连续性肾脏替代治

连续性肾脏替代治第一页，共四十页，编辑于2023年，星期六

肾脏替代

血液净化

腹膜透析肾脏移植血液透析(HD）血液滤过（HF)血液透析滤过（HDF)血液灌流(HP)血浆置换(PE)CRRT2第二页，共四十页，编辑于2023年，星期六血液净化作用清除各种代谢产物、毒物、药物过量和某些致病因子,清除抗体（移植受者体内抗体、免疫复合物、炎症介质）调节水、电解质、酸硷平衡3---

超出肾脏病治疗范畴第三页，共四十页，编辑于2023年，星期六尿毒症毒素溶质分子量

4小分子物质<500(d)中分子物质500－10000大分子物质>10000尿素.肌酐.胍.酚类VitB12、PTHß2微球蛋白、菊粉第四页，共四十页，编辑于2023年，星期六血液净化治疗的“四大”原理

弥散对流吸附超滤清除小分子物质清除中分子物质吸附与蛋白结合的毒素、炎症介质清除水份5第五页，共四十页，编辑于2023年，星期六

弥散（血液透析HD）原理：溶质通过浓度梯度自高浓度一侧向低浓度一侧扩散6作用:

清除小分子物质（<2000d）

肌酐、尿素、尿酸第六页，共四十页，编辑于2023年，星期六半透膜外透析液循环半透膜内（纤维内）血液循环第七页，共四十页，编辑于2023年，星期六溶质的弥散通量弥散面积（膜面积），半透膜厚度浓度梯度血流率（ml/min)透析液流率（ml/min)第八页，共四十页，编辑于2023年，星期六对流（血液滤过HF）水通过膜大量移动时拖曵溶质一起移动，这一溶质转运过程称为对流传质的推动力并非浓度差力学强度的差异9作用:

清除中分子物质（β2

–MG）原理:第九页，共四十页，编辑于2023年，星期六半透膜内（纤维内）血液循环血液循环补充置换液对流（血液滤过HF）第十页，共四十页，编辑于2023年，星期六吸附

依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等净化器吸附与蛋白结合的毒素或炎症介质

11第十一页，共四十页，编辑于2023年，星期六CRRT在ICU中的应用

第十二页，共四十页，编辑于2023年，星期六一、概述1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）1995年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)持续性肾脏替代治疗2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为（continousbloodpurification,CBP)持续性血液净化第十三页，共四十页，编辑于2023年，星期六CRRT将开辟出不同于药物治疗、手术及物理治疗（包括放疗）另一条崭新的治疗途径—即通过体外循环途径治疗的新方法第十四页，共四十页，编辑于2023年，星期六二、概念高血流量：≥300ml/min高通量：单位面积膜超滤系数≥20低通量：单位面积膜超滤系数＜10高容量：置换液≥42.8ml/h·kg＞60L/d常规容量：置换液20~35ml/h·kg前稀释：置换液在滤器前输入后稀释：置换液在滤器后输入第十五页，共四十页，编辑于2023年，星期六CRRT与IHD的比较

CRRTIHD物质清除缓慢、连续、随时间断、高效血容量变化小变化大酸碱平衡缓慢纠正快速纠正代谢控制良好间断性内环境影响小影响大营养支持可行不可行第十六页，共四十页，编辑于2023年，星期六CRRT与IHD的比较

CRRTIHD血管通路A-V、V-V同CRRT血流量低高滤器粗、短长、大透析液低流量高流量置换液低流量高流量时间长短液体平衡精度高精度低

第十七页，共四十页，编辑于2023年，星期六日间CRRT或间歇CRRT各种药物及营养液集中在日间在日间清除水分和毒素夜间获得足够休息滤器可重复使用如高分解患者可增加置换液量和超滤量如仍不能控制氮质血症则需24小时不间断第十八页，共四十页，编辑于2023年，星期六CRRT的临床应用急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭ARF伴脑水肿ARF伴高分解代谢系统性炎症反应综合症（SIRS）ARDS挤压综合症急性坏死性胰腺炎肝性脑病药物中毒第十九页，共四十页，编辑于2023年，星期六三、适应症1、急性肾功能衰竭（ARF）：复杂、严重的ARF，伴MODS的ARF2、挤压综合症（Crushsyndrome）3、溶血性尿素症综合征（Hemolyticuremicsyndrome）4、肾移植严重排异反应5、肾病综合症无法控制的水肿6、充血性心衰伴严重水肿第二十页，共四十页，编辑于2023年，星期六7、肝功能衰竭伴严重水肿8、急性肺水肿9、ARDS10、心脏体外循环手术防止水负荷11、多种药物中毒12、急性溶血13、羊水栓塞14、毒蛇咬伤，蜂螯伤第二十一页，共四十页，编辑于2023年，星期六15、鱼胆中毒，毒蕈中毒16、败血症、严重感染17、SIRS18、重症出血性胰腺炎19、严重烧伤、复合创伤20、感染性休克21、重症病毒感染早期（毒血症时期）22、CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS23、多脏器功能衰竭24、严重乳酸中毒第二十二页，共四十页，编辑于2023年，星期六25、严重低钠血症26、各种严重电介质紊乱27、高热、中署28、急慢性肝功能衰竭29、肝移植围手术期处理30、肝肾综合症第二十三页，共四十页，编辑于2023年，星期六四、治疗时机及目标CRRT在肾科要等到一定的指标才开始治疗,而ICU在患者内环境紊乱时就开始干预,比肾科早得多早期治疗目标是控制尿素氮；预防和纠正电解质和酸碱平衡紊乱；保持液体平衡；避免并发症。现代还用于清除血清中过多的炎症介质，阻断全身性炎症反应综合征（SIRS）的进展第二十四页，共四十页，编辑于2023年，星期六五、原理通过弥散、对流、吸附等作用。尿素氮、肌酐、尿酸、水、电解质、酸碱物质等小分子主要是通过弥散达到清除和维持平衡，炎性介质等大、中分子主要是对流、吸附清除。治疗SIRS及Sepsis原理：通过清除过多的炎性介质，调节内环境稳定，纠正机体免疫功能紊乱：炎性早期免疫功能是亢进，中晚期则是抑制第二十五页，共四十页，编辑于2023年，星期六六、置换液配制南京军区肾脏病研究所配方：0.9%NaCI3000ml+5%葡萄糖170ml+注射用水820ml+10%CaCI26.4ml+50%MgSO41.6ml装入4000ml输液袋，制成4000ml/袋的成品（A液）。使用前根据患者血钾水平适量加入10%KCI，与5%NaHCO3250ml(B液)由不同的通路按比例（4000mlA液：250mlB液）同步输入，B液不与A液混合以免发生离子沉淀,钠离子也可根据患者血钠浓度调整。第二十六页，共四十页，编辑于2023年，星期六本院血透中心配方：0.9%Na2000ml+5%GS100ml+注射用水500ml+10%葡萄糖酸钙20ml+50%MgSO42ml+10%KCI6ml配成2000ml的A液与125ml5%NaHCO3(B液)同时输入。第二十七页，共四十页，编辑于2023年，星期六七、治疗剂量所谓的治疗剂量是指24小时的置换液总量及治疗的持续时间，置换液量一般不低于50L/24h，治疗时间一般是24~72h。要根据不同的病情和不同的疾病来定。目前尚无统一的标准。第二十八页，共四十页，编辑于2023年，星期六八、抗凝标准肝素法：500ml预冲液中+肝素2400U相当16mg(每支肝素15000U相当于100mg)在管道及滤器中循环，不进入人体。在透析前静注1000~5000U或10~20U/kg稀释后的负荷量肝素，由于肝素的半衰期为30分，所以要持续追加3~15U/kg/h,使机体达到持续肝素化：aPTT或ACT延长50%低分子肝素法：首剂15~20IU/kg,追加量5~10IU/kg/h,注意低分子肝素不影响aPTT，故不能参考aPTT，只能参考fⅩa第二十九页，共四十页，编辑于2023年，星期六九、CRRT治疗时的药物调整这是个比较复杂的问题，到目前为止国内外还没有一本临床常用药物在CRRT治疗时的完整调整资料，进入机体的药物受到CRRT的影响程度与药物的药代学、药动学、分布容积、半衰期、蛋白结合率，药物所带电荷等有关，也与滤器和患者的肾功能有密切关系。第三十页，共四十页，编辑于2023年，星期六药物剂量调整遵循原则负荷剂量主要取决于Vd（药物分布容积）无须调整CRRT时以肾脏清除为主的药物在给予维持量时，应根据肾脏对药物清除的减少进行调整(药物被肾脏清除占25~30%以上时必需调整)肾脏对药物的清除能否被体外清除代偿，取决于FrEc(体外清除分数)，FrEc超过25~30%，必需调整药物用量第三十一页，共四十页，编辑于2023年，星期六体外清除率可通过公式计算。筛选系数（S）可以查询有关文献体外清除分数可通过公式计算。药物体外清除率和肾脏清除率可以查阅文献药物剂量调整可以通过改变给药剂量，或依据药物半衰期，或改变给药间期第三十二页，共四十页，编辑于2023年，星期六几种常用药物的推荐剂量阿米卡星—常用量：5mg/kg,q12hCRRT时：2L/h相当于CCr30ml/min5mg/kg,q12~18h1L/h相当于CCr≤15ml/min5mg/kg,q24~48h头孢他啶—常用量1~2g,q8hCRRT时：2L/h相当于CCr30ml/min1~2g,q24h1L/h相当于CCr≤15ml/min1~2g,q48h第三十三页，共四十页，编辑于2023年，星期六环丙沙星—常用量：0.5~0.75g,q12hCRRT时：2L/h相当于（CCr30ml/min）0.25~0.5g,q12h1L/h相当于(CCr≤15ml/min)0.25g,q12h亚胺培南—常用量：0.5~1g,q6hCRRT时：2L/h相当于CCr30ml/min0.5g,q8h1L/h相当于CCr≤15ml/min0.5g,q12h第三十四页，共四十页，编辑于2023年，星期六美罗培南—常用量：0.5~1g,q6hCRRT时：2L/h相当于CCr30ml/min0.5,q12h1L/h相当于CCr≤15ml/min0.5g,q24h万古霉素—常用量：1g,q12hCRRT时：2L/h相当于CCr30ml/min1g,q24~48h1L/h相当于CCr≤15ml/min1g,q48~96h第三十五页，共四十页，编辑于2023年，星期六哌拉西林钠—常用量：3~4g,q4hCRRT时：2L/h相当于CCr30ml/min3~4g,q6~8h1L/h相当于CCr≤15ml/min3~4g,q8h氟康唑—常用量：200mg~400mg,q24hCRRT时：2L/h相当于CCr30ml/min200~400mg,q24~48h1L/h相当于CCr≤15ml/min200~400mg,q8~72h第三十六页，共四十页，编辑于2023年，星期六伊曲康唑—常用量：100~200mg,q12hCRRT时：2L/h相当于CCr30ml/min100~200mg,q12h1L/h相当于CCr≤15ml