医院感染管理中层培训详解演示文稿

医院感染管理中层培训详解演示文稿本文档共77页；当前第1页；编辑于星期一\13点37分（优选）医院感染管理中层培训本文档共77页；当前第2页；编辑于星期一\13点37分等级医院评审的主题质量安全服务管理绩效理想的患者效果感染率下降—并发症控制—住院日数减少—死亡率减低手卫生、环境卫生最终目标是为减少医院感染和由此所造成的损失…等等本文档共77页；当前第3页；编辑于星期一\13点37分患者零死亡、医院内病人零交叉感染、医护人员零感染。医院感染控制的目标降低引起医院感染的危险因素减少医院感染发病及其引发不良事件、医疗花费和死亡增加病人的医疗安全本文档共77页；当前第4页；编辑于星期一\13点37分医院感染控制的形势任务谁该对

感染

负责?您?医院？领导？患者？态度决定一切您将扮演什么角色制造者？受害者？旁观者？本文档共77页；当前第5页；编辑于星期一\13点37分南丁格尔（F.Nightingale,1820~1910）1854~1856年克里米亚战争南丁格尔等人通过加强清洁卫生，隔离、病房通风、戴手套等措施，使死亡率由42%下降到2.2%。

清洁、消毒、隔离本文档共77页；当前第6页；编辑于星期一\13点37分国家及卫生行政部门的态度

2007年11月卫生部黄洁夫副部长在北京与WHO代表签约加入“全球患者安全联盟倡议”！本文档共77页；当前第7页；编辑于星期一\13点37分卫生部将严查防控不到位医院感染事件

2012年08月05日

卫生部近日发出通知，将严查因防控不到位造成的医院感染事件，并强调医院要加大与患者密切接触物品的清洁和消毒。按照要求，医院应加强多重耐药菌医院感染的预防与控制，特别要加大对医院环境、与患者密切接触的器具、床单元等物品的清洁和消毒，加大对可重复使用的诊疗器械、手术器械的消毒灭菌，加大对医务人员的手卫生和无菌技术操作等措施的落实力度，保证患者安全。卫生部强调，医疗机构要严格遵循医院感染管理相关技术标准，加强对医院感染重点部门和重点环节的感染管理。其中，重点部门包括:消毒供应中心、重症监护病房、手术室、新生儿室、血液透析室、烧伤病房等。重点环节包括各种插管、注射、手术、血液净化、呼吸机治疗、内镜诊疗操作等。医院应认真贯彻落实医院感染管理相关技术标准，对医疗机构因工作不力、防控措施落实不到位导致的严重医院感染事件进行严肃查处，追究相关责任人的责任。各级卫生行政部门将加强对医院特别是基层医院的管理、监督，对医院感染管理相关技术标准进行定期或不定期抽查。本文档共77页；当前第8页；编辑于星期一\13点37分

医院感染的法制管理时代有关医院感染管理的法律法规、规章、规范、标准、文件

2009-08-17法律2004年《中华人民共和国传染病防治法》法规2003年《医疗废物管理条例》2006年《艾滋病防治条例》规章2002年《消毒管理办法》2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》2006年《医院感染管理办法》本文档共77页；当前第9页；编辑于星期一\13点37分

医院感染的法制管理时代有关医院感染管理的法律法规、规章、规范、标准、文件

2009-08-17规范及标准2001年医院感染诊断标准(试行)2003年医疗废物分类目录2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定2004年抗菌药物临床应用指导原则2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范2005年血液透析器复用操作规范2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2009年医院感染暴发报告及处置管理规范2009年卫生部发布的6个技术标准医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医务人员手卫生规范医院隔离技术规范医院感染监测规范本文档共77页；当前第10页；编辑于星期一\13点37分（一）制定和完善有关

医院感染管理的法律法规、规章、标准

医院感染的法制管理时代有关医院感染管理的法律法规、规章、规范、标准、文件

2009-2012《医院手术部（室）管理规范》（2009年）《新生儿室建设和管理指南》（2009年）《重症医学科建设和管理指南》（2009年）《血源性疾病职业安全防护导则》（2009年）《医疗机构血液透析室管理规范》（2010年）《关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知（2010）》《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）（2011）》《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)（2011）》《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)（2011）》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）（2011）》《关于进一步加强医院医疗废物监督管理工作的通知（2011）》《医疗机构消毒技术规范》(2012年）《医院空气净化管理规范》（2012年）《消毒卫生标准》（2012年）本文档共77页；当前第11页；编辑于星期一\13点37分医院感染的定义

广义：任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病。

在医院内获得的一切感染感染地点---医院感染对象---1、病人(住院、门诊、急诊)2、陪护、探视

3、医务人员

本文档共77页；当前第12页；编辑于星期一\13点37分感染源医护人员传播易感人群感染源医疗物品传播易感人群感染源医院环境传播易感人群感染源医疗器械传播易感人群感染源操作传播易感人群感染源诊疗过程传播易感人群感染源医疗活动传播易感人群

为什么医生罢工死亡率就会下降？1976年哥伦比亚35%、美国，18%。1973年、1983年，以色列50%加州大学的教授米尔罗密默医生对市内17家医院调查报告显示：在罢工期间，每一家医院平均减少了60%的手术。

医院感染的传播链在中世纪，人们不愿到医院去世原因是：从那里活着出来的希望几乎渺茫的。那些有幸捱过庸医院“治疗”的人们，最终仍可能会死于病房中的交叉感染。本文档共77页；当前第13页；编辑于星期一\13点37分内源性：微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，包括外来的定植菌（自身感染）难以预防性感染外源性：病原微生物来自病人体外—已感染的病人及带菌者—环境储源：ICU的环境或液体可成为某些病原微生物存活并繁殖的场所（交叉感染）可预防性感染

医院感染的因与果？？病人受害医人播种医疗过程的相关感染本文档共77页；当前第14页；编辑于星期一\13点37分医院感染与病人安全

及我们的声誉

我们医院感染管理的诸多隐患，如：多重耐药菌患者隔离措施不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术不落实，诸多流程及法规制度徒有其表的摆设，注定随时会有医院感染发生。即便是在允许发生的合理概率也会成为法院庭审最好的证据，纠纷中我们授人以柄的证据。只要患者提出疑问及诉求，医疗机构多因违反医院感染管理的法规、规章、标准、制度等，而无证可举，就只能束手就擒，于被动中赔款损誉。倘若再有医闹介入……本文档共77页；当前第15页；编辑于星期一\13点37分重大感染暴发事件回顾医院感染防控像一座大坝、一道防线，保护着患者的安危，保护着医院的正常运行，保护着医疗行业的声誉。本文档共77页；当前第16页；编辑于星期一\13点37分本文档共77页；当前第17页；编辑于星期一\13点37分十二年后的广东汕头一医院

11名剖宫产妇伤口术后感染2010/01/2613:13

广州

已确认为快速生长分枝杆菌感染另有6人在等待检验结果

事发汕头潮阳一医院省卫生厅专家昨日下午已赶赴当地

截至目前共确认11例快速生长分枝杆菌感染剖宫产产妇手术伤口，2名产后妇女被排除同类型伤口感染，另外有6名发现伤口感染的产后妇女正在等待伤口分泌物的细菌培养结果。

医院被叫停剖宫产手术

二楼妇产科门诊的医生坐在门诊室里。自上个月3日起，这家医院就停止了妇产科剖宫产手术，汕头市卫生局发文要求这家医院停止破腹产、外科手术等手术。

院方不知哪个环节感染医院立即请汕头市中心医院的专家过来会诊，同时取走了感染处的分泌物回去做细菌培养。去年12月21日出了结果：快速生长分枝杆菌。“这种属于条件性致病菌，在自然条件下很多，像是家里的水龙头上都有。要在有伤口、干燥和个人卫生条件不佳等情况下才能导致感染。”

汕头市疾控中心来到谷饶华侨医院做外环境检测，对病房、更衣室、治疗室等等做了检测。“不清楚具体哪个环节造成了感染。”

本文档共77页；当前第18页；编辑于星期一\13点37分案例：切口裂开谁之过？

患者王某，男性，75岁，因化脓性阑尾炎入院手术，术后第5天，在轮转医师换药时发生切口裂开，经查为切口感染所致。

该患者及家属情绪激动，认为轮转医生操作不当导致切口裂开。导致纠纷……

本文档共77页；当前第19页；编辑于星期一\13点37分

触目惊心的手术部位感染事件1998年深圳妇儿医院2010年广东省汕头潮阳区谷饶中心卫生院2010年贵州省德江县人民医院陆续发生非结核分枝杆菌造成的手术部位感染暴发事件2011年某省临川十余名患者术后非结核分枝杆菌造成的手术部位感染本文档共77页；当前第20页；编辑于星期一\13点37分又一起手术部位感染的鲜活教训

某省十余名患者术后遇不明感染是年10月前后，十余名患者在某省一所区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，至今数月未能痊愈。医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中，医院与其中7名患者签下了4000元的赔偿协议。本文档共77页；当前第21页；编辑于星期一\13点37分分枝杆菌感染暴发深圳妇儿医院169例手术切口分枝杆菌感染暴发南平59例肌注部位偶发分枝杆菌感染暴发本文档共77页；当前第22页；编辑于星期一\13点37分15个无菌手术包10个有大肠杆菌1、手术器械、注射器不灭菌；（手术器械用消毒液保存）2、注射用液的污染；（无菌溶液开封后长期使用）3、未进行有效的监测；4、手术室、治疗室管理混乱。本文档共77页；当前第23页；编辑于星期一\13点37分2006年撤销宿州市立医院“二级甲等”称号免去郝朝春市立医院院长职务上海交通大学医学院附属第九人民医院徐庆吊销医师执业证书宿州市立医院3名眼科医生终止执业活动9个月、1名手术室护士终止执业注册1年2009年本文档共77页；当前第24页；编辑于星期一\13点37分新生儿医院感染1990年……一起严重新生儿鼠伤寒杆菌感染暴发流行

：发病35例16条生命（1990）妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发：49例感染

15条生命

医院

原因

医院感染例数（例）

死亡数（例）湖北某医院儿科病房消毒隔离制度不严、交叉感染68例感染鼠伤寒沙门菌42东北某医院消毒隔离制度不严44例新生儿感染柯萨奇病毒13黄山某医院消毒隔离制度不严14例新生儿感染柯萨奇病毒10

某医院志贺氏痢疾杆菌感染暴发26例注射部位感染10省某医院鼠伤寒沙门氏菌暴发55例感染23陕西省某妇幼沙门氏菌感染

20例感染

《新生儿室建设和管理指南》本文档共77页；当前第25页；编辑于星期一\13点37分

败血症是新生儿期的危重病症，发病率约占活产婴儿的0.1%～1%,长期住院者更可高达30.0%,病死率为10%～50%。病死率10%～50%数字背后,是父母的……

“平均死亡率”仅仅能告诉我们一百个人中死了几个人，仔细观察却会告诉我们在这一百个人中哪些人不会死。”

——南丁格尔本文档共77页；当前第26页；编辑于星期一\13点37分西安交大一附院新生儿死亡事件8条生命……撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务医务部部长、控制感染中心主任、医务部质量控制办公室主任、护理部主任、护理部副主任、总护士长等责任人被免职新生儿科主任、护士长被撤职新生儿科死亡患儿主治以上主管医生、主管责任护士暂停工作

1、新生儿管理混乱；2、新生儿暖箱、用物、用氧设施等存在问题；3、医务人员操作、手卫生；4、医院感染诊断不及时；5、医院瞒报。本文档共77页；当前第27页；编辑于星期一\13点37分天津蓟县新生儿死亡事件又是5条生命……处理：免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。本文档共77页；当前第28页；编辑于星期一\13点37分我国感控领域的欠债太多，血透染丙肝，可能是一个新时期的开始！2009年2月:山西太原公交公司职工医院及山西煤炭中心医院20人感染丙肝。2009年12月：安徽霍山2010年1月：安徽寿县2010年1月：安徽安庆市2010年5月：内蒙古2010年7月：甘肃2011年云南……2012年……《医疗机构血液透析室管理规范》本文档共77页；当前第29页；编辑于星期一\13点37分血透丙肝事件的“因素谱”最最直接因素：违反无菌操作和手卫生；消毒方法不对或消毒不到位；良心和责任心不够…最直接因素：违规透析器复用、传染病人混用透析机、低准入制…直接因素：违规透析机消毒、消毒产品不合格、费用负担重…间接10米因素:环境卫生不合格；布局、流程不合理；技术不到位…间接100米因素:人员配置不够、感控培训效果不佳…间接1公里因素:感控制度不完善、领导重视不够；未定期做空气、物表等环境卫生学监测…未确定因素:

国民卫生习惯、病人自身因素或其它未知晓的因素…可能不相关因素:国情、民情…负相关因素？：

规范？督导？…本文档共77页；当前第30页；编辑于星期一\13点37分医院感染纠纷案例的出现本文档共77页；当前第31页；编辑于星期一\13点37分目前的医院感染案例例1：病房内切气管4患者后出现肺部感染（2009-2-10）医生为其实施了气管切开手术。该院2009年1月12日对患者乔永道检测的《微生物报告单》上显示，患者已受到“铜绿假单胞菌”感染。导致4人先后出现肺部感染。例2：患者检查后感染协和被判赔司法鉴定医院过失（2011-7-18）例3：新生双胞胎肺部感染弟弟夭折

例4：司法介入保定“重大医源性感染事故”调查（2010-4-21）例5：聚焦医院感染ICU是医院感染“重灾区”新京报（2010-3-30）例6：剖腹产集体感染疑云（2010-2-23）例7：法院判医院赔偿20余万元，

82岁老太王氏，为治疗胆囊炎，在医院感染了肺炎，并因此死亡，家属认为交叉感染所致。……本文档共77页；当前第32页；编辑于星期一\13点37分事件经过：2011年06月24日02:16

京华时报以“胆囊炎患者住院感染肺炎死亡医院判赔20万元”为题这可能是我国第一例医院感染赔偿案例，这可以看成是社会的进步！本文档共77页；当前第33页；编辑于星期一\13点37分家属的理由与述求1、他们指出医院的过错有两点：第一，是不同的科室混住，且没有进行消毒；第二，患者家属在提出异议后，医院也未给予进行病房调整，这些行为违反了诊疗规范和消毒规范。

2、王家5兄妹要求：第一、医院赔偿经济损失20万余元、第二、精神损害赔偿金50万元，第三、还要求医院为失德行为向他们公开道歉。

1、认为医院无德！

2、王氏的儿女们认为，医院对母亲的死亡，有无法推卸的责任！本文档共77页；当前第34页；编辑于星期一\13点37分医院感染事件的始末

胆囊炎患者住院感染肺炎死亡

【事件回放】2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败【双方观点】1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。

2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在10%以内。【法院判决】：

1、死亡与诊疗行为存在因果关系。

2、“准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。

3、判决医院赔偿损失20余万元。本文档共77页；当前第35页；编辑于星期一\13点37分《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医院感染管理办法》的规定《侵权责任法》损害责任赔偿第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者安全意识的提高，提出新的“并发症”？患者和家属多渠道获取院感信息的途径病历患者的医院感染发生及识别率高与医院感染风险意识低的反差管理者的困惑和挑战依法管理的新认识本文档共77页；当前第36页；编辑于星期一\13点37分对待医院感染事件

要转变观念，并高度重视百姓的维权意识和能力不断提高媒体的力量（包括网络）案例的示范作用律师的“职业敏感性”一例手术部位感染案的律师的代理词：原告（患者）所受病痛为医院感染的结果，被告（院方）理应为自己的失误承担责任。原告提供证据三，第1页医院病历上明确记载着：“医院感染的形式为钢板反应”。这一证据证明被告（院方）医院医生自己也承认该意外属医院感染。再者从感染的病原菌（硝酸盐阴性不动杆菌）来看，该菌适宜生存的环境主要有：医护人员的皮肤，医院的水池，拖布，和空调等与医院有关的环境。更进一步证明此次意外属医院感染无疑。本文档共77页；当前第37页；编辑于星期一\13点37分病人已关注到了医院感染

是年初某医院干部病房某病区发生一起医疗纠纷，病人死亡后几个医生说的死因不同，家属来投诉说你们医生说是因肺部感染死的，我们来时没有肺部感染，是你们医院内感染造成的（报卡时医嘱上写的）。后来几经周折多方解释，找来相关资料证明医院感染是不可避免的，我们国家和全球各国都在尽力降低医院感染的发生，才算了结。这件事说明病人已关注到了医院感染造成的后果了。我们的责任重大，一旦患者了解了相关的制度，临床的纠纷会逐步增多。本文档共77页；当前第38页；编辑于星期一\13点37分

患者郑某，男，律师：因左膝关节半月板损伤住北京某区医院骨科准备手术，与因外伤致截瘫的王某同住一病室。郑某的手术比较顺利，但与他同屋的王某却在郑某的术后第二天臀部出现疖肿。又过两天疖肿化脓，细菌培养为凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。当郑某的手术切口拆线时，伤口出现感染，于是郑某（律师）提出是主管医生给王某换药后不洗手,即检查他的伤口造成的，并认为是医疗事故主管医生认为手术切口感染是并发症，并非罕见，并且术前已向家属作了交待，不属于医疗事故。医务科出面调查调解，郑某（律师）提出对手术切口感染进行细菌培养，结果也培养出凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。于是，医务科答应减免郑某的医疗费用和给予一次性营养补助，并保证伤口愈合后出院，这样医疗纠纷才予平息。案例：您也会碰到的？！本文档共77页；当前第39页；编辑于星期一\13点37分2023/6/2540美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心

停止支付部分医院感染诊疗费

2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目Objectleftinsurgery,手术留下异物Airembolism,空气栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),

褥疮Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft

手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses

医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响。美国计划将停止支付的部分：全膝关节置换术后SSI

；军团菌病；呼吸机相关肺炎；金葡菌败血症；艰难梭菌病

本文档共77页；当前第40页；编辑于星期一\13点37分医院买单与病人买单

我们的态度与行为会有差别吗？医院感染管理与医疗赔偿之间的距离不超过一步！北京某三级综合医院对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调查，结果显示：其中43.2%的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7.0%。

2008年全国医院感染监测网现患率调查结果，医院感染率为4.29%，同年全国住院患者11483人次，相当于492万人次发生感染。本文档共77页；当前第41页；编辑于星期一\13点37分医院感染与暴发的诊断

明确损害责任在哪？本文档共77页；当前第42页；编辑于星期一\13点37分医院感染诊断原则1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2、本次感染直接与上次住院有关。

3、在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。

4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、TB杆菌等的感染。

6、医务人员在医院工作期间获得的感染。住院获得，出院发病常见于：住院期间获得病毒感染，出院时处于窗口期，出院后相应血清抗体呈4倍以上升高或培养出病原体。无植入物发生手术后30天内的手术切口感染。有植入物一年内发生的与手术有关的切口、器官或腔隙感染。泌尿系插管七天之内感染。肺炎72小时之内感染。静脉炎48小时之内感染。经产道分娩，外阴侧切或缝合伤口于产后2周内感染。自然分娩24小时后出院，一周内发生的急性盆腔炎。早孕流产、中孕引产、分娩后一周内发生的子宫内膜炎。本文档共77页；当前第43页；编辑于星期一\13点37分《医院感染暴发报告及处置管理规范》

第三章

报告程序

第十条医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发；（二）3例以上医院感染暴发。第十三条医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，（一）10例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。本文档共77页；当前第44页；编辑于星期一\13点37分传染性疾病消毒隔离措施院内交叉感染突发公共卫生事件暴发医院感染的暴发及其后果本文档共77页；当前第45页；编辑于星期一\13点37分

管理缺陷感染事件感染暴发人员死亡感染控制新观念“零容忍”医院感染暴发事实剖析“零容忍”指我们对每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源。本文档共77页；当前第46页；编辑于星期一\13点37分怎么会有这么多的问题……本文档共77页；当前第47页；编辑于星期一\13点37分现在的心情本文档共77页；当前第48页；编辑于星期一\13点37分两眼一睁忙到熄灯从鸟叫到鬼叫日理万机事无巨细事必躬亲开不完的会念不完的书迎不完的查训不完的话制度没人看流程没人用责任没人担结果没人信忙本文档共77页；当前第49页；编辑于星期一\13点37分评审时的状态本文档共77页；当前第50页；编辑于星期一\13点37分科室如何对院感管理进行质控本文档共77页；当前第51页；编辑于星期一\13点37分医院感染管理组织结构门、急诊监控小组医院感染管理委员会医疗院长临床科室监控小组医技科室监控小组医护人员自我管理医护人员自我管理医技人员自我管理专家组

医院感染管理科总务后勤监控小组工勤人员自我管理顾问组本文档共77页；当前第52页；编辑于星期一\13点37分

发挥三级医院感控管理组织职能作用医院感染管理委员会临床科室医院感染管理小组降低医院感染发生率监控医生监控护士决策组织实施监管操作共同目标监控监控信息反馈信息反馈医院感染管理办公室本文档共77页；当前第53页；编辑于星期一\13点37分医院感染管理委员会职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其他有关医院感染管理的重要事宜。本文档共77页；当前第54页；编辑于星期一\13点37分临床科室医院感染监控小组职责科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。1、参与制定本科室医院感染管理制度。2、监督检查本科室有关医院感染管理各项工作落实，对医院感染病例及可疑病例、可能存在感染的环节进行监督，发现问题及时分析并整改到位。3、按要求对医院感染病例进行登记报告。疑似院感暴发时协助调查。4、正确采集和运送标本。对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微生物学检测和药敏试验。5、监督检查本科室抗生素使用情况，推进卫生部“抗生素合理使用方案”的实施。6、组织和参加有关医院感染知识的学习培训。7、严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术、医疗废物规范处置管理。做好本科室护理员，陪护、探视者的卫生学管理。8、医院感染监控小组人员要熟知本医院有关医院感染应急预案，有针对性开展本科室目标性监测，对空气培养、物品表面、医务人员手等项目按规定时间进行监测，并留存监测结果。9、持续推进科室的手卫生工作，医务人员手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥95%，洗手正确率≥90%。本文档共77页；当前第55页；编辑于星期一\13点37分主任、护士长的管理工作：对全科病人及情况全部了解：薄弱环节、风险因素、科室医院感染发生率、部位多重耐药菌感染情况、管理手卫生能准确诊断医院感染，合理用药，做好感染病例的调查报告工作法律2004年《中华人民共和国传染病防治法》本文档共77页；当前第56页；编辑于星期一\13点37分主任、护士长的管理工作：1、负责每季度召开医院感染质控会议2、每季度风险评估，熟悉本科室感控弱项，并积极改进3、手卫生率先垂范、积极引导科室所有员工手卫生能力的根植和保持4、及时病原微生物送检及标本的正确采集5、医疗废物管理（重点分类放置、交接记录）

能准确诊断医院感染，合理用药，做好感染病例的调查报告工作法律2004年《中华人民共和国传染病防治法》本文档共77页；当前第57页；编辑于星期一\13点37分任务分解主任手卫生每月负责召开院感质量分析会议，对科室存在的问题（科室自查、医院检查）进行原因分析、整改、并作为下月重点问题进行整改。每季度组织召开科室院感小组质控会议，组织评估下季度科室院感风险评估，追踪本季度降低风险措施的实施的效果。组织科室院感培训（医护）监督医生的消毒隔离、医疗废物管理的落实本文档共77页；当前第58页；编辑于星期一\13点37分任务分解护士长手卫生职业暴露仓库管理组织护理人员参加科室院感活动监督医护人员落实消毒隔离制度科室保洁员的管理本文档共77页；当前第59页；编辑于星期一\13点37分监控医生1、医院感染防控知识培训2、医院感染病例监测3、抗菌药物规范使用4、围手术期管理（缩短术前住院天数、控制基础疾病、改良备皮、术前30分钟-2小时应用抗菌药物、术中保暖、手卫生、严格无菌操作规程等）5、无菌技术操作指导6、目标性监测7、多重耐药菌管理8、科室院感质量检查（手卫生、医疗相关内容）本文档共77页；当前第60页；编辑于星期一\13点37分监控护士1、医院感染防控知识培训2、环境、仪器、设备等清洁保养管理3、消毒隔离4、环境卫生学监测5、围手术期管理6、无菌技术操作指导7、目标性监测8、多重耐药菌管理科室院感质量检查（手卫生、护理相关内容）本文档共77页；当前第61页；编辑于星期一\13点37分医生的职责：感染监控医师职责、医院感染诊断标准、合理使用抗生素原则、医院感染暴发处置能准确诊断医院感染，合理用药，做好感染病例的调查报告工作法律2004年《中华人民共和国传染病防治法》本文档共77页；当前第62页；编辑于星期一\13点37分护士的职责：

监控护士职责

消毒、隔离、灭菌

无菌操作规程消毒剂的正确配置职业防护技术医疗废物处理紫外线管理等

能自觉遵守消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程

本文档共77页；当前第63页；编辑于星期一\13点37分对卫勤人员

卫生观念教育

消毒隔离基础

传染病预防知识

消毒液的配制方法

污物的处理等使他们参与管理，对消灭感染源、切断传播途径起着重要作用

本文档共77页；当前第64页；编辑于星期一\13点37分例：控制手术室的危险因素1、手术室的布局与环境2、手术室环境因素3、手术人员外出的影响因素4、手术时间对感染的影响因素5、执行无菌技术操作的影响因素6、执行外科手卫生的影响因素7、手术皮肤消毒的因素8、术前处置的影响因素9、病人自身因素10、患者体内植入物的影响因素11、一次性使用医疗用品管理影响因素12、手术物品的清洁安全因素13、手术中预防感染处置影响因素SSI的细菌来源空气5%器械10%医人35%病人50%本文档共77页；当前第65页；编辑于星期一\13点37分手术相关风险因素高功率烧灼过多使用烧灼异物放置（植入物或器械）外科引流外科技术止血技术差组织外伤死腔组织缺血本文档共77页；当前第66页；编辑于星期一\13点37分

除了空气污染，更主要是接触污染，包括手术器械、布类敷料、缝线、缝针和手术医生护士与病人皮肤接触等。

这些渠道污染机会多并且重，因此，严格手术室管理，进行无菌质量控制，十分重要。

手术室无菌技术是由众多环节组成的，从入手术室更衣、戴帽、换鞋到术间医生护士的一举一动，从手的消毒到手术台上各个环节的操作，稍有疏忽，都能造成手术切口和体腔内的感染。

影响手术切口愈合的因素本文档共77页；当前第67页；编辑于星期一\13点37分医院感染监控目的落实医院的各项法律、法规、标准、规范开展预防医院感染各项措施的落实：

---提示科室领导层对医院感染控制工作的重视，充分发挥医院感染控制科作用，使他们成为控制院内感染工作的突击队而不是救火队；

---重点从医院环境及消毒方法、使用和效果监测等提出意见和建议，促进医院制定相应