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文档简介
非典型肺结核第一页,共五十六页,编辑于2023年,星期五病史摘要患者男性,44岁,因反复咳嗽、咳痰、发热、乏力4个月,于2005年4月29日入院。患者于入院前4个月出现咳嗽,咳痰,发热,体温最高达40.50C,伴有畏冷、寒战、乏力,无头痛、头晕、呕吐,无胸痛、咯血,无皮肤粘膜出血,无腹痛、腹胀。第二页,共五十六页,编辑于2023年,星期五病史摘要就诊于龙岩市第一医院,行纤支镜、肠镜、双肺CT平扫、骨髓象等检查,考虑为“肺炎,骨髓增生异常综合征”,予抗感染、升白细胞、对症等治疗40多天,病情无好转,仍有咳嗽、咳痰、高热、乏力。第三页,共五十六页,编辑于2023年,星期五病史摘要2005年4月7日转诊省级一家医院血液科,予查骨髓象、胸部CT、全腹B超、病毒抗体等检查,末明确病因。并予“特美汀、丁胺卡那、舒普深、亚新比妥、大扶康、斯皮仁诺、泰能、万迅”等抗感染、升白细胞、对症等治疗,发热等症状末见好转。后发现右锁骨上一花生米大小淋巴结,经行淋巴结活检,病理示淋巴结结核伴干酪样坏死。故请我院会诊,于2005年4月29目转诊我院。第四页,共五十六页,编辑于2023年,星期五体格检查入院查体:T38.90C,R23次/分,神清,贫血面容,恶液质外观,巩膜无黄染,反应迟钝,口唇、四肢末梢紫绀;全身散在对称性皮疹。颈稍强直,双肺呼吸音减弱,可闻及散在干湿性罗音,HR88次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛、反跳痛,移动性浊音可疑阳性,双下肢轻度浮肿,神经系统检查无异常发现。第五页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查05-04-14风疹病毒IgG阳性(+),风疹病毒IgM阴性(-)。巨细胞病毒IgG阳性(+)。弓形虫阳性(+),弓形虫IgM阴性(-)。05-04-29己肝两对半:小三阳.05-05-05血TB-Ab阳性.05-05-05左胸水涂片末查见瘤细胞.05-05-05右胸水涂片查见少量异型细胞05-05-05血IgE127.4ng/ml,CEA0.7ng/ml,铁蛋白623.4ng/ml第六页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查2005-4-29血常规:WBC0.40﹡109/L,RBC1.80﹡1012/L,Hb57g/L,PLT99﹡109/L,NEUT#****﹡109/L,SR78mm/h。2005-5-2血常规:WBC0.40﹡109/L,RBC2.27﹡1012/L,Hb71g/L,PLT111﹡109/L,NEUT#****﹡109/L,SR26mm/h。2005-5-6血常规:WBC0.40﹡109/L,RBC3.02﹡1012/L,Hb92g/L,PLT116﹡109/L,NEUT#****﹡109/L,SR50mm/h。2005-5-9血常规:WBC0.25﹡109/L,RBC2.21﹡1012/L,Hb68g/L,PLT80﹡109/L,NEUT#0.08﹡109/L,SR107mm/h。第七页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查2005-4-29肝肾功能电解质:总胆↑30.28umol/L,直胆↑7.95umol/L,间胆↑22.33umol/L,GPT40U/L,GOT27U/L,GGT31U/L,白蛋白↓31.6g/L,球蛋白↓14.7g/L,尿素氮肌酐正常,钾离子↓2.61mmol/L钠离子↓127.3mmol/L氯离子↓93mmol/L离子钙1.13mmol/L。2005-5-5血生化:总胆8.10umol/L,直胆3.05umol/L,间胆5.05umol/L,GPT18U/L,GOT12U/L,GGT33U/L,白蛋白↓33.2g/L,球蛋白↓18.8g/L,尿素氮肌酐正常,总胆固醇↓2.25mmol/L,高密度脂蛋白↓0.24mmol/L,低密度脂蛋白1.50mmol/L,载脂蛋白A↓0.58g/L,载脂蛋白B↓0.58g/L,钾离子↓3.38mmol/L,钠离子138mmol/L,氯离子100mmol/L,离子钙1.12mmol/L。第八页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查05-04-29T淋巴细胞亚群:CD356.0%,CD433.0%,CD837.5%,CD1622.0%,CD5719.6%.05-04-29血气:PH7.520;PO247mmHg,PCO229.2mmHg,SO288%.第九页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查2005-04-19痰培养:光滑假丝酵母2005-04-21痰培养:念珠菌生长2005-4-29血培养致病菌:无细菌生长2005-4-30右胸水培养致病菌:未检出致病菌05-04-29左胸水常规:黄,浊,碱性,李凡它:阴性,比重1.010,蛋白14g/L,糖6.84mmol/L,氯化物103mmol/L,细胞数100X106/L,LDH170u/L.第十页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查2005-04-11颅脑MRI检查:末见明显异常。2005-4-29EKG:1、肢联低电压
2、右心室劳损第十一页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查05-04-12骨髓象示:红系增生,粒系增生减低。05-05-10骨髓象示:红系增生,粒系增生减低。与05-04-12比较无明显改变。第十二页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查2005-4-29B超:双胸腔积液,左液性暗区59mm,右液性暗区76mm;心包少量积液,液性暗区6mm;肝实质回声增粗,胆囊结石,脾肿大,右肾囊肿。2005-5-5B超:双胸腔少量积液,左液性暗区10mm,右液性暗区14mm;心包少量积液,液性暗区4mm。第十三页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查05-05-05脑脊液:无色,清,白细胞35X106/L,小淋巴细胞95%,葡萄糖2.30mol/L,总蛋白630mg/L,氯化物116.3mmol/L福州市神经精神病院初诊意见为异常脑脊液细胞学,提示颅内感染第十四页,共五十六页,编辑于2023年,星期五2005-02-21胸片第十五页,共五十六页,编辑于2023年,星期五2005-03-10胸部CT第十六页,共五十六页,编辑于2023年,星期五2005-03-10胸部CT第十七页,共五十六页,编辑于2023年,星期五第十八页,共五十六页,编辑于2023年,星期五2005-03-30胸部CT第十九页,共五十六页,编辑于2023年,星期五2005-04-14胸部CT第二十页,共五十六页,编辑于2023年,星期五2005-04-14胸部CT第二十一页,共五十六页,编辑于2023年,星期五2005-04-28胸片第二十二页,共五十六页,编辑于2023年,星期五初步诊断?双肺阴影待查:肺结核?真菌?肺癌?右锁骨上淋巴结结核双胸腔积液:结核性?炎性?癌性?低蛋白血症?结核性脑膜炎?白细胞减少粒细胞缺乏症重度贫血低钠低氯低钾血症
Ⅰ型呼吸衰竭,呼吸性碱中毒药物性皮疹第二十三页,共五十六页,编辑于2023年,星期五处理措施2005-04-29—05-05-08:INH、EMB、丁胺卡那霉素抗结核,莫西沙星、氟康唑抗感染、抗真菌,甘露醇降颅压,地塞米松10mg减少结核中毒症状,抽胸水,纠正贫血、升白细胞,阿托莫兰、凯西莱保肝,补充白蛋白、电解质,对症,支持等处理。患者病情好转,抗痨、抗感染等治疗有效,无发热。第二十四页,共五十六页,编辑于2023年,星期五第二十五页,共五十六页,编辑于2023年,星期五处理措施升白细胞:金磊赛强150ug日一皮下注射,因WBC0.40﹡109/L不升,5月6日改为300ug日一皮下注射;5月9日复查WBC0.25﹡109/L,5月10日改为促粒素300ug日一滴注后逐渐上升。抗痨治疗:5月5日因肝功正常,复查胸片病灶明显吸收,体温控制正常,5月6日加RFP0.3、PZA1.0qd抗痨,并予地塞米松减量为5mg治疗。第二十六页,共五十六页,编辑于2023年,星期五2005-05-05胸片第二十七页,共五十六页,编辑于2023年,星期五病情恶化2005-05-08夜里高热39.5,伴畏冷、寒战,咳少量黄痰,查体双肺可闻及少量湿啰音。第二十八页,共五十六页,编辑于2023年,星期五第二十九页,共五十六页,编辑于2023年,星期五第三十页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查05-05-12血气:PH7.462;PO264.9mmHg,PCO229.9mmHg,SO293.6%.2005-5-9血常规:WBC0.25﹡109/L,RBC2.21﹡1012/L,Hb68g/L,PLT80﹡109/L,NEUT#0.08﹡109/L,SR107mm/h。2005-5-12血常规:WBC0.45﹡109/L,RBC2.01﹡1012/L,Hb62g/L,PLT142﹡109/L,NEUT#0.23﹡109/L,SR132mm/h。2005-5-16血常规:WBC1.17﹡109/L,RBC1.90﹡1012/L,Hb57g/L,PLT164﹡109/L,NEUT#0.80﹡109/L,SR105mm/h。05-05-18痰涂片末查见瘤细胞第三十一页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查2005-5-20动态EKG:频发性室性早搏,心率变异性轻~中度异常,提示心脏交感神经兴奋。2005-5-19EKG:1.窦性心动过速
2.室性早搏,有的呈三联律第三十二页,共五十六页,编辑于2023年,星期五病情恶化原因分析:RFP、PZA加强抗痨后的类赫氏反应?激素减量过快的反应?粒缺病人感染未控制?还是合并深部真菌感染?病毒感染?抗痨不够强,结核恶化?还是结核中毒症状?其他?此次病情恶化与2005-4-28外片病灶恶化有否共同点?第三十三页,共五十六页,编辑于2023年,星期五2005-05-16胸片第三十四页,共五十六页,编辑于2023年,星期五对应的治疗措施:2005-05-09因莫西沙星缺药,改为美罗培南0.5tid加强抗感染,加强的松30mgqd治疗。5月9日因皮肤黄染,查肝功异常,5月10日11日又予停用RFP、PZA、INH。仍反复发热,2005-05-13起停用氟康唑、美罗培南改用莫西沙星、阿莫西林/克拉维酸钾加强抗感染、抗痨后病情又见好转,5月16日后发热体温控制正常。5月17日地塞米松减量为2.5mg治疗,因肝功好转,加INH0.3静注加强抗痨。5月24日复查胸片病灶明显吸收。第三十五页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查2005-5-9血生化:总胆↑70.24umol/L,直胆↑35.22umol/L,间胆↑35.02umol/L,GPT24U/L,GOT13U/L,GGT↑75U/L,白蛋白35.9g/L,球蛋白↓19.9g/L,尿素氮肌酐正常,总胆固醇↓2.05mmol/L,高密度脂蛋白↓0.52mmol/L,低密度脂蛋白↓1.24mmol/L,载脂蛋白A↓0.88g/L,载脂蛋白B↓0.48g/L,钾离子3.55mmol/L,钠离子↓125.5mmol/L,氯离子↓95.7mmol/L,离子钙1.13mmol/L。2005-5-16血生化:总胆15.16umol/L,直胆3.63umol/L,间胆11.53umol/L,GPT↑51U/L,GOT26U/L,GGT↑73U/L,白蛋白↓24.5g/L,球蛋白↓19.3g/L,尿素氮肌酐正常,总胆固醇↓2.17mmol/L,高密度脂蛋白↓0.19mmol/L,低密度脂蛋白1.81mmol/L,载脂蛋白A↓0.50g/L,载脂蛋白B0.61g/L,钾离子↓2.71mmol/L,钠离子137.8mmol/L,氯离子101.2mmol/L,离子钙1.11mmol/L。第三十六页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查05-05-23复查血气:PH7.434;PO283.3mmHg,PCO235.0mmHg,SO296.5%05-05-26右胸水培养:结核分枝杆菌培养阳性。第三十七页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查05-05-31复查脑脊液:无色,清,白细胞4X106/L,小淋巴细胞68%,萄糖2.50mmol/L,总蛋白230mg/L,氯化物113.2mmol/L福州市神经精神病院初诊意见为正常脑脊液细胞学第三十八页,共五十六页,编辑于2023年,星期五回顾分析病情恶化可能的原因:肺结核并感染未控制、激素减量过快的可能性大。RFP、PZA加强抗痨后的类赫氏反应也有可能。赫氏反应是指驱梅治疗中病灶暂时性恶化的反应,部分结核病人在强有力抗结核治疗过程中也可发生类似“赫氏反应”的现象,而称为“类赫氏反应”,类赫氏反应多发生在抗结核治疗的前3个月,青壮年、初治菌阳病人多见,易被误认为结核病真正恶化或诊断错误,常中断或改变治疗方案。国内文献报道发生率在0.1%~3.4%第三十九页,共五十六页,编辑于2023年,星期五治疗转归6月13日与6月21日痰培养出肺炎克雷伯氏菌,对头孢噻肟敏感,对头孢他啶、SMZco耐药,6月22日改为头孢噻肟/舒巴坦抗感染,7月9日始又出现发热,6月30日与7月5日痰还是培养出肺炎克雷伯氏菌,但对头孢噻肟耐药,对头孢他啶、SMZco敏感,7月6日改为头孢他啶、SMZco抗感染。2005-7-28痰培养致病菌:未检出致病菌。以后病情好转。第四十页,共五十六页,编辑于2023年,星期五第四十一页,共五十六页,编辑于2023年,星期五第四十二页,共五十六页,编辑于2023年,星期五治疗转归病人有小三阳,5月17日后予INH、EMB、AK、莫西沙星、阿莫西林-克拉维酸钾抗痨期间还出现肝功能损害至GPT↑650U/L,GOT↑590U/L,GGT↑461U/L,予阿拓莫兰、联苯双酯、甘利欣、舒肝宁、肌苷等保肝治疗后好转。第四十三页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查05-06-03痰培养:结核分枝杆菌培养阳性。05-06-20脑脊液培养:结核分枝杆菌培养阴性。05-07-12脑脊液培养:结核分枝杆菌培养阴性。05-07-17痰培养:结核分枝杆菌培养阴性。第四十四页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查2005-6-6痰培养致病菌:未检出致病菌2005-6-13痰培养致病菌:肺炎克雷伯氏菌2005-6-21痰培养致病菌:肺炎克雷伯氏菌2005-7-5痰培养致病菌:肺炎克雷伯氏菌2005-7-5痰培养致病菌:肺炎克雷伯氏菌2005-7-15痰培养致病菌:肺炎克雷伯氏菌2005-7-15血培养致病菌:无细菌生长2005-7-28痰培养致病菌:未检出致病菌第四十五页,共五十六页,编辑于2023年,星期五第四十六页,共五十六页,编辑于2023年,星期五第四十七页,共五十六页,编辑于2023年,星期五辅助检查05-06-23复查骨髓象示:与05-05-10比较粒系增生明显。2005-7-12复查B超:双胸腔少量积液,左液性暗区4mm,右
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