页；编辑于星期二\10点36分2.临床应用（1）水肿：治疗各种原因（心性、肝性、肾性）所致的水肿，为轻、中度心源性水肿首选的利尿药。（2）高血压：防治高血压，作为基础降压药与其它药物合用,减少不良反应，提高疗效。（3）尿崩症:肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症。

(4)抑制高尿钙引起的肾结石形成（二）中效能利尿药

本文档共61页；当前第37页；编辑于星期二\10点36分

3.不良反应（1）水电解质紊乱：“五低”，低血容量、低血镁、低血钾、低血钠、低氯血症，代谢性碱血症(碱中毒)。

预防：合用保钾利尿药；（2）高尿酸血症：可诱发痛风;

（二）中效能利尿药本文档共61页；当前第38页；编辑于星期二\10点36分3.不良反应（3）代谢性变化，与剂量有关：

高血糖:

可能是抑制了胰岛素分泌,以及减少组织利用葡萄糖,纠正低血钾后可部分翻转高血糖反应;(纠正低血钾后,对胰岛素分泌的抑制作用↓);

高脂血症:可使血清胆固醇和低密度脂蛋白↑;

（二）中效能利尿药本文档共61页；当前第39页；编辑于星期二\10点36分

3.不良反应（4）过敏反应:为磺胺类药物,与磺胺有交叉过敏反应。轻者：皮疹；重者：溶血性贫血、血小板减少和坏死性胰腺炎等。（二）中效能利尿药本文档共61页；当前第40页；编辑于星期二\10点36分

螺内酯：直接拮抗醛固酮受体

氨苯蝶啶：K+－Na+交换抑制剂乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制剂

(三)

保钾利尿药保钾利尿药本文档共61页；当前第41页；编辑于星期二\10点36分

1.作用机制:(1)为醛固酮的竞争性拮抗剂，可竞争性地与肾小管远端和集合管细胞浆中的醛固酮受体结合，抑制Na+-K+交换，促进Na+和水的排出，减少K+排泄（排Na+保K+）。

(2)该药也能干扰细胞内醛固酮活性代谢物的形成，影响醛固酮作用的发挥而排Na+保K+。

螺内酯(spironolacton)又名安体舒通（Antisterone）本文档共61页；当前第42页；编辑于星期二\10点36分2.作用特点：(1)利尿作用弱、慢、久；口服1d起效，2～4d达高峰，维持3～4d。(2)常与噻嗪类或高效利尿剂合用，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。（3）充血性心力衰竭：利用其排钠、利尿、抑制心肌纤维化等机制而改善患者状况。

螺内酯(spironolacton)增强利尿效果，减少钾丢失。本文档共61页；当前第43页；编辑于星期二\10点36分(三)

保钾利尿药螺内酯(spironolacton)3.不良反应：

（1）头痛、困倦、精神紊乱。（2）久用可引起高血钾（肾功能不全者禁用），

性激素样副作用，男子女性化等。本文档共61页；当前第44页；编辑于星期二\10点36分1.作用部位：远曲小管末端和集合管。2.作用机制:

（1）直接阻滞远曲小管和集合管的Na+通道抑制Na+-K+交换，同时由于减少Na+的吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的动力减少，抑制K+分泌。（2）阿米洛利还可抑制Na+-H+和Na+-Ca2+交换（3）作用不受血中醛固酮的影响。

氨苯喋啶（triamteren）

阿米洛利

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氨苯喋啶（triamteren）阿米洛利3.作用特点：（1)利尿作用弱、快、短；口服2～4h起效，6h达高峰，维持7～9h;(2)常与中效、高效利尿药合用:治疗肝硬化腹水及其它顽固性水肿。

(3)不良反应：高血钾;偶见消化道反应；与吲哚美辛合用可致急性肾衰。

本文档共61页；当前第47页；编辑于星期二\10点36分

乙酰唑胺acetazolamide1.作用与机制（1）通过抑制近曲小管碳酸酐酶（CA）的活性而抑制HCO3-的重吸收（85%）；近曲小管Na+可结合HCO3-排出，集合管Na+重吸收增多，使K+分泌相对增多。（2）抑制肾脏以外的CA依赖性HCO3-的转运，但转运方向相反，近曲小管：抑制转运入血；睫状体：由血液向外转运；脉络丛，向脑脊液分泌。（3）尿中HCO3-、K+和水的排出增多。

（四）碳酸酐酶抑制药本文档共61页；当前第48页；编辑于星期二\10点36分脱水反应碳酸酐酶（CA）抑制药---乙酰唑胺(低效利尿药)→抑制CA的活性减少H+生成→减弱Na+-H+交换→产生排Na+利尿作用.本文档共61页；当前第49页；编辑于星期二\10点36分乙酰唑胺acetazolamide

2.应用:

作用弱，很少作为利尿药使用。(1)治疗各型青光眼（抑制眼部CA活性→抑制睫状体产生房水→降低眼内压），是应用最广的适应症。(2)急性高山病（抑制脑部CA活性→抑制脑脉络丛产生脑脊液→减轻脑水肿）（四）碳酸酐酶抑制药头晕头痛、失眠、脑水肿本文档共61页；当前第50页；编辑于星期二\10点36分（四）碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺acetazolamide（3）碱化尿液。可促进尿酸、胱氨酸和弱酸性物质的排泄。（4）纠正代谢性碱中毒。可用于使用利尿剂过多而造成的代谢性碱中毒以及呼吸性酸中毒继发的代谢性碱中毒。（5）其它：癫痫辅助治疗；伴低血钾的周期性瘫痪；治疗严重高磷酸血症。钾离子和血容量减少或是因为体内盐皮质激素水平过高引起。本文档共61页；当前第51页；编辑于星期二\10点36分乙酰唑胺acetazolamide

3.不良反应（1）可能有骨髓抑制、皮肤毒性和磺胺样肾损害等过敏反应。（2）代谢性酸中毒：长期用药后，由于体内的HCO3-减少可导致高氯性酸中毒，持续使用后有效利尿作用只能维持2-3日。（3）尿结石其减少HCO3-的作用会导致磷酸盐尿和高钙尿症。（4）失钾。本文档共61页；当前第52页；编辑于星期二\10点36分分类药物尿电解质排泄排钠力作用部位

Na＋K＋CI－

高效类：呋塞米+++

+++++

～23％

髓袢升支

粗段髓质

利尿酸+++++++～23％和皮质部

中效类噻嗪类+++++～8％远曲小管近端低效类螺内酯+-+～2％远曲小管

氨苯喋啶+-+～2％和集合管

各类利尿药物作用的比较本文档共61页；当前第53页；编辑于星期二\10点36分第二节脱水药

（Osmoticdiuretics）

是一类能够提高血浆渗透压，产生组织脱水，通过肾脏排出大量水分和部分电解质的药。脱水药特点:(1)iv不易透过毛细血管进入组织;(2)易经肾小球滤过;不易被肾小管再吸收;(3)在体内不易被代谢。(4)对机体无毒性、无过敏性。本文档共61页；当前第54页；编辑于星期二\10点36分

第二节脱水药

（Osmoticdiuretics）

常用脱水药：

20%甘露醇(Mannilol)25%山梨醇50%葡萄糖、尿素

本文档共61页；当前第55页；编辑于星期二\10点36分一、药理作用与机制1.脱水：(1)iv/ivgtt后,药物不